哮喘急性发作的病情评估及治疗流程课件.ppt

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1、哮喘急性哮喘急性发作的作的病情病情评估及治估及治疗流程流程1.内容提要内容提要哮喘急性哮喘急性发作的病情作的病情评估估哮喘急性哮喘急性发作的治作的治疗流程流程哮喘急性哮喘急性发作的作的综合治合治疗1 12 23 32.哮喘急性哮喘急性发发作作定定义：气促、咳嗽、喘息、胸气促、咳嗽、喘息、胸闷突然突然发生或生或这些症状急些症状急剧加重，常加重，常有呼吸困有呼吸困难以呼气流速下降以呼气流速下降为特征，通特征，通过肺功能肺功能(PEF或或FEV1)评估可定估可定量化和量化和监测哮喘急性哮喘急性发作程度作程度轻重不一：重不一：病情加重可在数小病情加重可在数小时或数天内出或数天内出现偶偶尔可在数分可在数

2、分钟内即危急生命内即危急生命支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.3.6006005005005005004004003003002002001001000 00 4 8 12 16 20 24PEF（LPM）时间（h）正常人正常人患者患者哮喘急性哮喘急性发作作支气管哮喘急性支气管哮喘急性发作作4.哮喘病人哮喘病人正常人正常人哮喘本哮喘本质：气道炎症：气道炎症5.慢慢

3、性性 炎炎 症症结 构构 改改 变急性炎症急性炎症时间Barnes PJ慢性炎症慢性炎症过程中的急性程中的急性发作作哮喘反复急性哮喘反复急性发发作作6.哮喘哮喘发作的作的诱因因室内、外室内、外变应原原室内、外空气室内、外空气污染染职业暴露暴露食物和食物添加食物和食物添加剂药物物急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染肥胖肥胖情情绪应激激其他：鼻炎、鼻其他：鼻炎、鼻窦炎、胃炎、胃食管返流、月食管返流、月经前等前等支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma man

4、agement and prevention.Updated 2008.7.哮喘哮喘发作早期作早期预警征象警征象频繁咳嗽，尤其在夜繁咳嗽，尤其在夜间 呼吸用力或气短呼吸用力或气短 运运动时感到十分疲感到十分疲劳或乏力或乏力 运运动后感到胸后感到胸闷或咳嗽或咳嗽 感到疲感到疲劳、易、易烦躁、心情不快或喜怒无常躁、心情不快或喜怒无常 PEFPEF值降低降低 出出现感冒感冒样或或过敏症状（打敏症状（打喷嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和痛和头痛）痛）睡眠障碍睡眠障碍 支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185Global Initiative fo

5、r Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.8.临床特点床特点轻度度中度中度气短气短步行步行说话婴儿儿-小而短小而短时哭，困哭，困难喂养喂养体位体位可平卧可平卧喜坐位喜坐位讲话方式方式成句成句词精神状精神状态可有表可有表现不安不安通常表通常表现不安不安呼吸呼吸频率率增加增加增加增加辅助呼吸肌活助呼吸肌活动及及三三凹征凹征通常无通常无通常有通常有哮哮鸣音音中度，常出中度，常出现在呼吸末期在呼吸末期响亮响亮脉率（次脉率（次/min）100100120奇脉奇脉无，无，10mmHg可有，可有，10

6、25mmHg使用支气管使用支气管扩张剂后后PEF预计值或或个人最佳个人最佳值%80%60%80%PaO2(吸空气吸空气,mmHg)正常正常60和和/或或PaCO2(mmHg)4545SaO2（吸空气（吸空气,%）959195哮喘急性哮喘急性发发作作时时病情病情严严重程度的分重程度的分级级-1支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.9.临床特点床特点重度重度危重危重气短气短

7、休息休息时，婴儿停止喂养儿停止喂养时体位体位端坐呼吸端坐呼吸讲话方式方式单字字精神状精神状态通常表通常表现不安不安嗜睡或意嗜睡或意识模糊模糊呼吸呼吸频率率常常30次次/min辅助呼吸肌活助呼吸肌活动及及三三凹征凹征常有常有胸腹矛盾胸腹矛盾运运动哮哮鸣音音通常响亮通常响亮无哮无哮鸣音音脉率（次脉率（次/min）120心心动过缓奇脉奇脉常有，常有，25mmHg（成人），（成人），20-40mmHg（儿童），（儿童），无，提示呼吸肌疲无，提示呼吸肌疲劳使用使用2激激动剂后后PEF预计值或个人最或个人最佳佳值%60%预计值或或100L/min成人或作成人或作用用时间2hPaO2(吸空气吸空气,mmHg

