结、直肠与肛管疾病课件.ppt
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1、结、直、直肠与肛管疾病与肛管疾病山西医科大学第一医院普外科山西医科大学第一医院普外科1.解剖生理概要(解剖生理概要(结肠)n150(120200)cmn右半右半 盲盲肠、升、升结肠、肝曲、近端横、肝曲、近端横结肠n左半左半 远端横端横结肠、脾曲、降、脾曲、降结肠、乙状、乙状结肠n三特点三特点 结肠带、结肠袋、袋、肠脂垂脂垂n血供血供 肠系膜上、下系膜上、下动脉脉2.3.4.大大肠的的血血液液供供应5.解剖生理概要(直解剖生理概要(直肠)n1215cmn腹膜内、外(腹膜返折上、下)腹膜内、外(腹膜返折上、下)n直直肠瓣瓣 三条半月型横壁三条半月型横壁n肛柱、肛瓣、肛肛柱、肛瓣、肛窦、肛乳、肛乳头
2、n齿状状线n肛肛垫 直直肠肛管肛管结合合处,约1.5cm宽的的纤维肌性肌性组织(TREITZ组织)6.7.直直肠内面内面观8.9.10.11.12.13.解剖生理概要(肛管)解剖生理概要(肛管)n起于起于齿状状线,下止肛,下止肛门缘,长1.21.5厘米厘米n由肛由肛门内外括内外括约肌和肛提肌肌和肛提肌围绕n肛管向上向后与直肛管向上向后与直肠成成8090角,前壁比角,前壁比后壁后壁较长n肛管肛管为皮肤所复盖皮肤所复盖 n成成环状收状收缩封封闭肛肛门14.15.直直肠肛管的解剖肛管的解剖 16.齿状状线的的临床意床意义n齿状状线是直是直肠和肛管的分界和肛管的分界线n上上为粘膜,下粘膜,下为皮肤皮肤
3、n上上为内内脏神神经,下,下为体神体神经n上上为直直肠上、下上、下动脉,下脉,下为肛管肛管动脉脉n静脉上回流静脉上回流门静脉,下回流腔静脉静脉,下回流腔静脉n淋巴上入腹主淋巴上入腹主动脉周脉周围或或髂内淋巴内淋巴结,下入腹股,下入腹股沟及沟及髂外淋巴外淋巴结n线上上为直直肠癌,多癌,多为腺癌。腺癌。线下下为肛管癌,多肛管癌,多为鳞状状细胞癌胞癌 17.肛管直肛管直肠环n由外括由外括约肌深、浅两部,直肌深、浅两部,直肠壁壁纵形肌、形肌、内括内括约肌以及耻骨直肌以及耻骨直肠肌所肌所组成,起括成,起括约功能。功能。n肛肛门部手部手术时必必须注意注意环的部位,若不慎的部位,若不慎切断,可造成肛切断,可
4、造成肛门失禁失禁18.肛肛管管直直肠环 19.肛管直肛管直肠周周围间隙隙 n对临床有重要意床有重要意义,又称外科解剖,又称外科解剖间隙隙n骨盆直骨盆直肠间隙,在腹膜返折以下,直隙,在腹膜返折以下,直肠两两侧,左右各,左右各1个(肛提肌上)个(肛提肌上)n直直肠后后间隙,在直隙,在直肠和骶骨之和骶骨之间,可与两,可与两侧骨盆直骨盆直肠间隙相通(肛提肌上)隙相通(肛提肌上)n坐骨直坐骨直肠间隙,在肛管两隙,在肛管两侧,左右各一个,左右各一个(肛提肌下)(肛提肌下)20.21.会阴部肌肉会阴部肌肉 22.肛管、直肛管、直肠、结肠生理生理n结肠 消化、吸收、消化、吸收、贮存、分泌、排泄存、分泌、排泄n
