住院运行病历质量评价标准..pdf

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1、住院运行病历质量评价标准检查内容应得 评价标准分扣分 实得分住院记录一般项目1 分缺一项扣 0.2分主诉2 分现病史8 分内容每缺一项扣 2 分缺中医四诊内容扣 2 分；伴随症状未记录扣一分缺乏条理性扣 3 分再次或多次入院记录书写“现病史”未对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，扣 2 分记录错误不得分既往史2 分不规范、不简明各扣一分不能导致第一诊断，不得分与主诉不相一致，扣 3分有遗漏，每一项扣 0.5分记录错误，每项扣 1分个人史婚育史家族史体格检查专科检查辅助检查初步诊断医师签名1 分有遗漏，每一项扣 0.5分记录错误每项扣 1分1 分有遗漏，每一项扣 0.5分记录错误每项扣 1

2、分1 分有遗漏，每一项扣 0.5分记录错误每项扣 1分6 分遗漏重要体征、相关阴性体征，每处扣 1分缺乏条理性，扣 1分体征记录错误，每处扣 1分缺漏应有的专科检查，每处扣 1分2 分1 分无记录，不得分；记录不全，每处扣 0.5分4 分诊断不规范，扣 1分修正、确定、补充诊断时未记录，扣 1分诊断错误，不得分1 分未标明医师职称，扣 0.5 分无医师签名，不得分病程记录基本要求2 分一项不符合要求，扣 1分首次病程记录10 分 格式不规范，扣 2分未能全面反映病例特点，扣 3 分诊断依据与鉴别诊断阐述欠充分，扣 3 分中医辨证辨病依据不准确或不全面，扣 3 分对待查病例未列出可能性较大的诊断

3、，扣 3 分诊疗计划不符合病情，扣 2 分即刻措施欠详细，扣 1 分辨证治疗与临床资料不符合扣 4分日常性病程记录30 分 应记录未记录或记录不全，每一处扣 5分各种记录的格式不符合规范，每处扣 2 分不合理用药，每处扣 2 分针对主病主证使用中成药无辨证，每处扣 2 分日常性病程记录30 分 长期医嘱用药无记录无分析，每处扣 2分对病情变化无中医分析内容，每处扣 5 分对更改治则治法及方药无相应病情变化及证候变化记录，每处扣5 分其它记录4 分每一缺项，扣 2分记录格式不规范、内容不完整，每处扣 1分住院医师查房制度4 分记录有遗漏，每处扣 1分主治医师查房制度10 分 未及时查房，扣 2分查房无中医内容，扣 5 分指导作用不明显，扣 2 分未及时准确纠正病历中诊疗缺陷，扣 2 分指导诊疗措施错误或无具体诊疗意见，不得分科主任或副主任医师查房规定10 分 未及时查房，扣 4分查房无中医内容，扣 5 分指导作用不明显，扣 3 分对急危重疑难患者查房未体现中医药学术进展及国内外医学新进展，扣 4 分未及时准确纠正病历中诊疗缺陷，扣 3 分指导诊疗措施错误或无具体诊疗意见，不得分评分时每项检查内容累计扣分，不超过其应得分（即最小得分为 0 分，无负分值）按评价标准予以评分，病历最终得分90 分，为甲级病历，病历得分90分75 分，为乙级病历，病历最终得分75 分，为丙级病历。