老年血液病课件.ppt

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1、老老 年年 血血 液液 病病1.|随着时代的推进，医学随着时代的推进，医学科学与社会科学的发展，科学与社会科学的发展，人类的平均寿命日趋延长。人类的平均寿命日趋延长。在我国平均寿命由解放前在我国平均寿命由解放前的的3030余岁增加到目前的余岁增加到目前的7070岁左右，超过岁左右，超过6060岁的老年岁的老年人在总人口中的比例在人在总人口中的比例在19821982年为年为7.6%7.6%，预测到，预测到20252025年将增加至年将增加至19.2%19.2%。|随着老年人的寿命延长，老随着老年人的寿命延长，老年人在年人在 人口所占的比例逐人口所占的比例逐 渐渐增大增大 ，因此老年人血液病，因此

2、老年人血液病 的的发生率不断上升发生率不断上升 。老年人定义|老年人定义：老年人定义：WHOWHO：6060周岁以上的人群周岁以上的人群 我国：我国：6060周岁以上，称周岁以上，称6060周周岁为岁为“花甲花甲”西方发达国家西方发达国家:65:65周岁以上周岁以上.|社会老龄化日益加重。社会老龄化日益加重。|20132013年底我国年底我国6060岁老年人已突岁老年人已突破破2 2亿亿.4 4老年人血液系统老年人血液系统的生理性改变的生理性改变5.老年人老年人血液系统血液系统的特点的特点1.1.骨髓中造血的红骨髓容量减少，造血功能的骨髓中造血的红骨髓容量减少，造血功能的应激能力下降应激能力下

3、降2.T2.T淋巴细胞、淋巴细胞、B B淋巴细胞发生功能变化，免疫淋巴细胞发生功能变化，免疫功能减低，易发生感染和肿瘤功能减低，易发生感染和肿瘤3.3.血液循环中丙种球蛋白增加，可使血沉加快血液循环中丙种球蛋白增加，可使血沉加快4.4.血小板黏附性和聚集性增加血小板黏附性和聚集性增加6 6老年人老年人骨髓造血功能骨髓造血功能的生理性改变的生理性改变 红骨髓：参与造血的骨髓，造血干细胞红骨髓：参与造血的骨髓，造血干细胞红骨髓：参与造血的骨髓，造血干细胞红骨髓：参与造血的骨髓，造血干细胞.黄骨髓：脂肪组织为主的骨髓黄骨髓：脂肪组织为主的骨髓黄骨髓：脂肪组织为主的骨髓黄骨髓：脂肪组织为主的骨髓.骨髓

4、中的造血组织随年龄增长而下降：骨髓中的造血组织随年龄增长而下降：骨髓中的造血组织随年龄增长而下降：骨髓中的造血组织随年龄增长而下降：1.1.1.1.造血干细胞数量、质量造血干细胞数量、质量造血干细胞数量、质量造血干细胞数量、质量2.2.2.2.脂肪组织替代造血组织增加，黄骨髓脂肪组织替代造血组织增加，黄骨髓脂肪组织替代造血组织增加，黄骨髓脂肪组织替代造血组织增加，黄骨髓 红骨髓红骨髓红骨髓红骨髓3.3.3.3.网状骨质减少网状骨质减少网状骨质减少网状骨质减少7 7老年人老年人造血生长因子造血生长因子的生理性改变的生理性改变|老年人造血干、祖细胞增殖能老年人造血干、祖细胞增殖能力减弱力减弱|红细

5、胞生成素产生减少红细胞生成素产生减少|其他造血生长因子减少：粒细其他造血生长因子减少：粒细胞集落刺激因子、粒胞集落刺激因子、粒-巨噬细巨噬细胞集落刺激因子、血小板生成胞集落刺激因子、血小板生成素素8 8老年老年人人血血液成液成分分的的生理生理性改性改变变|1.1.红细胞红细胞 男性：男性：Hb 121-149 g/LHb 121-149 g/L 女性：女性：Hb 117-138 g/LHb 117-138 g/L|2.2.粒细胞粒细胞:计数和分类无明显变化，计数和分类无明显变化，65 65岁后有减少趋势岁后有减少趋势|3.3.血小板：血小板：PLTPLT数量无明显变化数量无明显变化,功能功能衰

6、减衰减 凝血因子：凝血因子：活性增加活性增加|4.4.血液中营养物质：血液中营养物质：RBCRBC摄入摄入FeFe减减少少,叶酸、叶酸、VitB12VitB12减少减少 9 9老年老年人人淋淋巴系巴系统统的的生理生理性改性改变变|淋巴细胞计数正常或轻度减少淋巴细胞计数正常或轻度减少|但淋巴系统免疫功能衰老降低但淋巴系统免疫功能衰老降低 细胞免疫、体液免疫细胞免疫、体液免疫 易感染、易患肿瘤易感染、易患肿瘤1010老老年年人人常常见见血血液液病病z老年人贫血老年人贫血z老年人血液系统恶老年人血液系统恶性肿瘤性肿瘤z老年人出血性与血老年人出血性与血栓性疾病栓性疾病一、老年性贫血一、老年性贫血12.