8、)60，可出，可出现发绀PaCO2(mmHg)45，可出，可出现呼吸衰竭呼吸衰竭SaO2（吸空气（吸空气,%）90哮喘急性哮喘急性发发作作时时病情病情严严重程度的分重程度的分级级-2支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.10.重症哮喘重症哮喘发发作的常作的常见见原因原因1.致敏原或其他致喘因素持致敏原或其他致喘因素持续存在存在2.呼吸道感染未能控制呼吸道感染未能控制3.

9、严重脱水，痰液粘稠，阻塞气道重脱水，痰液粘稠，阻塞气道4.对 2受体激受体激动剂“失敏失敏”或气道反或气道反应性反跳性增高性反跳性增高5.情情绪过度度紧张6.糖皮糖皮质激素依激素依赖型哮喘病人突然停用激素或减量速度型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快快7.药物因素物因素8.11.哮喘哮喘严严重重发发作的作的临临床特点床特点严重呼吸困重呼吸困难肺部广泛高肺部广泛高调哮哮鸣音音,或哮或哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明音消失伴肺泡呼吸音明显减弱，即所减弱，即所谓安安静肺静肺/静息肺静息肺神志改神志改变：烦躁躁疲乏或嗜睡疲乏或嗜睡奇脉奇脉严重呼气流速下降：重呼气流速下降：应用支气管舒用支气管舒张剂后后PEF1

10、00升升/分分钟，或，或30次次/分，心率分，心率120次次/分，有明分，有明显的的“三凹征三凹征”，两肺哮，两肺哮鸣音响亮或者不能听到；音响亮或者不能听到；常有常有“肺性奇脉（肺性奇脉（pulsparadoxuspulmonale)”常常规应用用 2受体激受体激动剂和茶碱等支气管舒和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状后喘息症状不不缓解，解，PEF预计值的的60；吸空气吸空气时动脉血气分析脉血气分析结果：果：P O245mmHg,S O290%支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global strat

11、egy for asthma management and prevention.Updated 2008.14.哮喘急性哮喘急性发作危及生命的症状体征作危及生命的症状体征经测定定PEF35%呼吸效率低，皮肤呼吸效率低，皮肤苍白黄萎，或呼吸白黄萎，或呼吸动度减小度减小心搏徐心搏徐缓或低血或低血压衰竭，焦衰竭，焦虑或昏迷或昏迷SaO292%,PaO260mmHgPaCO245mmHg支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and

12、 prevention.Updated 2008.15.内容提要内容提要哮喘急性哮喘急性发作的作的综合治合治疗哮喘急性哮喘急性发作的病情作的病情评估估哮喘急性哮喘急性发作的治作的治疗流程流程1 12 23 316.医院治医院治疗流程流程-1初始病情初始病情评估估病史、体病史、体检(听听诊、辅助呼吸肌活助呼吸肌活动情况、心率、呼吸情况、心率、呼吸频率、率、PEF或或FEV1、血氧、血氧饱和度和度监测、动脉血气分析，如果患者脉血气分析，如果患者濒死死)初始治初始治疗吸氧，使血氧吸氧，使血氧饱和度和度90（儿童（儿童95）吸入短效吸入短效2受体激受体激动剂，持，持续1h若不能迅速若不能迅速缓解，或患

13、者最近已口服糖皮解，或患者最近已口服糖皮质激素，或急性激素，或急性发作作较重，使用全身性糖皮重，使用全身性糖皮质激素激素在急性加重的治在急性加重的治疗过程中程中禁用禁用镇静静剂1小小时后再次病情后再次病情评估估必要必要时体体检并并检测PEF、血氧、血氧饱和度和其他和度和其他试验中度中度发作作标准准 PEF：6080预计值或个人最佳或个人最佳值。体体检：中度症状、：中度症状、辅助呼吸肌活助呼吸肌活动治治疗：吸氧吸氧 每每60min吸入吸入2受体激受体激动剂和抗胆碱能和抗胆碱能药物物 口服糖皮口服糖皮质激素激素 若病情有改善，持若病情有改善，持续治治疗13h严重重发作作标准准具有具有濒于致死性哮喘

