门静脉高压症病人的护理课件.ppt

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1、门静脉高静脉高压症病人的症病人的护理理 Portal hypertension 外二科 查 梅 问题一：什么是门静脉高压症？问题二：门脉高压后发生什么样的病理生理改变？问题三：门脉高压的临床表现是什么？问题四：门脉高压的治疗原则是什么？问题五：门脉高压病人有哪些护理措施？解剖与生理概要解剖与生理概要正常正常门静脉静脉压约1.27-2.35kPa(13-24cmH1.27-2.35kPa(13-24cmH2 2O)O)之之间，平均平均1.76kPa(18cmH1.76kPa(18cmH2 2O)O)左右；肝静脉左右；肝静脉压0.49-0.49-0.88kPa(5-9cmH0.88kPa(5-9c

2、mH2 2O)O)。门静脉主干是由静脉主干是由肠系膜上静脉和脾静脉系膜上静脉和脾静脉汇合而成，后合而成，后者收集者收集肠系膜下静脉的血液。系膜下静脉的血液。肝肝脏是人体唯一享受双重血液供是人体唯一享受双重血液供应的器官。正常肝血的器官。正常肝血流量流量1500ml/min1500ml/min，约是心是心输出量的出量的20%-25%20%-25%。它的双。它的双重血液供重血液供应，这是与腹腔内其他器官不同的。肝是与腹腔内其他器官不同的。肝动脉脉是来自心是来自心脏的的动脉血，主要供脉血，主要供给氧气，氧气，门静脉收集消静脉收集消化道的静脉血主要供化道的静脉血主要供给营养。养。门静脉特点门静脉特点位

3、于两个毛位于两个毛细血管网之血管网之间，一端是胃、，一端是胃、肠、脾、胰的、脾、胰的毛毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝血管网，另一端是肝小叶内的肝窦（肝的毛（肝的毛细血血管网）。管网）。与腔静脉系之与腔静脉系之间有四个交通支，即胃底、食管下段交有四个交通支，即胃底、食管下段交通支；直通支；直肠下端、肛管交通支；前腹壁交通支和腹膜下端、肛管交通支；前腹壁交通支和腹膜后交通支。后交通支。无瓣膜，其无瓣膜，其压力通力通过流入的血量和流出阻力形成并流入的血量和流出阻力形成并维持。持。门静脉和肝静脉和肝动脉之脉之间关系密切，当关系密切，当门静脉血流增加，静脉血流增加，肝肝动脉血流就减少；如脉血流就减少；

4、如门静脉血流减少，肝静脉血流减少，肝动脉血流脉血流即增加。即增加。贲门周周围血管解剖血管解剖冠状静脉：包括胃支、食管支及高位食管支，冠状静脉：包括胃支、食管支及高位食管支，“异位异位”高位食管支。高位食管支。胃短静脉：胃短静脉：胃后静脉：胃后静脉：左膈下静脉；左膈下静脉；v胃底、食道下段交通支：门静脉血流经胃冠状静脉、胃短静脉，通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的分支吻合，流入上腔静脉；v直肠下端、肛门交通支：直肠静脉与下腔静脉相通；v前腹壁交通支：脐旁静脉、腹上深静脉、腹下深静脉与上下腔静脉相通；v腹膜后交通支：腹膜后静脉丛和下腔静脉相通。门脉高压症四个重要的交通支图1胃底、食管下段交通支直

5、肠下段、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支定义与分类定义与分类门静脉静脉压力超力超过24cmH2O24cmH2O或或2.35kPa2.35kPa时称称门静脉高静脉高压症症（portal hypertension=PH);临床表床表现为脾脾肿大、脾功能亢大、脾功能亢进，进而而发生食管胃底静生食管胃底静脉曲脉曲张、呕血和黑便，以及腹水等症状；、呕血和黑便，以及腹水等症状；门静脉血流阻力增加是静脉血流阻力增加是门静脉高静脉高压症的始症的始动因素，按阻因素，按阻力增加的部位，将力增加的部位，将门静脉高静脉高压症分症分为肝前、肝内和肝后肝前、肝内和肝后三型。三型。肝内型：肝内型：（窦前、前、窦后、后、窦