7、老老年年性性贫贫血血|贫血贫血:是指外周血液在单位容是指外周血液在单位容积内的血红蛋白浓度（积内的血红蛋白浓度（HbHb）、）、红细胞计数（红细胞计数（RRCRRC）和（或）红）和（或）红细胞比容（细胞比容（HCTHCT）低于正常最低）低于正常最低值的一种病理状态。其中以血红值的一种病理状态。其中以血红蛋白浓度降低最为重要。蛋白浓度降低最为重要。老老年年性性贫贫血血|由于骨髓造血功能随年龄由于骨髓造血功能随年龄的增长而衰减、胃肠功能低的增长而衰减、胃肠功能低下、偏食、限制饮食以及免下、偏食、限制饮食以及免疫器官及其活性趋向衰退等疫器官及其活性趋向衰退等原因，贫血在老年血液病中原因，贫血在老年血

8、液病中并不少见。并不少见。老老年年性性贫贫血血|老年性贫血是指老年人的血红蛋老年性贫血是指老年人的血红蛋白量白量(HGB)(HGB)、红细胞数、红细胞数(RBC)(RBC)及血及血细胞比容细胞比容(HCT)(HCT)低于健康老年人的低于健康老年人的正常值，世界卫生组织正常值，世界卫生组织(WHO)(WHO)的的标准是标准是HGBHGB低于低于130g/L(130g/L(男性男性)和和 120g/L(120g/L(女性女性)。老老年年性性贫贫血血|该标准是基于健康老年人的平均血该标准是基于健康老年人的平均血红蛋红蛋 白水平确定的，且有有力的生白水平确定的，且有有力的生理学实验依据，如理学实验依据

9、，如HGB120g/LHGB120g/L时，时，体内的促红细胞生成素体内的促红细胞生成素(EPO)(EPO)水平上水平上升。升。|我国健康老年人我国健康老年人RBCRBC及及HGBHGB的正常的正常值值 尚无统一标准，一般认为老年人尚无统一标准，一般认为老年人HGB 110g/LHGB 110g/L即可确定诊断贫血。即可确定诊断贫血。老年性贫血的分类老年性贫血的分类缺铁性贫血缺铁性贫血巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血慢性病性贫血慢性病性贫血再生障碍性贫血再生障碍性贫血17.1.流行病学特点|流行病学研究结果证实流行病学研究结果证实 ，随着年龄增长，贫血的发随着年龄增长，贫血的发病率增加，病率增加，

10、6060岁后增加更岁后增加更为明显。且除年龄外，性为明显。且除年龄外，性别也是老年人贫血的影响别也是老年人贫血的影响因素之一。因素之一。1.流行病学特点|新近的研究提示，新近的研究提示，5555岁之前岁之前,男男性贫血发病率较女性低性贫血发病率较女性低(男男3 3；女女6 6)，而，而6565岁时则相反岁时则相反(男男2121；女女1616)。2.2.发发病病机机制制及及病病因因|衰老本身似乎不是贫血的直接衰老本身似乎不是贫血的直接病因，研究发现病因，研究发现6060岁与岁与9898岁健康岁健康老年人的血红蛋白水平并无差异。老年人的血红蛋白水平并无差异。但实验及临床资料均显示，老年但实验及临床

11、资料均显示，老年人的造血能力下降，故容易发生人的造血能力下降，故容易发生贫血。贫血。2.2.发发病病机机制制及及病病因因|另外随着年龄的增长，造血干另外随着年龄的增长，造血干细胞数量下降，造血生长因子水细胞数量下降，造血生长因子水平下降，且造血祖细胞对生长因平下降，且造血祖细胞对生长因子的敏感性下降。子的敏感性下降。2.2.发发病病机机制制及及病病因因|老年人贫血的常见病因在住老年人贫血的常见病因在住院患者中依次为慢性疾病、原院患者中依次为慢性疾病、原因未明贫血、缺铁性贫血、失因未明贫血、缺铁性贫血、失血、巨幼细胞性贫血、血液病血、巨幼细胞性贫血、血液病和肿瘤，在社区中则为原因未和肿瘤，在社区

12、中则为原因未明、感染、慢性疾病、缺铁性明、感染、慢性疾病、缺铁性贫血。贫血。2.2.发发病病机机制制及及病病因因|老年贫血通常是再生不良性老年贫血通常是再生不良性的，提示外周血丢失时其造血的，提示外周血丢失时其造血系统无法代偿。原因未明贫血系统无法代偿。原因未明贫血的发病率较高，其原因很多，的发病率较高，其原因很多，如检查手段不足、如检查手段不足、EPOEPO相对或相对或绝对缺乏等。绝对缺乏等。2.2.发发病病机机制制及及病病因因|总之，由于贫血常见于老年人，总之，由于贫血常见于老年人，其发生缓慢，症状隐匿、不典型，其发生缓慢，症状隐匿、不典型，或被其他疾病所掩盖，且老年人或被其他疾病所掩盖，

13、且老年人反应性较差，有一定耐受性，故反应性较差，有一定耐受性，故常易漏诊。常易漏诊。2.2.发发病病机机制制及及病病因因|如长期未能纠正，既危害老年人的如长期未能纠正，既危害老年人的一般健康，又影响病情、加重恶化，一般健康，又影响病情、加重恶化，甚至导致神经系统、认知障碍或心甚至导致神经系统、认知障碍或心血管等器官功能的衰退。血管等器官功能的衰退。|另外，贫血的出现可能提示严重疾另外，贫血的出现可能提示严重疾病的存在，如胃肠道肿瘤等。病的存在，如胃肠道肿瘤等。|故应重视老年性贫血，尽早诊治。故应重视老年性贫血，尽早诊治。老年性贫血的分类老年性贫血的分类缺铁性贫血缺铁性贫血巨幼细胞性贫血巨幼细胞