14、的高危因素病史于致死性哮喘的高危因素病史PEF70%预计值血氧血氧饱和度和度90%（儿童（儿童95）疗效不完全效不完全具有具有濒于致死性哮喘的高危因素于致死性哮喘的高危因素体体检正常：正常：轻-中度体征中度体征PEF70%预计值或个人最佳或个人最佳值血氧血氧饱和度没有改和度没有改变疗效不佳效不佳具有具有濒于致死性哮喘的高危因素于致死性哮喘的高危因素体体检正常：重度体征，嗜睡、意正常：重度体征，嗜睡、意识模糊模糊PEF45mmhgPaO260%预计值或个人最佳或个人最佳值口服或吸入口服或吸入药物物维持治持治疗家庭治家庭治疗继续吸入吸入2受体激受体激动剂必要必要时可考可考虑口服糖皮口服糖皮质激素激

15、素考考虑增加一种复合吸入制增加一种复合吸入制剂患者教育：正确服用患者教育：正确服用药物物检查行行动计划划密切密切进行医学随行医学随访疗效不佳（效不佳（如上）：如上）：入住重症入住重症监护病房病房6-12小小时内内疗效不完全效不完全(如上如上)：如果在如果在6-12小小时内无改善内无改善则考考虑入住重症入住重症监护病房病房改善改善支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.18

16、.内容提要内容提要哮喘急性哮喘急性发作的病情作的病情评估估哮喘急性哮喘急性发作的治作的治疗流程流程哮喘急性哮喘急性发作的作的综合治合治疗1 12 23 319.哮喘急性哮喘急性发作的治作的治疗目的和治目的和治疗原原则治治疗目的目的尽快尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症解症状，解除气流受限和低氧血症预防再次哮喘急性防再次哮喘急性发作作处理原理原则严密密观察病情和治察病情和治疗后的反后的反应积极使用支气管舒极使用支气管舒张剂早期使用全身性糖皮早期使用全身性糖皮质激素激素吸氧（需要吸氧（需要时）人工通气的准人工通气的准备支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185G

17、lobal Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.20.作用机制：作用机制：激活激活肾上腺受体上腺受体松弛平滑肌松弛平滑肌解解痉平喘平喘分分类：起起效效时间作作用用维持持时间短短效效长效效速速效效沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林丙卡特丙卡特罗福莫特福莫特罗慢慢效效沙美特沙美特罗2受体激受体激动剂的作用机制和分的作用机制和分类支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.G

18、lobal strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.21.速效速效2激激动剂为首首选支气管支气管扩张剂速效速效2激激动剂吸入第吸入第1h内内1次次/20min轻-中度：手中度：手揿式定量气式定量气雾剂第第1h内内24喷/20min其后其后轻度：度：24喷/34h中度：中度：610喷/12h沙丁胺醇：沙丁胺醇：100g/喷特布他林：特布他林：250g/喷22.2受体激受体激动剂雾化吸入化吸入疗法法中中-重度：溶液重度：溶液雾化吸入化吸入速效速效2激激动剂吸入第吸入第1h内内1次次/20min以后以后每日每日3-4次次沙

19、丁胺醇：沙丁胺醇：2.5mg/0.5ml/次，次，特布他林：特布他林：5mg/2ml/次，次，急急诊治治疗：速效：速效2激激动剂定定时用用药（证据据A）23.荟萃分析：萃分析：非危及生命的哮喘急性加重患者非危及生命的哮喘急性加重患者沙丁胺醇气沙丁胺醇气雾剂与与雾化吸入化吸入疗效相似效相似Respiratory Medicine(2003)97,762769n/Nn/N住院治住院治疗的的相相对风险成人成人儿童儿童总体体倾向于气向于气雾剂倾向于向于雾化吸入化吸入24.雾雾化吸入沙丁胺醇化吸入沙丁胺醇2.43.6mg治治疗疗急性急性发发作最有效作最有效Chest 1998;113;593-598雾化