6、型）型）肝炎后肝硬化引起肝肝炎后肝硬化引起肝窦前，前，窦后阻塞后阻塞我国我国90%门脉高脉高压属于肝炎后肝硬化属于肝炎后肝硬化肝前型：肝前型：门静脉主干或主要属支、静脉主干或主要属支、窦后肝静后肝静脉或下腔静脉阻塞脉或下腔静脉阻塞(畸形、血栓等畸形、血栓等)肝后型：肝后型：Budd-Chiari综合症、合症、心衰、心包炎心衰、心包炎 脾淤血纤维组织增生、脾髓组织再生破坏血细胞的功能增加充血性脾大、脾亢。1.脾大、脾亢 门静脉高静脉高压后病理后病理变化化2.2.交通支扩张交通支扩张胃底、食管下段交通支扩张 静脉曲张，表面黏膜变薄，易为胃酸食物损伤，尤其在咳嗽、呕吐、负重，腹内压力突然升高时，可使

7、门脉压剧增，血管破裂大出血!直肠下段、肛管交通支扩张 直肠上、下静脉丛扩张，引起继发性痔和痔出血。前腹壁交通支扩张 引起腹壁静脉曲张腹膜后交通支扩张 腹膜后小静脉曲张充血 3.3.3.3.腹腹腹腹 水水水水门脉压增高，血管滤过压高，漏出性腹水血管滤过压高、肝内淋巴液生成增加，回流不畅，大量淋巴液从肝表面漏入腹腔造成腹水。肝功能障碍，蛋白合成减少，血浆胶体渗透压降低，造成腹水。肝功能障碍，对醛固酮和抗利尿激素的灭活能力减弱，肾小管对水钠的重吸收增加，造成腹水。脾大、脾亢左肋下可摸到肿大的脾脏，巨大的脾脏可以到达左髂窝。脾亢表现为三少：WBC 3109/L RBC 2.51010/L 或Hb 70

8、 g/L 血小板（7080）109/L呕血、便血（易致休克和肝昏迷）食管胃底静脉曲张破裂是门 静脉高压病人常见危急的并发症，出血难以自止，容易发生严 重休克，甚至肝衰竭而死亡腹水是肝功能失代偿的表现。大出血加重肝功能的损害，腹水加重。其他（黄疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁怒张、内痔）临床表现Child肝功能分级相关检查血象三少：WBC、RBC、血小板减少。肝功能：蛋白代谢异常，清蛋白降低，球蛋白升高，A/G倒置。凝血酶原时间延长，黄疸指数升高。食管吞钡：食管静脉曲张。B超：肝硬化，脾大，腹水。胃镜检查：可以见到食管胃底曲张的静 脉和出血的部位。外科治疗目的：预防和控制急性食管-胃底静脉曲张破裂引起的大

9、出血；消除脾大和脾功能亢进；治疗顽固性腹水。肝硬化病人40%食管胃底静脉曲张其中50%60%可并发大出血说明有静脉曲张也不一定发生大出血手术可加重肝功损害导置肝功能衰竭因此有静脉曲张但没有出血的病人不宜作预防性手术决定治疗方案的依据门脉高压的病因门脉系统可利用情况医生技能及经验外科治疗的目的止血！对食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗非手术治疗非手术治疗非手术治疗非手术治疗1.输血、补液，维持血容量2.药物降低门脉压力 垂体加压素 20U5%葡萄糖200 ml静脉滴注，2030分钟内滴完，4小时后可以重复使用据文献及教科书记载,有明显黄疸、腹水、肝功能严重受损的病人发生大出血时，手术死亡率高达60%