14、性贫血慢性病性贫血慢性病性贫血再生障碍性贫血再生障碍性贫血26.一、病史询问一、病史询问二、体格检查二、体格检查三、实验室检查三、实验室检查：|血常规、血涂片、网织红细胞血常规、血涂片、网织红细胞|骨髓检查骨髓检查|贫血病因检查贫血病因检查老老年年性性贫贫血血诊诊断断2727缺缺铁铁性性贫贫血血|缺铁性贫血：缺铁性贫血：|各种原因造成的体内储存铁各种原因造成的体内储存铁缺乏而引起血红蛋白合成障碍缺乏而引起血红蛋白合成障碍所发生的贫血。所发生的贫血。|典型的缺铁性贫血为小细胞典型的缺铁性贫血为小细胞低色素性，在老年人中常见。低色素性，在老年人中常见。铁代谢 铁分布铁分布 功能状态铁功能状态铁功能

15、状态铁功能状态铁 血红蛋白铁（占体内铁血红蛋白铁（占体内铁血红蛋白铁（占体内铁血红蛋白铁（占体内铁67%67%67%67%）70%70%70%70%肌红蛋白铁（占肌红蛋白铁（占肌红蛋白铁（占肌红蛋白铁（占15%15%15%15%）转铁蛋白铁（转铁蛋白铁（转铁蛋白铁（转铁蛋白铁（0.12%0.12%0.12%0.12%），），），），含铁酶（含铁酶（含铁酶（含铁酶（0.2%0.2%0.2%0.2%）贮存铁：贮存铁：贮存铁：贮存铁：男性男性男性男性1000mg1000mg1000mg1000mg，女性，女性，女性，女性300-400mg300-400mg300-400mg300-400mg 30%

16、30%30%30%铁蛋白铁蛋白铁蛋白铁蛋白 含铁血黄素含铁血黄素含铁血黄素含铁血黄素 2929铁铁代代谢谢|铁总量铁总量：3-5g3-5g 成年男性成年男性成年男性成年男性 505055mg55mgkgkg 女性女性女性女性 353540mg40mgkgkg|铁来源铁来源：每天造血需每天造血需每天造血需每天造血需Fe 20-50mgFe 20-50mg 释放铁释放铁-衰老的衰老的衰老的衰老的RBCRBCRBCRBC释放的铁释放的铁释放的铁释放的铁 摄入铁摄入铁-每天从食物摄入的铁每天从食物摄入的铁每天从食物摄入的铁每天从食物摄入的铁1 11.5mg1.5mg 动物食品中铁吸收率高（动物食品中铁

17、吸收率高（动物食品中铁吸收率高（动物食品中铁吸收率高（20%20%20%20%）植物食品中铁吸收率低植物食品中铁吸收率低植物食品中铁吸收率低植物食品中铁吸收率低（1%1%7%7%）3030铁代谢铁代谢|铁的吸收铁的吸收|吸收部位：吸收部位：吸收部位：吸收部位：十二指肠及空肠上段十二指肠及空肠上段十二指肠及空肠上段十二指肠及空肠上段|影响铁吸收因素：影响铁吸收因素：影响铁吸收因素：影响铁吸收因素：Fe3+Fe3+Fe3+Fe3+需还原成需还原成需还原成需还原成Fe2+Fe2+Fe2+Fe2+才易被吸收才易被吸收才易被吸收才易被吸收 胃酸利于铁的吸收胃酸利于铁的吸收胃酸利于铁的吸收胃酸利于铁的吸收

18、 体内铁贮存量少则吸收体内铁贮存量少则吸收体内铁贮存量少则吸收体内铁贮存量少则吸收 VitCVitCVitCVitC利于铁吸收（使利于铁吸收（使利于铁吸收（使利于铁吸收（使Fe3+Fe3+Fe3+Fe3+还原成还原成还原成还原成Fe2+Fe2+Fe2+Fe2+）3131铁代谢|铁的运转铁的运转：FeFe2+血液血液 FeFe3 3+组织、骨髓组织、骨髓组织、骨髓组织、骨髓|铁的排泄铁的排泄：排泄途径：主要粪便（通过肠粘膜脱落细胞）排泄途径：主要粪便（通过肠粘膜脱落细胞）排泄途径：主要粪便（通过肠粘膜脱落细胞）排泄途径：主要粪便（通过肠粘膜脱落细胞）少量尿液、汗夜、乳汁少量尿液、汗夜、乳汁少量尿

19、液、汗夜、乳汁少量尿液、汗夜、乳汁.成年男性排铁约成年男性排铁约成年男性排铁约成年男性排铁约 1mg/d1mg/d1mg/d1mg/d 月经期妇女约月经期妇女约月经期妇女约月经期妇女约 2mg/d2mg/d2mg/d2mg/d铜蓝蛋白氧化铜蓝蛋白氧化转铁蛋白结合转铁蛋白结合3232缺铁性贫血|病 因zz慢性失血:消化道，泌尿系，咯消化道，泌尿系，咯血，阴道出血血，阴道出血zz摄入不足：含铁低的食物，吞咽含铁低的食物，吞咽困难困难zz吸收不良:胃粘膜萎缩、胃酸减少、胃粘膜萎缩、胃酸减少、胃大部切除胃大部切除3333缺铁性贫血缺铁性贫血实验室检查实验室检查血象血象血象血象：小细胞低色素小细胞低色素

