妇科功能失调性子宫出血课件.ppt

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1、功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血DisfunctionaluterinebleedingDisfunctionaluterinebleeding河北医科大学医院(DUB)概概 念念 n n由于调节生殖的神经内分泌机制失 调引起的异常子宫出血，全身及内 外生殖器官无明显器质性病变。为妇科常见病:分类：分类：n无排卵性功血（多见于青春期、更年期）anovulatory disfunctional uterine bleedingisfunctional uterine bleedingn排卵性功血（生育年龄）ovulatory disfunctional uterine bleedingisf

2、unctional uterine bleeding 无排卵性占80，排卵性占20正常的月经周期menstrual cyclen n依赖于正常的雌-孕激素周期性改变 使子宫内膜皱缩坏死而脱落出血。（如图）周期、经量及持续时间具有规律性和自限性无排卵性功血无排卵性功血病理生理病理生理青春期功血青春期功血性腺轴激素间的反馈调节功能不成熟，特性腺轴激素间的反馈调节功能不成熟，特别是下丘脑别是下丘脑-垂体对垂体对雌激素的正反馈作用存在缺陷，卵泡虽有成批的生长，却无排卵。此时期垂体分泌此时期垂体分泌FSHFSH呈持续低水平，呈持续低水平，LHLH无高无高峰形成峰形成2.绝经过渡期功血绝经过渡期功血卵巢功

3、能衰退，卵泡近耗竭，卵巢对垂体激素不敏感 卵泡在发育过程中夭折而不能排卵。对垂体负反馈减弱，高 FSH3.生育年龄功血生育年龄功血应急等因素干扰排卵而发生无排卵应急等因素干扰排卵而发生无排卵 1.1.雌激素突破出血。雌激素突破出血。Breakthrough bleeding Breakthrough bleeding 雌激素突破出血分两种：雌激素突破出血分两种：低雌激素：雌激素维持在阈值水平，可发生低雌激素：雌激素维持在阈值水平，可发生间断少量出血，内膜修复慢，出血时间长。间断少量出血，内膜修复慢，出血时间长。高雌激素：维持在有效浓度，引起长时间闭高雌激素：维持在有效浓度，引起长时间闭经，无孕

4、激素参与内膜厚不老固经，无孕激素参与内膜厚不老固-急性突破性出急性突破性出血，血量大血，血量大2.2.雌激素撤退出血雌激素撤退出血 withdrawal bleeding withdrawal bleeding一批卵泡闭锁导致一批卵泡闭锁导致 雌激素水平下降，内膜失去雌雌激素水平下降，内膜失去雌激素支持而剥脱出血激素支持而剥脱出血出血机理子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕激素对抗异常子宫出血尚与异常子宫出血尚与子宫内膜出血自限机制缺陷有关子宫内膜出血自限机制缺陷有关n n组织脆性增加n n内膜脱落不全致修复困难缺乏足够的丢失量而难以刺激内膜的再生和修复n n血管结构与功能异常小动脉缺乏螺旋化收缩不

5、力n n凝血与纤溶异常活化了纤溶酶n n舒张因子异常子宫内膜病理改变子宫内膜病理改变由于受单纯雌激素刺激而无孕激素拮抗使子由于受单纯雌激素刺激而无孕激素拮抗使子宫内膜不同程度增生宫内膜不同程度增生1.1.子宫内膜增生症endometriahyperplasia（1）单纯型增生（镜下腺体数量增加，腺腔囊行扩大，大小不一，外观如瑞士干酪2.2.癌变3.3.（2）复杂型增生，腺体增生明显，子宫内膜增生呈息肉状癌变（3）不典型增生细胞核的改变，核深染，有核分裂相。1/3癌变子宫内膜增生2.增生期子宫内膜同正常周期的子宫内膜，但在月经后半期月经期仍为增生期3.萎缩型子宫内膜临床表现临床表现 n n 症状

6、症状子宫不规则出血子宫不规则出血irregular bleedingirregular bleeding 特点是月经周期紊乱，经期长短特点是月经周期紊乱，经期长短 不一，出血量因人而异：不一，出血量因人而异：低水平雌激素低水平雌激素 间断性少量出血，间断性少量出血，内膜修复慢使出血时间延长；内膜修复慢使出血时间延长；高水平雌激素高水平雌激素 长时间闭经长时间闭经内膜增厚而内膜增厚而不牢固不牢固急性突破型出血。急性突破型出血。根据出血的特点分为 月经过多:周期规则，但经量过多(80ml)或经期延长(7日);经量过多：周期，经期正常 子宫不规则出血:周期不规则，经期长而经量不太多;子宫不规则过多出

7、血:周期不规则，血量过多。n 体征 出血多或时间长者常伴贫血；妇科检查或全身无器质性病变。诊诊 断断-排除性诊断排除性诊断n详细询问病史：1.年龄、月经史、婚育史及避孕措施，全身有无慢性病史 2.病程经过，如发病时间、流血情况、流血前有无停经史及以往治疗经过。诊断诊断n n体检 全身及妇科排除器质性病变排除器质性病变n辅助检查 阴道涂片阴道涂片 激素测定激素测定 子宫内膜检查子宫内膜检查 BBTBBT单项单项 血常规血常规辅助检查辅助检查 n n诊断性刮宫：对年龄大于35岁药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的异常子宫出血者；对未婚者激素治疗失败或疑有器质性病变，经患者或其家属同意后考虑诊刮。