10、70%，应尽量非手术治疗。奥曲肽选择性降低门脉血流，抑制消化液分泌，有效率80%，主要用于内分泌素瘤及急性胰腺炎和门脉高压出血的治疗。施他宁选择性降低门脉血流，用于门脉高压大出血，有效率80%三三腔腔二二囊囊管管止止血血胃囊150200ml食管囊100150mlv利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，达到止血目的，是一种简单 而有效的止血方法。常为临时性措施。插管方法：插管方法：插管方法：插管方法：向气囊内注气了解充气量、有无漏气涂上石蜡油，经鼻孔插入三腔二囊管先向胃囊注入气体150200ml,夹管，拉出管子到不能拉动再向食道囊注气100150ml，夹管标明三个腔道的名称和注气的时(

11、1)向气囊内注气了解充气量、有无漏气(2)涂上石蜡油，经鼻孔插入三腔二囊管(3)先向胃囊注入气体150200ml,夹管，拉出管子到不能拉动(4)再向食道囊注气100150ml，夹管(5)标明三个腔道的名称和注气量(6)用10002000ml生理盐水洗胃，直到抽出胃液澄清，证明有效(7)用滑车装置，在管的末端悬挂0.5kg重物、牵拉压迫胃底三腔二囊管牵拉压迫胃底三腔二囊管牵拉压迫胃底三腔二囊管牵拉压迫胃底三腔二囊管牵拉压迫胃底三腔二囊管注意事项三腔二囊管注意事项三腔二囊管注意事项三腔二囊管注意事项 病人头转侧，吐出全部唾液，以防误吞 严密观察，防止食道囊滑出，堵塞气管 放管不宜超过五天，每12小

12、时放气1020分钟，以防黏膜坏死 出血停止后，停留管子24小时才拔管 拔管时先抽空食管囊，后抽空胃囊，最后拔管 三腔管的缺点三腔管的缺点使使80%食管胃底曲食管胃底曲张静脉出血得到控制，静脉出血得到控制，约一半的病人排空气囊后立即再出血；一半的病人排空气囊后立即再出血；即使技即使技术熟熟练的医的医师使用气囊使用气囊压迫装置，迫装置，其并其并发症的症的发生率有生率有10%20%，并，并发症症有吸入性肺炎、食管破裂、窒息。有吸入性肺炎、食管破裂、窒息。内内内内镜镜治治治治疗疗注入硬化剂 注入曲张的血管内 或黏膜下，近期疗效不错，但是容易引起黏膜坏死再出血。曲张血管套扎术可以取得立竿见影的疗效，但是

13、容易引起黏膜坏死再出血。经颈内静脉肝内内静脉肝内门体分流体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt)分流口径：分流口径：8 10mm适适应症：适症：适应于食管胃底曲于食管胃底曲张静脉破裂出血静脉破裂出血经药物和物和硬化硬化剂治治疗无效，肝功能失代无效，肝功能失代偿、不宜行急症、不宜行急症门体分体分流手流手术的病人。的病人。治疗TIPPS急诊手术适应证非手非手术治治疗治治疗（包括内（包括内窥镜硬化硬化剂治治疗或套或套扎扎术）无效，曲）无效，曲张静脉持静脉持续出血；出血；长期硬化期硬化剂治治疗无效；无效；胃底静脉曲胃底静脉曲张或或门静脉高静

14、脉高压性胃病出血，且急性胃病出血，且急诊药物治物治疗无效；无效；非手非手术治治疗48小小时未控制急性出血即未控制急性出血即认为治治疗无效；无效；手术治疗手术治疗 (1)分流手术：分流手术：门静脉系和腔静脉系吻合连通，压力较高的门静脉系血液直接分流到腔静脉系统。手术治疗手术治疗(1)分流手术：分流手术：脾脾肾静脉分流静脉分流术门腔静腔静 脉分流脉分流术脾腔静脉分流脾腔静脉分流术肠系膜上、下腔静脉分流系膜上、下腔静脉分流术手术治疗手术治疗(1)分流手术：分流手术：门腔静脉分流腔静脉分流术手术治疗手术治疗(1)分流手术：分流手术：脾脾肾静脉分流静脉分流术手术治疗手术治疗(1)分流手术：脾腔静脉分流脾