20、小细胞低色素小细胞低色素 MCV80flMCV80flMCV80flMCV80fl MCH27pgMCH27pgMCH27pgMCH27pg，MCHC32%MCHC32%MCHC32%MCHC32%，血涂片，血涂片，血涂片，血涂片RBCRBCRBCRBC形态不一，小细胞多见，中心形态不一，小细胞多见，中心形态不一，小细胞多见，中心形态不一，小细胞多见，中心淡染区扩大淡染区扩大淡染区扩大淡染区扩大.Ret.Ret.Ret.Ret|骨骨骨骨髓髓髓髓象象象象：增增增增生生生生活活活活跃跃跃跃，幼幼幼幼红红红红增增增增生生生生明明明明显显显显活活活活跃跃跃跃，早早早早中中中中幼幼幼幼红红红红增增增增生

21、生生生为为为为主主主主，粒系、巨核细胞系正常，粒系、巨核细胞系正常，粒系、巨核细胞系正常，粒系、巨核细胞系正常，“老核幼浆老核幼浆老核幼浆老核幼浆”现象现象现象现象.铁染色：铁粒幼细胞（细胞内铁）极少铁染色：铁粒幼细胞（细胞内铁）极少铁染色：铁粒幼细胞（细胞内铁）极少铁染色：铁粒幼细胞（细胞内铁）极少15151515、细胞外铁缺乏、细胞外铁缺乏、细胞外铁缺乏、细胞外铁缺乏|血清铁蛋白血清铁蛋白血清铁蛋白血清铁蛋白：12ug/L12ug/L12ug/L12ug/L|血清铁血清铁血清铁血清铁、总铁结合力：总铁结合力：总铁结合力：总铁结合力：血清铁血清铁血清铁血清铁 8.95mol/L8.95mol

22、/L8.95mol/L8.95mol/L（50g/dl50g/dl50g/dl50g/dl）总铁结合力总铁结合力总铁结合力总铁结合力64.44mol/L64.44mol/L64.44mol/L64.44mol/L（360g/dl360g/dl360g/dl360g/dl）.3434IDA3535血象血象骨髓象骨髓象缺铁性贫血缺铁性贫血诊断诊断|诊断：根据原发疾病、临床表现及实验室检查根据原发疾病、临床表现及实验室检查根据原发疾病、临床表现及实验室检查根据原发疾病、临床表现及实验室检查 1.1.1.1.血象：小细胞低色素性贫血血象：小细胞低色素性贫血血象：小细胞低色素性贫血血象：小细胞低色素性贫

23、血 2.2.2.2.血清铁蛋白血清铁蛋白血清铁蛋白血清铁蛋白12ug/L 12ug/L 12ug/L 12ug/L 3.3.3.3.骨髓：中晚幼红细胞增生为主，细胞外铁（骨髓：中晚幼红细胞增生为主，细胞外铁（骨髓：中晚幼红细胞增生为主，细胞外铁（骨髓：中晚幼红细胞增生为主，细胞外铁（-）内铁内铁内铁内铁15%15%15%15%4.4.4.4.血清铁血清铁血清铁血清铁 总铁结合力总铁结合力总铁结合力总铁结合力 5.5.5.5.转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度15%15%15%4.5ug/gHb 6.FEP/Hb4.5ug/gHb 6.FEP/Hb4.5ug/gHb 6.F

24、EP/Hb4.5ug/gHb 3636缺缺铁铁性性贫贫血血治疗治疗|治疗治疗zz病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗 铁剂治疗铁剂治疗 1.1.口服铁剂：首选疗法口服铁剂：首选疗法 2.2.注射铁剂注射铁剂3737口服铁剂口服铁剂|方法方法：无机铁无机铁硫酸亚铁硫酸亚铁 0.1-0.3g0.1-0.3g，tidtid 有机铁有机铁右旋糖酐铁右旋糖酐铁 50mg50mg，tid tid 琥珀酸亚铁琥珀酸亚铁 0.1-0.2g0.1-0.2g 富马酸亚铁富马酸亚铁 0.2g,tid0.2g,tid 多糖铁复合物多糖铁复合物 150mg bid150mg bid 葡萄糖酸亚铁葡萄糖酸亚铁 山梨醇铁山梨醇

25、铁|注意事项：注意事项：注意事项：注意事项：餐后服用，以减轻对胃肠刺激餐后服用，以减轻对胃肠刺激餐后服用，以减轻对胃肠刺激餐后服用，以减轻对胃肠刺激 茶、乳类、谷类可减少铁的吸收茶、乳类、谷类可减少铁的吸收茶、乳类、谷类可减少铁的吸收茶、乳类、谷类可减少铁的吸收 肉类、鱼、肉类、鱼、肉类、鱼、肉类、鱼、vitcvitcvitcvitc可增加铁的吸收可增加铁的吸收可增加铁的吸收可增加铁的吸收|疗效观察疗效观察疗效观察疗效观察:口服铁剂口服铁剂口服铁剂口服铁剂5-105-105-105-10天天天天RetRetRetRet达高峰达高峰达高峰达高峰 二周后二周后二周后二周后HbHbHbHb开始开始开