5、直直肠 吸收、分泌、排便吸收、分泌、排便n肛管肛管 排泄排泄23.排便排便过程程n结肠蠕蠕动乙状乙状结肠粪便便进入直入直肠直直肠壶腹膨腹膨胀产生便意生便意内括内括约肌松弛肌松弛大大脑指令指令外括外括约肌松弛肌松弛屏气、腹屏气、腹压增高增高排便排便24.检查方法方法n检查体位体位25.检查方法方法n肛肛门视诊 用两手拇指用两手拇指轻轻分开病人的臀部,分开病人的臀部,观察察肛肛门及周及周围有无脱出物,外痔、瘘口、有无脱出物,外痔、瘘口、脓肿、肛裂等。、肛裂等。26.检查方法方法n直直肠指指诊又称肛指又称肛指检查。75%的直的直肠癌可癌可发现。检查者右手戴上手套或右食指戴上指套,涂者右手戴上手套或右
6、食指戴上指套,涂润滑滑油,用右手食指前端放在肛油,用右手食指前端放在肛门口,待病人适口,待病人适应后后再再轻轻插入肛插入肛门口,先口,先试验肛肛门括括约肌的松肌的松紧度,度,然后然后对肛管直肛管直肠四周依次四周依次进行行检查,应注意注意肠壁壁周周围有无触痛、有无触痛、肿块、波、波动、狭窄等。在直、狭窄等。在直肠前前壁,男性可壁,男性可扪及前列腺,女性可触及子及前列腺,女性可触及子宫颈,手,手指抽出指抽出时,观察手套上有无血液、粘液。察手套上有无血液、粘液。27.检查方法方法n肛肛镜检查肛肛镜涂涂润滑油,滑油,缓慢插入肛慢插入肛门,抽出芯子,抽出芯子,对好灯光,由深至浅好灯光,由深至浅观察察直直
7、肠粘膜粘膜颜色,直色,直肠瓣、瓣、有无有无溃疡、息肉、息肉、肿瘤、瘤、异物等,将肛异物等,将肛镜慢慢往外慢慢往外退出,退出,边退退边观察直察直肠和和齿线附近有无病附近有无病变,如瘘,如瘘的内口、痔等。的内口、痔等。28.记录方法方法n上述三上述三项检查发现的病的病变,采,采用用顺时钟定位法予以定位法予以记录。如。如检查时取截石位,取截石位,则肛肛门后正后正中中6点,前方中点点,前方中点为12点,例如点,例如检查时在肛在肛门前方偏右前方偏右见一痔一痔团,应记录“截石位截石位11点或胸点或胸膝位膝位5点点”处有痔一个,有痔一个,见图表表示示 肛肛门检查后后时钟定位法(截石位)定位法(截石位)29.
8、检查方法方法n乙状乙状结肠镜检查n纤维电子子结肠镜检查 憩室憩室 结肠癌癌 息肉息肉 出血出血30.检查方法方法-影像学影像学检查 n钡灌灌肠、气、气钡双重造影双重造影nCTnMRInB超超n内内窥镜超声超声n直直肠肛管功能肛管功能检查 测压 排排粪造影造影31.结直直肠息肉息肉n新生物性息肉新生物性息肉 癌前病癌前病变n腺瘤性息肉腺瘤性息肉 管状腺瘤管状腺瘤 7590%绒毛状腺瘤毛状腺瘤 715%管状管状绒毛状腺瘤毛状腺瘤 510%32.结直直肠息肉息肉n非非肿瘤性息肉瘤性息肉 幼年性息肉幼年性息肉 炎性息肉炎性息肉33.结直直肠息肉病息肉病n家族性腺瘤性息肉病家族性腺瘤性息肉病 显性性遗传