8、n n宫腔镜检查宫腔镜检查 n n基础体温测定基础体温测定 n n宫颈粘液结晶检查（经期出现羊齿状结晶）宫颈粘液结晶检查（经期出现羊齿状结晶）n n阴道脱落细胞检查（中、高度雌激素影响）阴道脱落细胞检查（中、高度雌激素影响）n n激素测定激素测定鉴别诊断鉴别诊断 n n异常妊娠或妊娠并发症异常妊娠或妊娠并发症 n n生殖器官感染生殖器官感染 n n生殖器官肿瘤生殖器官肿瘤 n n性激素类药物使用不当性激素类药物使用不当n n全身性疾病全身性疾病 治治 疗原则疗原则 n n青春期：止血、调整周期、恢复排卵n n生育年龄：止血、调整周期、恢复排卵n n更年期：止血、调整周期，减少经量为主。安全度过

9、更年期防止内膜病变治治 疗疗一、一般治疗补血、输血、抗感染，改善全身状况二、药物治疗二、药物治疗一线治疗为药物治疗一线治疗为药物治疗一线治疗为药物治疗一线治疗为药物治疗1.止血根据出血量选择药物及使用方法少量出血者，使用最低有效剂量激素，减少药物副反应对大量出血患者，要求在性激素治疗8小时内见效，24-48小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血，应考虑有器质性病变存在。雌激素：应用大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血，急性大量出血时易使用大剂量雌激素。孕激素：使持续增生子宫内膜转化为分泌期，停药后子宫内膜完全脱落，起到药物性刮宫作用。雌激素、孕激素联合使用效果优于单一用

10、药避孕药妇康片+倍美力三合激素 雄激素：拮抗雌激素增强子宫平滑肌及子宫血管张力，减轻盆腔充血而减少出血量。单独使用效果欠佳。2.调整周期调整周期止血后必须调周期止血后必须调周期n n雌、孕激素序贯疗法（人工周期）。适应症：青春期生育期雌激素水平低者n n雌、孕激素联合应用适应症：生育期内源性雌激素水平高者及绝经过渡期功血n n孕激素后半周期疗法适应症：青春期及绝经过渡期3.促排卵促排卵n n有生育要求的无排卵不孕患者，青春期不提倡使用促排卵药物n n克罗米酚、HCG、HNG、GnRHa药物治药物治 疗（具体方法）疗（具体方法）n n炔诺酮炔诺酮(妇康片妇康片)5)57.5mg7.5mg口服，每

11、口服，每6 6小时一次，一般小时一次，一般用药用药4 4次后出血量明显减少或停止，改为次后出血量明显减少或停止，改为8 8小时一次，小时一次，再逐渐减量，每再逐渐减量，每3 3日递减日递减1/31/3量，直至维持量每日量，直至维持量每日5mg5mg，持续用到血止后，持续用到血止后2020日左右停药，停药后日左右停药，停药后3-73-7日发生日发生撤药性出血。撤药性出血。n n妊马雌酮妊马雌酮l.25l.252.5mg2.5mg，1.25mg/d1.25mg/d，己烯雌酚，己烯雌酚1-2mg1-2mg，苯甲酸雌二醇肌注，苯甲酸雌二醇肌注2mg2mg，每，每6-86-8小时一次，血止后小时一次，血

12、止后每每3 3日递减日递减1/31/3量直至维持量量直至维持量 不论应用何种雌激素，血止后不论应用何种雌激素，血止后2 2周开始加用孕激周开始加用孕激素，使子宫内膜转化，可用甲羟孕酮素，使子宫内膜转化，可用甲羟孕酮l0mgl0mg口服，每口服，每日一次，共日一次，共1010日停药。日停药。药物治药物治 疗（具体方法）疗（具体方法）n n雄激素:25-50mg 1/日*3天 雄激素有拮抗雌激素作用，能增强子宫平滑肌及子宫血管张力，减轻盆腔充血而减少出血量。但大出血时雄激素不能立即改变内膜脱落过程，也不能使其迅速修复，单独应用效果不佳。药物（具体方法）药物（具体方法）n n联合用药联合用药:联合用

13、药的止血效果优于单一药物，联合用药的止血效果优于单一药物，青春期功血在孕激素止血时，同时配伍小青春期功血在孕激素止血时，同时配伍小剂量雌剂量雌 激素，以克服单一孕激素治疗的不足，激素，以克服单一孕激素治疗的不足，可减少孕激素用量，并防止突破性出血。可减少孕激素用量，并防止突破性出血。具体采用妇康片具体采用妇康片6-86-8片，每片，每6-86-8小时一次，小时一次，血止后按上法递减至维持量，每日血止后按上法递减至维持量，每日4 4片，共片，共2020日停药。倍美力日停药。倍美力0.625mg0.625mg，或乙烯雌酚，或乙烯雌酚0.25-0.25-0.5mg 0.5mg 每日每日1 1片片 围