26、始开始 二个月左右二个月左右二个月左右二个月左右HbHbHbHb可达正常可达正常可达正常可达正常 HbHbHbHb正常后再服铁剂正常后再服铁剂正常后再服铁剂正常后再服铁剂4-64-64-64-6个月（以补足贮存铁）个月（以补足贮存铁）个月（以补足贮存铁）个月（以补足贮存铁）3838注射铁剂 副作用多副作用多|方法：右旋糖酐铁：首次首次50mg50mg imim 以后以后100mg100mg imim qd/qodqd/qod 补铁总量补铁总量mgmg =(Hb=(Hb量量150-150-患者患者HbHb）体重体重kg0.33kg0.33|指征：口服不能耐受者口服不能耐受者 口服不能吸收者口服不

27、能吸收者3939营养性巨幼细胞性贫血|营养性巨幼细胞性贫血营养性巨幼细胞性贫血：指指叶酸叶酸和（或）和（或）维生素维生素B B1212缺乏引起细胞核缺乏引起细胞核DNADNA合成障碍合成障碍所致的贫血所致的贫血.|老年人发病率为老年人发病率为5.7%-6.5%5.7%-6.5%，男性多见，男性多见，男女之比男女之比2.32.3：1 14040营养性巨幼细胞性贫血|病因病因zz叶酸缺乏：叶酸缺乏：叶酸缺乏：叶酸缺乏：摄入量不足；吸收不良；摄入量不足；吸收不良；摄入量不足；吸收不良；摄入量不足；吸收不良；叶酸利用障碍；需要量叶酸利用障碍；需要量叶酸利用障碍；需要量叶酸利用障碍；需要量增加增加增加增

28、加zz维生素维生素维生素维生素B B B B12121212缺乏：缺乏：缺乏：缺乏：摄入量不足；摄入量不足；摄入量不足；摄入量不足；吸收不良吸收不良吸收不良吸收不良-主要原因主要原因主要原因主要原因；药物影响；药物影响；药物影响；药物影响；需要量增加需要量增加需要量增加需要量增加4141营养性巨幼细胞性贫血|临床表现临床表现:zz贫血表现贫血表现贫血表现贫血表现zz消化道症状：消化道症状：消化道症状：消化道症状：食欲减退、腹胀、腹泻、舌食欲减退、腹胀、腹泻、舌食欲减退、腹胀、腹泻、舌食欲减退、腹胀、腹泻、舌炎等，以舌炎最为突出，舌质炎等，以舌炎最为突出，舌质炎等，以舌炎最为突出，舌质炎等，以舌

29、炎最为突出，舌质红、舌乳头萎缩、表面光滑，红、舌乳头萎缩、表面光滑，红、舌乳头萎缩、表面光滑，红、舌乳头萎缩、表面光滑，称称称称“牛肉舌牛肉舌牛肉舌牛肉舌”，伴疼痛，伴疼痛，伴疼痛，伴疼痛zz神经系统症状：神经系统症状：神经系统症状：神经系统症状：VitVitVitVit2 2 2 2缺乏缺乏缺乏缺乏：四肢麻木，软弱无力，共济四肢麻木，软弱无力，共济四肢麻木，软弱无力，共济四肢麻木，软弱无力，共济失调，行走困难，感觉障碍，失调，行走困难，感觉障碍，失调，行走困难，感觉障碍，失调，行走困难，感觉障碍，腱反射减退或消失，大小便功腱反射减退或消失，大小便功腱反射减退或消失，大小便功腱反射减退或消失，

30、大小便功能障碍，精神症状。能障碍，精神症状。能障碍，精神症状。能障碍，精神症状。4242实验室检查实验室检查:|血象血象:大细胞性贫血大细胞性贫血大细胞性贫血大细胞性贫血 ：MCV100fL,RetMCV100fL,RetMCV100fL,RetMCV100fL,Ret可正常可正常可正常可正常|血涂片血涂片：可见大椭圆形红细胞，大小不一，可见大椭圆形红细胞，大小不一，可见大椭圆形红细胞，大小不一，可见大椭圆形红细胞，大小不一，中性粒细胞核分叶过多中性粒细胞核分叶过多中性粒细胞核分叶过多中性粒细胞核分叶过多|骨髓象骨髓象：增生活跃，红系为主；各系巨幼变（胞增生活跃，红系为主；各系巨幼变（胞增生活

31、跃，红系为主；各系巨幼变（胞增生活跃，红系为主；各系巨幼变（胞体大，胞浆成熟，老浆幼核），成熟粒细胞多分体大，胞浆成熟，老浆幼核），成熟粒细胞多分体大，胞浆成熟，老浆幼核），成熟粒细胞多分体大，胞浆成熟，老浆幼核），成熟粒细胞多分叶；巨核细胞减少，体积增大叶；巨核细胞减少，体积增大叶；巨核细胞减少，体积增大叶；巨核细胞减少，体积增大 分叶过多；骨髓铁分叶过多；骨髓铁分叶过多；骨髓铁分叶过多；骨髓铁染色增多染色增多染色增多染色增多4343营养性巨幼细胞性贫血|生化检查生化检查 血清叶酸血清叶酸血清叶酸血清叶酸:正常正常正常正常7ng/ml7ng/ml7ng/ml7ng/ml 缺乏缺乏缺乏缺乏时时