15、腔静脉分流术手术治疗手术治疗(1)分流手术：分流手术：肠系膜上、下腔静脉系膜上、下腔静脉分流分流术手术治疗手术治疗(1)分流手术：分流手术：H型型间置置 门腔分流腔分流术手术治疗手术治疗(2)断流手术：断流手术：贲门周周围血管离断血管离断术离断血管范围：离断血管范围：冠状静脉：冠状静脉：胃支、食管支以及高位食管支；胃支、食管支以及高位食管支；胃短静脉；胃短静脉；胃后静脉；胃后静脉；左膈下静脉。左膈下静脉。手术治疗手术治疗(2)断流手术：断流手术：阻断阻断门奇静脉奇静脉间的反常血流的反常血流手术方法评价和选择分流术：分流术：降降压效果确切，但分流效果确切，但分流门脉血流，减少了肝脉血流，减少了肝

16、的灌注量，肝性的灌注量，肝性脑病病发生率高。生率高。断流术：断流术：彻底离断底离断贲门周周围血管，确切制曲血管，确切制曲张静脉破静脉破裂出血，裂出血，门静脉静脉压更形增高更形增高,保保证了肝了肝门静脉血流增加。静脉血流增加。损伤小，手小，手术较简便便,外科治疗外科治疗 脾脏切除术脾脏切除术适适应证：严重脾重脾肿大、脾功能亢大、脾功能亢进外科治疗外科治疗 腹腔腹腔-静脉转流术静脉转流术适适应证：肝硬化、：肝硬化、顽固性腹水固性腹水外科治疗外科治疗 肝脏移植术肝脏移植术适适应证：终末期肝末期肝脏疾病疾病Child B或或C级)护理评估-术前评估详细询问病人健康史，主要包括慢性肝炎、肝硬化、血病人健

17、康史，主要包括慢性肝炎、肝硬化、血吸虫病史及吸虫病史及长期大量期大量饮酒史；酒史；身体状况：腹身体状况：腹围大小，有无腹水、下肢水大小，有无腹水、下肢水肿；有无肝、；有无肝、脾大和移脾大和移动性性浊音等；有无生命体征的音等；有无生命体征的变化和肝性化和肝性脑病病的征象；有无黄疸、肝掌、蜘蛛痣及皮下出血点；有无的征象；有无黄疸、肝掌、蜘蛛痣及皮下出血点；有无呕血或黑便，及呕吐物或排泄物的量、色呕血或黑便，及呕吐物或排泄物的量、色泽；辅助助检查包括血常包括血常规、肝功能和影像学、肝功能和影像学检查等等结果。果。心理和社会支持状况：病人心理和社会支持状况：病人对突然大量出血是否感到突然大量出血是否感

18、到紧张、恐惧；病人有否因、恐惧；病人有否因长时间、反复、反复发病，工作和生活病，工作和生活受到影响而感到焦受到影响而感到焦虑不安和悲不安和悲观失望；家庭成失望；家庭成员能否提能否提供足供足够的心理和的心理和经济支持；病人及家属支持；病人及家属对门静脉高静脉高压症症的治的治疗、预防再出血的知防再出血的知识的了解程度。的了解程度。护理评估-术后评估手手术情况：麻醉、手情况：麻醉、手术方式，方式，术中出血、中出血、输液、液、输血血情况；情况；生命体征：包括神志、脉搏、血生命体征：包括神志、脉搏、血压和呼吸的和呼吸的变化，有化，有无出血和肝性无出血和肝性脑病的征象；病的征象；体液平衡情况：体液平衡情况

19、：24小小时输入液量与胃入液量与胃肠减减压引流液、引流液、腹腔引流液和尿量是否平衡；腹腔引流液和尿量是否平衡；胃胃肠减减压管、腹腔引流管是否通管、腹腔引流管是否通畅，引流液的，引流液的颜色、色、性状和量有何性状和量有何变化；化；护理诊断/护理问题恐惧：与突然大量呕血、便血有关；恐惧：与突然大量呕血、便血有关；组织灌流量不足：与食管胃底曲灌流量不足：与食管胃底曲张静脉破裂出血有关；静脉破裂出血有关；体液体液过多：与肝功能多：与肝功能损害致低蛋白血症、血害致低蛋白血症、血浆胶体渗胶体渗透透压降低及降低及醛固固酮分泌增加有关；分泌增加有关；潜在的危潜在的危险性性伤害：与留置三腔管有关；害：与留置三腔