14、绝经期功血则在孕激素止血基础上配围绝经期功血则在孕激素止血基础上配伍雌、雄激素，具体用三合激素伍雌、雄激素，具体用三合激素(黄体酮黄体酮12.5mg12.5mg，雌二醇，雌二醇1.25mg1.25mg，睾酮，睾酮25mg)2ml25mg)2ml肌肌注，每注，每1212小时一次，血止后递减至每小时一次，血止后递减至每3 3日一次，日一次，共共2020日停药。日停药。手术治疗手术治疗未婚者慎用未婚者慎用 刮宫术：适用于急性大出血或存在子宫内膜癌 高危因素的功血患者 子宫内膜去除术 经量多的绝境过渡期和激素治疗无效的无生育要求的功血 子宫切除排卵性月经失调排卵性月经失调 n n多发生于生育年龄妇女。

15、n n 虽然有排卵功能，但黄体功能异常 两种类型：黄体功能不足 子宫内膜不规则脱落黄体功能不足黄体功能不足Luteal phase defectLuteal phase defectn n定义：定义：有排卵，黄体期孕激素分泌不足或黄体过早有排卵，黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，子宫内膜分泌反应不良衰退，子宫内膜分泌反应不良n n病理改变：子宫内膜往往分泌不佳，腺体与间质病理改变：子宫内膜往往分泌不佳，腺体与间质不同步。有时黄体分泌功能正常，但维不同步。有时黄体分泌功能正常，但维持时间短持时间短 分泌反应落后分泌反应落后2 2日日n n临床表现：月经周期缩短；不易受孕临床表现：月经周期缩短；

16、不易受孕孕早期流产孕早期流产n n诊断：诊断：临床表现临床表现 BBT12 BBT12天，天，0.30.3度度子宫内膜病理所见子宫内膜病理所见妇科检查妇科检查 治疗：治疗：1.促进卵泡发育小剂量雌激素可罗米酚小剂量雌激素可罗米酚2.促进月经中期LH峰hCG3.黄体功能刺激疗法排卵后hCG4.补充黄体功能黄体酮5.治疗高泌乳素血征子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落n n定义：定义：有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，子宫内膜不规则脱落。长，子宫内膜不规则脱落。n n病理改变月经期第五、六天见呈分泌反应的内病理改变月经期第五、六天见呈分泌反应的内膜，即残留的分

17、泌期子宫内膜与出血膜，即残留的分泌期子宫内膜与出血期及新增生期的内膜并存期及新增生期的内膜并存 n n临床表现：经期延长，长达临床表现：经期延长，长达9-109-10天，淋漓不断天，淋漓不断n n诊断：临床表现经期延长诊断：临床表现经期延长n nBBTBBT双相，下降缓慢，子宫内膜病理改变双相，下降缓慢，子宫内膜病理改变n n治疗：孕激素，治疗：孕激素，hCGhCG使用性激素的注意事项使用性激素的注意事项n n（一）性激素对其他器官的影响（一）性激素对其他器官的影响 对其它脏器及疾病有一定影响，如肝脏、肾对其它脏器及疾病有一定影响，如肝脏、肾 脏，脏，故对某些肝肾功能不全者应慎用，以免引起不良

18、故对某些肝肾功能不全者应慎用，以免引起不良 反应。反应。n n（二）勿间断治疗（二）勿间断治疗 治疗中勿随意停用或漏用性激素，以免引起激素治疗中勿随意停用或漏用性激素，以免引起激素 水平波动而影响疗效，甚至引起不规则出血。水平波动而影响疗效，甚至引起不规则出血。n n（三）治疗期限（三）治疗期限 人工周期疗法以连用人工周期疗法以连用3 3个周期为宜，然后停药观察，个周期为宜，然后停药观察，以期待卵巢功能自行调整恢复，必要时经一定时期的以期待卵巢功能自行调整恢复，必要时经一定时期的 停药后，再酌情使用。停药后，再酌情使用。n nn n一一1616岁女学生，主诉月经初潮后一直紊乱岁女学生，主诉月经初潮后一直紊乱1 1年年半，本次月经持续一周不止半，本次月经持续一周不止.检查：面色苍白，检查：面色苍白，阴毛稀少，阴道口可见晴红色血块，子宫稍阴毛稀少，阴道口可见晴红色血块，子宫稍小于正常，双侧附件正常。为止血首选的处小于正常，双侧附件正常。为止血首选的处理早理早A.A.雌激素止血雌激素止血B.B.孕激素止血孕激素止血C.C.雌孕激素合并使用雌孕激素合并使用D.D.其他止血药其他止血药E.E.诊刮止血诊刮止血.青春期功血的治疗原则是：A 减少月经量B 调整月经，减少月经量C 调整垂体与性腺功能D 止血，调整周期，促排卵E 促进子宫发育