32、时时3ng/ml3ng/ml3ng/ml3ng/ml（6.8nmol/L6.8nmol/L6.8nmol/L6.8nmol/L）红细胞叶酸红细胞叶酸红细胞叶酸红细胞叶酸：正常：正常：正常：正常 165-600ng/ml165-600ng/ml165-600ng/ml165-600ng/ml红细胞红细胞红细胞红细胞 缺乏缺乏缺乏缺乏时时时时150ng/ml150ng/ml150ng/ml150ng/ml红细胞红细胞红细胞红细胞 血清血清血清血清VitVitVitVit2 2 2 2：正常：正常：正常：正常150-300pg/ml150-300pg/ml150-300pg/ml150-300pg/

33、ml 缺乏时缺乏时缺乏时缺乏时90pg/ml,90pg/ml,90pg/ml,90pg/ml,恶性贫血恶性贫血恶性贫血恶性贫血40pg/ml40pg/ml40pg/ml40pg/ml4444巨幼细胞性贫血 骨髓象骨髓象血象血象4545营养性巨幼细胞性贫血|治疗治疗 1.1.病因治疗病因治疗 2.2.补充叶酸或补充叶酸或VitB12VitB12 叶酸缺乏叶酸缺乏叶酸缺乏叶酸缺乏：口服叶酸口服叶酸口服叶酸口服叶酸5-10mg tid,5-10mg tid,5-10mg tid,5-10mg tid,贫血消失停用贫血消失停用贫血消失停用贫血消失停用 （如伴（如伴（如伴（如伴VitB12VitB12V

34、itB12VitB12缺乏，需补充缺乏，需补充缺乏，需补充缺乏，需补充vitB12vitB12vitB12vitB12，否则加重，否则加重，否则加重，否则加重NSNSNSNS症状）症状）症状）症状）维生素维生素维生素维生素B12B12B12B12缺乏：缺乏：缺乏：缺乏：50-100ug im qd 50-100ug im qd 50-100ug im qd 50-100ug im qd 贫血纠正后贫血纠正后贫血纠正后贫血纠正后100ug,100ug,100ug,100ug,每月每月每月每月1 1 1 1次次次次 3.3.输注红细胞输注红细胞 4.4.皮质激素治疗：恶性贫血皮质激素治疗：恶性贫血

35、（胃粘膜萎缩者）（胃粘膜萎缩者）（胃粘膜萎缩者）（胃粘膜萎缩者）4646慢性系统性疾病的贫血慢性系统性疾病的贫血|慢性系统性疾病的贫血：慢性系统性疾病的贫血：指继发于其他系统慢性疾病，指继发于其他系统慢性疾病，直接或间接影响造血组织而导直接或间接影响造血组织而导致的一组慢性贫血（如肝脏、致的一组慢性贫血（如肝脏、慢肾衰、内分泌异常）慢肾衰、内分泌异常）.|症状无特征性，除原发病外，症状无特征性，除原发病外，还有贫血和其他血液学异常，还有贫血和其他血液学异常，易漏诊、误诊易漏诊、误诊.4747慢性系统性疾病的贫血|（一）（一）.慢性肾性贫血慢性肾性贫血zz发病机制：发病机制：发病机制：发病机制：

36、红细胞生产减少红细胞生产减少红细胞生产减少红细胞生产减少红细胞破坏增加红细胞破坏增加红细胞破坏增加红细胞破坏增加出血出血出血出血红细胞无效生成红细胞无效生成红细胞无效生成红细胞无效生成其他其他其他其他4848慢性肾性贫血zz慢性肾性贫血 临床表现：慢性肾脏疾病及肾衰的临床症状与体征慢性肾脏疾病及肾衰的临床症状与体征贫血的症状与体征贫血的症状与体征4949慢性系统性疾病的贫血慢性慢性肾性肾性贫血贫血|实验室检查：肾功能检查：肾功能检查：BUN CrBUN Cr血常规血常规:正细胞正色素贫血正细胞正色素贫血骨髓涂片检查：一般正常骨髓涂片检查：一般正常|治疗：zz血液透析、肾移植血液透析、肾移植zz

37、药物药物：重组人红细胞生成素重组人红细胞生成素 50u/kg iv/ih 3 50u/kg iv/ih 3次次/周周 铁剂、叶酸、维生素铁剂、叶酸、维生素B B12125050肝脏疾病所致贫血肝脏疾病所致贫血|肝脏疾病所致贫血肝脏疾病所致贫血zz发病机制：发病机制：发病机制：发病机制：消化道出血消化道出血消化道出血消化道出血食欲下降，吸收障碍食欲下降，吸收障碍食欲下降，吸收障碍食欲下降，吸收障碍红细胞寿命缩短红细胞寿命缩短红细胞寿命缩短红细胞寿命缩短血容量增加血容量增加血容量增加血容量增加5151肝脏肝脏疾病疾病所致所致贫血贫血|临床及实验室特征变性临床及实验室特征变性各种肝病的临床症状与体征