20、管有关；潜在并潜在并发症：上消化道大出血、症：上消化道大出血、术后出血、肝性后出血、肝性脑病、病、静脉血栓形成与多器官功能不全；静脉血栓形成与多器官功能不全；知知识缺乏：关于疾病、康复、缺乏：关于疾病、康复、预防再出血方面的知防再出血方面的知识；营养失养失调：低于机体需要量与肝功能：低于机体需要量与肝功能损害、害、营养素养素摄入不足、消化吸收障碍有关；入不足、消化吸收障碍有关；预期目标病人未出病人未出现出血、肝性出血、肝性脑病、静脉血栓等的并病、静脉血栓等的并发症；症；病人的体液不足得到改善；病人的体液不足得到改善；病人的腹水减少，体液平衡能得到病人的腹水减少，体液平衡能得到维持；持；病人肝功

21、能和病人肝功能和营养状况得到改善；养状况得到改善；病人能正确描述病人能正确描述预防再出血的有关知防再出血的有关知识；护理措施心理心理护理理预防上消化道出血防上消化道出血减少腹水形成或减少腹水形成或积聚聚改善改善营养状况，保养状况，保护肝肝脏急性出血期的急性出血期的护理理分流分流术前准前准备术后后护理理预防再出血休息与活休息与活动：合理休息与适当活：合理休息与适当活动，避免，避免过于于劳累，累，如出如出现头晕、心慌和出汗等不适，立即卧床休息。、心慌和出汗等不适，立即卧床休息。饮食：禁烟酒、少喝咖啡和食：禁烟酒、少喝咖啡和浓茶；避免茶；避免进食粗糙、食粗糙、干硬、干硬、带骨、渣或骨、渣或鱼刺、油炸

22、及辛辣食物；刺、油炸及辛辣食物；饮食不食不宜宜过热，以免，以免损伤食管粘膜而食管粘膜而诱发上消化道出血。上消化道出血。避免引起腹避免引起腹压升高的因素：升高的因素：剧烈咳嗽、烈咳嗽、喷嚏、便秘、嚏、便秘、用力排便等。用力排便等。减少腹水形成或积聚注意休息：尽量平卧，以增加肝、注意休息：尽量平卧，以增加肝、肾血流灌注；若血流灌注；若有下肢水有下肢水肿，可抬高患肢减，可抬高患肢减轻水水肿。限制液体和限制液体和钠的的摄入：每日入：每日钠摄入量限制在入量限制在500800500800mg（氯化化钠1.22.01.22.0g）内，内，进液量液量约为1000ml1000ml；少食含；少食含钠高的食物，如咸

23、肉、高的食物，如咸肉、酱菜、菜、酱油、油、罐罐头和含和含钠味精等。味精等。测量腹量腹围和体重：每天和体重：每天测腹腹围一次，每周一次，每周测体重一体重一次；次；标记腹腹围测量部位。量部位。按医嘱使用利尿按医嘱使用利尿剂：如氨苯喋：如氨苯喋啶同同时记录每日出入每日出入液量，并液量，并观察有无低察有无低钾、低、低钠血症。血症。改善营养状况，保护肝脏加加强营养养调理：肝功能尚好者，宜理：肝功能尚好者，宜给高蛋白、高高蛋白、高热量、量、高高维生素、低脂生素、低脂饮食；肝功能食；肝功能严重受重受损者，者，补充支充支链氨基酸，限制芳香族氨基酸的氨基酸，限制芳香族氨基酸的摄入。入。纠正正贫血、改善凝血功能：