20、吸入沙丁胺醇化吸入沙丁胺醇剂量（量（mg）PEFR（%预测值）(n=116)807060504030201000.01.22.43.64.86.07.225.荟荟萃分析：持萃分析：持续雾续雾化和化和间间歇歇雾雾化治化治疗疗对对于急性于急性发发作患者肺功能影响相似作患者肺功能影响相似研究研究相相对风险权重重相相对风险第第1小小时肺功能的效肺功能的效应大小大小第第2小小时肺功能的效肺功能的效应大小大小总体：体：总体：体：倾向于持向于持续吸入吸入倾向于向于间歇吸入歇吸入Chest 2002;122;160-16526.2受体激受体激动剂和抗胆碱能和抗胆碱能药物物联合合雾化吸入化吸入联合合雾化化2受体

21、激受体激动剂和吸入抗胆碱能和吸入抗胆碱能药物适用于中度以物适用于中度以上急性上急性发作作支气管支气管扩张疗效效优于于单药(B类证据据)能降低哮喘患者住院率能降低哮喘患者住院率(A类证据据)更好改善哮喘患者更好改善哮喘患者PEF和和FEV1(B类证据据)沙丁胺醇沙丁胺醇2mg/异丙托溴胺异丙托溴胺0.5mg27.压力定量气雾吸入器(Metered dose inhalers,MDI)(Metered dose inhalers,MDI)：利用操作利用操作过程中液化气体在突然程中液化气体在突然减减压瞬瞬间急急剧氧化而将氧化而将药物切割物切割成微粒并分散在空气中，由患者成微粒并分散在空气中，由患者吸

22、入呼吸道和肺内的一种方法。吸入呼吸道和肺内的一种方法。具有具有外形外形轻巧、高度便携、使用巧、高度便携、使用方便方便等等优点，但需呼吸配合点，但需呼吸配合-缓慢深吸气屏气实用儿科临床杂志.2007;22:309-31128.定量吸入器定量吸入器(MDI)结结构构29.储雾罐（spacer）无须吸气协同技巧，适用年龄范围广。吸入肺内的药量可达单用pMDI的1倍以上。减少咽喉部药物留存量，-取下盖子，取下盖子，摇动MDI并插入并插入储雾罐中罐中,将口器将口器放入口中放入口中-按按压MDI一次，一次，释放出一个放出一个剂量的量的药物物,慢而慢而深地吸气深地吸气-屏气屏气10秒秒钟，然后通，然后通过口

23、器呼气口器呼气,再次吸入再次吸入-从口中取出从口中取出储雾罐。罐。-间隔隔约30秒秒钟，可再次吸下一，可再次吸下一剂量量30.雾化器化器（nebulizer）的种的种类压缩雾化器：化器：是以是以压缩空气空气或氧气或氧气为动力，将水滴撞力，将水滴撞击成微小成微小颗粒粒,呈呈雾状被气流状被气流带走并吸入气道走并吸入气道超声超声雾化器化器：通通过超声超声发生生器将液体器将液体转化化为雾。超声波。超声波震震动频率越高，率越高，产生的生的雾粒粒越小；震越小；震动越越强，产生的生的雾粒越多粒越多实用儿科临床杂志.2007;22:309-31131.压缩雾压缩雾化和超声化和超声雾雾化的比化的比较较压缩雾化器

24、化器雾化容化容积小小(2ml)用用药量少，量少，浓度高度高颗粒大小粒大小选择性性强可同可同时雾化几种化几种药物物病人耐受性好病人耐受性好可可彻底洗底洗涤和消毒和消毒机器寿命机器寿命长超声超声雾化器化器雾化容化容积大大(20ml)用用药量大，量大，浓度低度低颗粒大小无粒大小无选择性性不能不能雾化某些化某些药物（如大分子物（如大分子化合物和化合物和类固醇固醇类药物）物）病人耐受性差病人耐受性差不能不能彻底洗底洗涤和消毒和消毒机器寿命短机器寿命短32.雾雾化吸入注意事化吸入注意事项项雾雾化吸入前不要抹油性面膏化吸入前不要抹油性面膏雾雾化吸入化吸入时时最好最好让让患者患者进进行慢而深的吸气，吸气末梢停