38、各种肝病的临床症状与体征各种肝病的临床症状与体征各种肝病的临床症状与体征贫血贫血贫血贫血骨髓片：增生正常骨髓片：增生正常骨髓片：增生正常骨髓片：增生正常/活跃，红活跃，红活跃，红活跃，红系常明显活跃系常明显活跃系常明显活跃系常明显活跃|治疗治疗zz治疗原发病治疗原发病治疗原发病治疗原发病zz补充造血物质，必要时输血补充造血物质，必要时输血补充造血物质，必要时输血补充造血物质，必要时输血5252内分内分泌疾泌疾病所病所致致贫血贫血|甲亢、甲减、垂体前叶功能不全、甲亢、甲减、垂体前叶功能不全、甲亢、甲减、垂体前叶功能不全、甲亢、甲减、垂体前叶功能不全、肾上腺皮质功能减退肾上腺皮质功能减退肾上腺皮质

39、功能减退肾上腺皮质功能减退等伴贫血等伴贫血等伴贫血等伴贫血|原发病临床表现原发病临床表现原发病临床表现原发病临床表现+贫血贫血贫血贫血（正细胞正色（正细胞正色（正细胞正色（正细胞正色素）素）素）素）|治疗：原发病治疗治疗：原发病治疗 补充造血原料补充造血原料5353慢性病性贫血|慢性病性贫血慢性病性贫血：感染性疾病、结缔组织病和恶感染性疾病、结缔组织病和恶性肿瘤所发生的贫血，性肿瘤所发生的贫血，常有典型的铁代谢失常和相似常有典型的铁代谢失常和相似的血象变化。的血象变化。5454慢性病性贫血|临床表现临床表现 zz原发病表现原发病表现原发病表现原发病表现 +中度贫血中度贫血中度贫血中度贫血|实验

40、室检查实验室检查zz血常规：正细胞正色素贫血血常规：正细胞正色素贫血血常规：正细胞正色素贫血血常规：正细胞正色素贫血zz骨髓象：增生活跃骨髓象：增生活跃骨髓象：增生活跃骨髓象：增生活跃zz铁代谢失常：铁代谢失常：铁代谢失常：铁代谢失常：FeFeFeFe、总铁结合力、总铁结合力、总铁结合力、总铁结合力治疗治疗：针对原发病，一般的抗贫血治疗对本病无效针对原发病，一般的抗贫血治疗对本病无效针对原发病，一般的抗贫血治疗对本病无效针对原发病，一般的抗贫血治疗对本病无效5555再生再生障碍障碍性贫性贫血血（AAAA）|再障再障是多种病因引起的骨髓造是多种病因引起的骨髓造血功能衰竭，主要表现为骨髓血功能衰竭

41、，主要表现为骨髓造血功能低下，全血细胞减少造血功能低下，全血细胞减少为特征的疾病。为特征的疾病。|临床表现临床表现:严重贫血、出血、感染严重贫血、出血、感染 一般无肝脾、淋巴结肿大一般无肝脾、淋巴结肿大 免疫抑制剂治疗有效免疫抑制剂治疗有效5656二、二、老年造血系统恶性肿瘤老年造血系统恶性肿瘤57.1.老老年年急急性性髓髓系系白白血血病病|1.1.老年急性髓系白血病老年急性髓系白血病(AML)(AML)|成人急性白血病中，成人急性白血病中，AMLAML占占80%80%，其中发病年龄在，其中发病年龄在6060岁以岁以上的上的AMLAML患者比例约为患者比例约为50%50%，且近年来有上升趋势。

42、既往研且近年来有上升趋势。既往研究提示，老年究提示，老年AMLAML的完全缓解的完全缓解率为率为50%50%，中位生存期仅为，中位生存期仅为5 56 6月。月。1.老老年年急急性性髓髓系系白白血血病病|一般认为，老年一般认为，老年AMLAML的生物学特征与年的生物学特征与年轻患者有较大差异，主要表现为：轻患者有较大差异，主要表现为：|a.a.白血病细胞起源于更早期的造血祖细胞，白血病细胞起源于更早期的造血祖细胞，诊断前诊断前M DSM DS的发生率较高，的发生率较高，|b.b.预后不良染色体核型的发生率较高，预后不良染色体核型的发生率较高，|c.c.不良不良FABFAB亚型亚型(如如M0M0、

43、M5M5、M6)M6)比例较高，比例较高，|d.CD34d.CD34表达、多种耐药基因产物表达等。表达、多种耐药基因产物表达等。1.老老年年急急性性髓髓系系白白血血病病|老年人由于肝肾功能不佳、对老年人由于肝肾功能不佳、对化疗相关并发症耐受性较差以及化疗相关并发症耐受性较差以及化疗完全缓解化疗完全缓解(CR)(CR)率较低等原因，率较低等原因，既往一般倾向于应用较小剂量的既往一般倾向于应用较小剂量的姑息化疗，但近年来的研究提示，姑息化疗，但近年来的研究提示，应根据患者的具体情况进行个体应根据患者的具体情况进行个体化治疗。化治疗。1.老老年年急急性性髓髓系系白白血血病病|对于相对年轻对于相对年轻

44、(55(556565岁岁)、全、全身机能状态较好、器官功能正身机能状态较好、器官功能正常、正常核型或较好细胞遗传常、正常核型或较好细胞遗传学表型、无耐药基因产物表达学表型、无耐药基因产物表达以及以及de novoAMLde novoAML，由于预后较，由于预后较好好(CR(CR率可达率可达70708080)，且，且对强烈化疗耐受性较好，可选对强烈化疗耐受性较好，可选用标准用标准AMLAML化疗方案。化疗方案。1.老老年年急急性性髓髓系系白白血血病病|而对于全身机能状态较差、而对于全身机能状态较差、器官功能不正常患者，则应器官功能不正常患者，则应用小剂量姑息化疗。即使具用小剂量姑息化疗。即使具有