24、血、改善凝血功能：贫血血严重或凝血机能障碍重或凝血机能障碍者可者可输注新注新鲜血和肌肉注射血和肌肉注射维生素生素K，改善凝血功能；，改善凝血功能；血血浆白蛋白底下者，可静脉白蛋白底下者，可静脉输入人体白蛋白等。入人体白蛋白等。保保护肝肝脏：给予肌苷、乙予肌苷、乙酰辅酶A等保等保护肝肝药物，避物，避免使用免使用红霉素、巴比妥霉素、巴比妥类、盐酸酸氯丙丙嗪等有等有损肝肝脏的的药物。物。急性出血期的护理绝对卧床休息、心理卧床休息、心理护理、口腔理、口腔护理；理；恢复血容量恢复血容量止血止血严密密观察病情察病情放置三腔管并做好放置三腔管并做好护理理预防肝性防肝性脑病病分流术前准备术前前23天口服天口服

25、肠道不吸收的抗生素，以减少道不吸收的抗生素，以减少肠道道氨的氨的产生、生、预防防术后肝性后肝性脑病；病；术前前1日晚作清日晚作清洁灌灌肠，避免，避免术后因后因胀气而致血管吻气而致血管吻合口受合口受压；脾脾肾分流分流术前要明确前要明确肾功能是否功能是否肾功能是否正常；功能是否正常；术后后护理理1）卧位和活动：断流术和脾切除后，生命体征平稳后取平卧位；分流术后为预防血管吻合口破裂出血，48h内取平卧位或15低坡卧位。2）病情观察：神志、生命体征、胃肠减压、引流液3）饮食：禁食2-3d后逐渐过渡至普食。分流术后限制蛋白及肉类，必要时口服乳果糖。4）引流管护理5）保护肝脏（吸氧，禁用吗啡，巴比妥，盐酸

26、氯丙嗪）6）预防感染7）并发症护理v术后出血后出血：输液、液、输血、止血等非手血、止血等非手术治治疗，必，必要要时手手术治治疗。v肝性肝性脑病病：分流：分流术后，病人表后，病人表现为神志淡漠、嗜神志淡漠、嗜睡、睡、谵妄妄应立即警惕；立即警惕；药物降血氨，限制蛋白物降血氨，限制蛋白质摄入，入，导泻等泻等处理。理。v静脉血栓形成静脉血栓形成：脾切除：脾切除术后血小板升高；后血小板升高；术后勿后勿用止血用止血药物，以防促物，以防促进血栓形成；血小板血栓形成；血小板过高，高，应抗凝治抗凝治疗。健康教育健康教育 向病人向病人说明休息、明休息、饮食与食与门静脉高静脉高压症的症的发病病有密切的关系，避免有密

27、切的关系，避免劳累和累和较重的体力活重的体力活动。禁酒、烟，少喝咖啡、禁酒、烟，少喝咖啡、浓茶，避免粗糙、干硬、茶，避免粗糙、干硬、过热、辛辣食物，以免、辛辣食物，以免损伤食管和胃粘膜，食管和胃粘膜，诱发出血。出血。注意自我保注意自我保护，用，用软牙刷刷牙，避免牙牙刷刷牙，避免牙龈出血；出血；防外防外伤。按医嘱服用保肝按医嘱服用保肝药物，定期复物，定期复查肝功。肝功。保持心情舒保持心情舒畅，避免情，避免情绪波波动诱发出血出血。【小小 结】VV血流受阻，血流受阻，压力增高称力增高称门V V高高压症，症，临床主表床主表现为脾大脾亢脾大脾亢、上消化道出血上消化道出血、腹水腹水，易，易发生休克和肝生休克和肝昏迷。目前主要治昏迷。目前主要治疗目的是目的是降低降低门V V压力力，控制上消控制上消化道出血化道出血，常用方法是，常用方法是三腔管三腔管压迫迫、断流断流术、分流分流术和和脾切除脾切除术，此外，此外，严重腹水者可行重腹水者可行腹水内引流腹水内引流术。护理重点在于理重点在于心理心理护理、控制出血理、控制出血，维持体液持体液平衡平衡，预防和防和护理上消化道出血理上消化道出血、肝性肝性脑病、静脉病、静脉栓塞栓塞等并等并发症，控制和减少症，控制和减少腹水形成腹水形成，掌握，掌握三腔管三腔管的使用及的使用及护理，充分做好理，充分做好术前准前准备。谢谢 !