25、片行慢而深的吸气，吸气末梢停片刻，使刻，使雾雾滴吸入更深滴吸入更深雾雾化吸入后化吸入后应应及及时时漱口，以减少漱口，以减少药药物在口咽部的停留物在口咽部的停留用面罩用面罩雾雾化吸入者吸化吸入者吸毕应毕应洗洗脸脸，以消除残留在，以消除残留在脸脸部的部的药药物物33.不同病情吸入装置的不同病情吸入装置的选择病情吸入装置吸入装置 主要主要优缺点缺点 轻-中中MDIMDI+贮雾罐罐方便、价廉、10%-15%达肺部。需呼吸配合不需呼吸配合、老少皆宜、20%-30%达肺部中中-重重 压缩雾化器化器溶液溶液雾化吸入化吸入潮式呼吸潮式呼吸，10%达肺部危重危重压缩雾化器化器/呼吸机呼吸机溶液溶液雾化吸入化吸入

26、 34.茶碱茶碱类药类药物静脉物静脉应应用用氨茶碱氨茶碱负荷荷剂量：量：4-6mg/kg缓慢静脉注射慢静脉注射滴注速度滴注速度 0.25mg/kg/分分钟维持持剂量：以每小量：以每小时0.6-0.8mg/kg的速率静滴的速率静滴有效有效,安全的血安全的血药浓度范度范围:6-15mg/L支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.35.全身性糖皮全身性糖皮质质激素激素在哮喘急性

27、在哮喘急性发发作中的指南推荐作中的指南推荐轻中度哮喘中度哮喘发作作:泼尼松尼松龙3050mg/日或等效的其他激素日或等效的其他激素严重急性哮喘重急性哮喘发作患者或者口服激素不能耐受作患者或者口服激素不能耐受时，静脉注，静脉注射射甲基甲基泼尼松尼松龙80160mg/d，或，或氢化可的松化可的松4001000mg/d地塞米松因半衰期长，对肾上腺皮质功能抑止作用较强，一般不推荐使用支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-18536.社区治疗：吸入快速2激动剂等处理无效的患者：强的松龙0.5-1.0mg/kg/240.5-1.0mg/kg/24小时 口服，或 相当剂量的其

28、它糖皮质激素急诊治疗：甲基甲基强的松的松龙60-80mg/60-80mg/次，或 氢化可的松化可的松300-400mg 300-400mg 分次使用；分次使用；推荐推荐疗程程:(Evidence B):(Evidence B)儿童：3-53-5天成人：7 7天2008GINA2008GINA推荐推荐全身性糖皮全身性糖皮质激素在哮喘急性激素在哮喘急性发作中的作中的应用用Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.37.重症哮喘重症哮喘发发作的治作的治疗

29、疗-常常规规治治疗疗常常规治治疗方法：方法：1.氧氧疗2.建立静脉通道，建立静脉通道，纠正脱水正脱水3.2受体激受体激动剂/联合抗胆碱能合抗胆碱能药压缩空气或氧气空气或氧气为动力的力的雾化溶液吸入化溶液吸入经呼吸机呼吸机进气管道的气管道的侧管管雾化吸入化吸入MDI储雾罐（罐（spacer)4.氨茶碱氨茶碱/多索茶碱多索茶碱5.糖皮糖皮质激素：激素：首首选甲甲强龙和琥珀酸和琥珀酸氢考考早期、足量、早期、足量、静脉、短程静脉、短程38.重症哮喘重症哮喘发发作的治作的治疗疗-常常规规治治疗疗6.纠正酸碱平衡正酸碱平衡7.控制感染控制感染重度哮喘重度哮喘发作易于并作易于并发感染的原因：感染的原因：气道炎症、支气管气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不和粘液痰栓使痰液引流不畅糖皮糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫力激素的大量使用，抑制机体的免疫力氨茶碱可降低中性粒氨茶碱可降低中性粒细胞的胞的趋化力和吞噬作用化力和吞噬作用抗菌抗菌药物的物的选择原原则：静脉静脉给药先根据先根据经验选用广用广谱抗菌抗菌药物，以后参考痰物，以后参考痰细菌培养菌培养药敏敏试验结果果和所用和所用药物的物的临床床疗效效调整方案整方案注意注意药物物对肝、肝、肾功能的影响、功能的影响、药物物间的相互作用的相互作用39.谢谢40.