9、病病 易易恶变nPeutz-Jeghers综合征合征 黑斑息肉病黑斑息肉病 显性性遗传病病34.直直肠(结肠)息肉息肉n直直肠息肉是指直息肉是指直肠粘膜粘膜表面向表面向肠腔突出的隆起腔突出的隆起性病性病变、包括腺瘤、包括腺瘤(管管状腺瘤,状腺瘤,绒毛状腺瘤等毛状腺瘤等)、儿童型息肉、炎性、儿童型息肉、炎性息肉、家族性息肉病等。息肉、家族性息肉病等。n息肉可有蒂,也可无蒂。息肉可有蒂,也可无蒂。n单发息肉少息肉少恶变,n多多发息肉多息肉多恶变。35.临床表床表现与与诊断断n便血便血:n无痛性,炎症无痛性,炎症时粘液血便,腹泻和里急后重。粘液血便,腹泻和里急后重。n直直肠肿块n带蒂息肉,排便蒂息肉
10、,排便时脱出肛脱出肛门外,外,鲜红樱桃状,便桃状,便后自行复回。无蒂肛指和肛后自行复回。无蒂肛指和肛镜才能才能发现。n肛指与内肛指与内镜检查:n园形,柔园形,柔软。息肉。息肉变硬,表面高低不平,固定硬,表面高低不平,固定肠壁,可能癌壁,可能癌变。为明确性明确性质,取活体,取活体组织。n钡灌灌肠 有助于了解息肉分布情况。有助于了解息肉分布情况。36.乙状结肠息肉37.治治疗n切除摘除切除摘除术:n适用低位直适用低位直肠息肉,息肉,经肛肛门内内缝扎息肉基底部,扎息肉基底部,切除息肉。儿童低位蒂切除息肉。儿童低位蒂长者可手指捏断摘除。者可手指捏断摘除。n电凝切除凝切除术:n适用直适用直肠上段或上段或
11、结肠带蒂小息肉,蒂小息肉,经直直肠镜或或结肠镜,圈套器套住蒂部,圈套器套住蒂部电灼切除。灼切除。n套扎冷套扎冷冻术:乙状乙状结肠镜,胶圈套扎息肉基底,胶圈套扎息肉基底,取活取活检定性,接触法冷定性,接触法冷冻23分分钟。n结肠直直肠切除切除术:结肠息肉病,癌息肉病,癌变可能性大。可能性大。n切除息肉送病切除息肉送病检。38.结、直、直肠癌癌CARCINOMA OF COLON AND RECTUM39.结、直、直肠癌癌 n常常见,占我国,占我国恶性性肿瘤第三位瘤第三位n有上升有上升趋势n我国特点我国特点 直直肠癌多于癌多于结肠癌癌1.52:1 直直肠癌低位多于高位癌低位多于高位 青年人比例青年
12、人比例较高,占高,占15%n5年生存率年生存率结肠癌癌6080%,直,直肠癌癌5070%主要依据病理分期(主要依据病理分期(Dukes)40.国内文献国内文献报告大告大肠癌患者年癌患者年龄中位数在中位数在4545岁左右,而欧美等国大左右,而欧美等国大肠癌患者癌患者发病年病年龄中位数在中位数在60-6560-65岁。国内大。国内大肠癌患者癌患者4040岁者一般占者一般占35%35%左右,左右,3030岁者占者占10%-15%10%-15%。而国外青年人大而国外青年人大肠癌不多癌不多见。发病率病率41.病因及病理病因及病理n饮食与致癌物食与致癌物 高高动物蛋白及脂肪,物蛋白及脂肪,鱼肉肉类高温烹高
13、温烹调n慢性炎症慢性炎症n遗传因素因素n癌前病癌前病变 家族性腺瘤病家族性腺瘤病 绒毛状腺瘤毛状腺瘤42.病理病理 大体分型大体分型n隆起型隆起型 盘状型状型n溃疡型型 局限局限溃疡型型 浸浸润溃疡型型n浸浸润型型n胶胶样型型右半右半结肠 隆起型隆起型 局限局限溃疡型型左半左半结肠 浸浸润型型 易狭窄易狭窄 43.(1 1)肿块型型(也也称称菜菜花花型型):向向肠腔腔内内生生长,瘤瘤体体较大大,呈球状或半球状,似菜花呈球状或半球状,似菜花样,四周浸,四周浸润较少,少,预后后较好。好。(2 2)溃疡型型,多多见,约占占50%50%以以上上。向向肠壁壁深深层生生长并并向向周周围浸浸润,早早期期可可