45、预后不有预后不 良因素但机能状良因素但机能状态好，研究发现态好，研究发现 ，强烈化，强烈化疗优于姑息化疗。疗优于姑息化疗。1.老老年年急急性性髓髓系系白白血血病病|另外，非清髓性异基因移植另外，非清髓性异基因移植也是适用于老年患者的一种重也是适用于老年患者的一种重要的治疗手段。要的治疗手段。|关于集落刺激因子的应用，关于集落刺激因子的应用，研究发现对老年研究发现对老年AMLAML患者的患者的CR CR 率、率、CRCR持续时间生存率等持续时间生存率等无显著影响。无显著影响。2.2.老老 年年 ALLALL|老年老年ALLALL的发病率约为的发病率约为0.9/100.9/10万，万，约占成人约占

46、成人ALLALL的的3131，男性和女性，男性和女性的发病率相仿。与年轻患者相比，的发病率相仿。与年轻患者相比，老年老年ALLALL患者突出的生物学特性是患者突出的生物学特性是commoncommonPre-BPre-B表型者和表型者和PhPh染色染色体阳性者更多体阳性者更多(30(30；2020)。|老年老年ALLALL的预后较差，其的预后较差，其CRCR率、率、总体存活率及缓解持续时间均较总体存活率及缓解持续时间均较年轻患者低。年轻患者低。2.2.老老 年年 ALLALL|治疗方案包括姑息性治疗和治疗方案包括姑息性治疗和类似年轻患者的强烈化疗甚至类似年轻患者的强烈化疗甚至移植，均可应用于老

47、年移植，均可应用于老年ALLALL患患者。但大部分学者认为，至少者。但大部分学者认为，至少在近期，对于大部分患者，不在近期，对于大部分患者，不应为了追求更高的应为了追求更高的CRCR率而强率而强调强烈化疗的应用，应强调个调强烈化疗的应用，应强调个体化治疗。体化治疗。2.2.老老 年年 ALLALL|新近研究证实，中剂量氨甲喋新近研究证实，中剂量氨甲喋呤呤(MTX)(MTX)对老年对老年B B细胞细胞ALLALL疗效疗效 良好，且耐受性良好。良好，且耐受性良好。|各种研究中的新药很多，但尚各种研究中的新药很多，但尚缺乏缺乏确定的结论。确定的结论。2.2.老老 年年 ALLALL|脂质体蒽环类抗肿

48、瘤药物的心脂质体蒽环类抗肿瘤药物的心脏毒性降低，可使更多患者耐脏毒性降低，可使更多患者耐受全量葸环类药物。受全量葸环类药物。|单克隆抗体是近年治疗老年单克隆抗体是近年治疗老年ALLALL的一大进展，如抗的一大进展，如抗CD20CD20单单抗可应用于老年抗可应用于老年ALLALL患者，其毒患者，其毒性较小，但其确切疗效目前尚性较小，但其确切疗效目前尚待进一步研究确定。待进一步研究确定。2.2.老老 年年 ALLALL|ABL-ABL-酪氨酸激酶抑制剂目前已应用酪氨酸激酶抑制剂目前已应用于复发、难治和初治的于复发、难治和初治的PhPh阳性阳性ALLALL。|但据既往应用于慢性髓细胞性白血但据既往应

49、用于慢性髓细胞性白血病病(CML)(CML)急淋变、复发难治急淋变、复发难治PhPh阳性阳性ALLALL的治疗经验，除非同时或随后的治疗经验，除非同时或随后进行常规化疗，其疗效难以持久。进行常规化疗，其疗效难以持久。2.2.老老 年年 ALLALL|支持治疗的应用对老年支持治疗的应用对老年ALLALL患者是患者是有益的。有益的。|新近的研究证实，老年新近的研究证实，老年ALLALL患者患者 应用应用G-CSFG-CSF有提高有提高CRCR率、降低死率、降低死亡率的趋势，但与未应用的患者亡率的趋势，但与未应用的患者相相 比未发现统计学差异。比未发现统计学差异。3、老年非霍奇金淋巴瘤老年非霍奇金淋

50、巴瘤70.老老年年非非霍霍奇奇金金淋淋巴巴瘤瘤|NHLNHL在老年人并不少见，且病情在老年人并不少见，且病情通常较重，生存期短通常较重，生存期短 ，对放射、，对放射、药物等治疗不敏感。较常用的治药物等治疗不敏感。较常用的治疗方案是疗方案是 ：放疗：放疗(期期)，环磷，环磷 酰酰胺胺(CTX)(CTX)、长青新、长青新 碱碱 (VCR)(VCR)和泼和泼尼松尼松(Pre)(CVP)(Pre)(CVP)方案、瘤可宁方案、瘤可宁(期惰性期惰性NHL)NHL)；CHOP CHOP 结合放结合放疗疗 (期侵袭性期侵袭性 NHL)NHL)。老老年年非非霍霍奇奇金金淋淋巴巴瘤瘤|但因但因CH0PCH0P对于