14、有有溃疡,边硬硬不不齐,中中心心陷陷凹凹,边缘凸凸起,易出血,感染或穿透,分化程度起,易出血,感染或穿透,分化程度较低,低,转移移较早。早。(3 3)浸)浸润型(狭窄型):亦称硬癌,癌型(狭窄型):亦称硬癌,癌肿沿沿肠壁浸壁浸润,使,使肠腔狭窄,分化程度低,腔狭窄,分化程度低,转移早而移早而预后差。后差。病理病理 大体分型大体分型44.大体形大体形态分型分型1.肿块型结肠癌2.浸润型结肠癌3.溃疡型结肠癌45.组织学分型学分型 n腺癌腺癌 管状腺癌管状腺癌 乳乳头状腺癌状腺癌 占占75-85%粘液腺癌粘液腺癌 占占10-20%印戒印戒细胞癌胞癌 未分化癌未分化癌 少少见 预后差后差n腺腺鳞癌癌
15、 少少见46.组织学分型学分型n组织学学Broders分分级 按按细胞分化程度胞分化程度 期期 高分化,低高分化,低恶性度,性度,75%以上以上 期期 中分化,中中分化,中恶性度,性度,2575%期期 低分化,高低分化,高恶性度,性度,25%以下以下 期期 未分化,未分化,恶性度极高性度极高47.扩散散转移移 n直接浸直接浸润 三个方向三个方向 肠壁深壁深层 环状浸状浸润 一周大一周大约12年年 沿沿纵轴浸浸润 一般不超一般不超58cm 直直肠癌向下很少超癌向下很少超过2cm 侵及侵及浆膜后,常与周膜后,常与周围组织、邻近近脏器及器及腹膜粘腹膜粘连 48.扩散散转移移n淋巴淋巴转移移n分四分四
16、组(1 1)结肠上淋巴上淋巴结位位肠壁脂肪垂内壁脂肪垂内(2 2)结肠旁淋巴旁淋巴结位位邻近近结肠壁的系膜内壁的系膜内(3 3)中)中间淋巴淋巴结组位位结肠系膜中部的血管旁系膜中部的血管旁(4)中央淋巴)中央淋巴结 位位结肠系膜根部系膜根部n三个方向三个方向转移移 上、上、侧为主,下少主,下少发生生49.扩散散转移移n血行血行转移一般癌移一般癌细胞或癌栓子沿胞或癌栓子沿门静脉静脉系系统先达肝先达肝脏,后到肺、,后到肺、脑、骨等其它、骨等其它组织脏器。器。n侵侵润与种植癌与种植癌肿可直接侵可直接侵润周周围组织与与脏器。癌器。癌细胞脱落在胞脱落在肠腔内,可种植到腔内,可种植到别处粘膜上,脱落在腹腔
17、内,可种植在腹膜粘膜上,脱落在腹腔内,可种植在腹膜上,上,转移灶呈移灶呈结节状或粟粒状,白色或灰状或粟粒状,白色或灰白色,白色,质硬。硬。50.临床分期床分期(DukesDukes分期,分期,19351935年)年)n 期(期(A A期):癌局限于期):癌局限于肠壁内壁内 A A0 0期:癌局限于粘膜期:癌局限于粘膜 A A1 1期:癌局限于粘膜下期:癌局限于粘膜下层 A A2 2期:癌侵及期:癌侵及肠壁肌壁肌层未穿透未穿透浆膜膜n 期(期(B B期):癌侵期):癌侵润至至肠壁外壁外n期(期(C C期):伴有淋巴腺期):伴有淋巴腺转移移 C C1 1期:近期:近处淋巴淋巴转移(移(肠旁)旁)C
18、 C2 2期:期:远处淋巴淋巴转移(系膜)移(系膜)n期(期(D D期):已有期):已有远脏转移移51.临床表床表现n右半右半结肠癌癌 腹痛腹痛 贫血血 腹部包腹部包块 结肠肠腔腔较宽大,大,粪便在此便在此较稀,稀,结肠血运及淋巴丰富,血运及淋巴丰富,吸收能力吸收能力强,癌,癌肿多多为软癌,癌,易易溃烂、坏死致出血感染,、坏死致出血感染,故故临床表床表现以中毒症状以中毒症状为主主 n 左半结肠癌 便血,粘液血便 腹痛多由梗阻引起 腹部包块结肠肠腔相对狭小,粪便至此已粘稠成形,且该部多为侵润型癌,肠腔常为环状狭窄,故临床上较早出现肠梗阻症状,有的甚至可出现急性梗阻。中毒症状表现轻 52.53.临
19、床表床表现n直直肠癌癌(一)排便异常即直(一)排便异常即直肠刺激征状,如便意刺激征状,如便意频繁,繁,下下坠,便不尽感,甚者有里急后重,并可伴腹,便不尽感,甚者有里急后重,并可伴腹胀,下腹不适等。下腹不适等。(二)(二)粪便反常如血便、粘液便、或便反常如血便、粘液便、或脓血便。甚血便。甚者有者有粪形形变细等。等。(三)梗阻症状(三)梗阻症状为直直肠被癌被癌肿梗阻,有排便困梗阻,有排便困难、粪少便少便闭、伴腹痛、腹、伴腹痛、腹胀。甚者可。甚者可见肠型并有型并有肠鸣亢亢强等。等。54.诊 断断n大便潜血大便潜血n肿瘤瘤标记物(物(CEA)主要主要监测复复发n直直肠指指诊n内内镜检查 直直肠镜、乙状
20、、乙状结肠镜、结肠镜n影像学影像学检查 钡灌灌肠、腔内超声、腔内超声、CT、MRI55.外科治外科治疗n手手术是主要方法是主要方法n切除范切除范围 包括包括肿瘤在内的足瘤在内的足够的两端的两端肠管,切除区域的全部系膜,周管,切除区域的全部系膜,周围淋巴淋巴结56.内内镜治治疗n电切切 直径小于直径小于5mm的粘膜内癌的粘膜内癌n套圈切除套圈切除 早期适用早期适用n粘膜切除粘膜切除 适用于表面型适用于表面型n经肛内肛内镜显微外科手微外科手术 适用早期直适用早期直肠癌癌57.右半右半结肠切除切除n适用于盲适用于盲肠、升、升结肠及及结肠肝曲部的癌肝曲部的癌肿。切除范。切除范围:回:回肠末端末端152
21、0公分、公分、盲盲肠、升、升结肠及横及横结肠的的右半,右半,连同所属系膜及淋同所属系膜及淋巴巴结。肝曲的癌。肝曲的癌肿尚需切尚需切除横除横结肠大部及胃网膜右大部及胃网膜右动脉脉组的淋巴的淋巴结。切除后。切除后作回、作回、结肠端端吻合或端端端吻合或端侧吻合(吻合(缝闭结肠断端)。断端)。Right hemicolectomy58.左半左半结肠切除切除n适用于降适用于降结肠、结肠脾曲部癌脾曲部癌肿。切。切除范除范围:横:横结肠左左半、降半、降结肠、部分、部分或全部乙状或全部乙状结肠,连同所属系膜及淋同所属系膜及淋巴巴结。切除后。切除后结肠与与结肠或或结肠与直与直肠端端吻合。端端吻合。Left he
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- 直肠 疾病 课件
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