神经外科围术期脑保护与脑功能监测的应用研究课件.ppt

《神经外科围术期脑保护与脑功能监测的应用研究课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《神经外科围术期脑保护与脑功能监测的应用研究课件.ppt（111页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、神经外科围术期脑保护与脑神经外科围术期脑保护与脑功能监测的应用研究功能监测的应用研究何谓脑保护？何谓脑保护？n n脑保护脑保护 Brain Brain PretactionPretaction 指指发生脑损害前采取的保护性方法发生脑损害前采取的保护性方法n n脑复苏脑复苏 Brain resuscitationBrain resuscitation 指指脑受缺血、缺氧损害后，减轻中枢脑受缺血、缺氧损害后，减轻中枢 神经功能障碍的措施神经功能障碍的措施围术期脑功能障碍的发生率围术期脑功能障碍的发生率 影响因素：影响因素：n n颅脑手术后（原发灶、功能区、病人因颅脑手术后（原发灶、功能区、病人因素

2、、围术期管理）素、围术期管理）n n心脏手术后（研究年代、试验观点、调心脏手术后（研究年代、试验观点、调查者、神经功能障碍的标准）查者、神经功能障碍的标准）n n大血管手术大血管手术非心脏手术后认知功能障碍的非心脏手术后认知功能障碍的 发生率发生率n n8 8 8 8个国家个国家个国家个国家13131313个医学中心联合调查（个医学中心联合调查（个医学中心联合调查（个医学中心联合调查（ISPOCD)ISPOCD)ISPOCD)ISPOCD)结果：结果：结果：结果：1218121812181218例非心脏大手术老年病人术后例非心脏大手术老年病人术后例非心脏大手术老年病人术后例非心脏大手术老年病人

3、术后 1 1 1 1周时发生率周时发生率周时发生率周时发生率25.825.825.825.8，术后，术后，术后，术后3 3 3 3月为月为月为月为9.99.99.99.9 （非手术对照组分别为（非手术对照组分别为（非手术对照组分别为（非手术对照组分别为3.43.43.43.4和和和和2.82.82.82.8）n nAncelinAncelinAncelinAncelin等随机观察等随机观察等随机观察等随机观察140140140140名名名名64646464岁以上病人岁以上病人岁以上病人岁以上病人 术前已有早老性痴呆占术前已有早老性痴呆占术前已有早老性痴呆占术前已有早老性痴呆占15151515，

4、术后认知障碍，术后认知障碍，术后认知障碍，术后认知障碍发生率高达发生率高达发生率高达发生率高达71717171，3 3 3 3月后仍有月后仍有月后仍有月后仍有56565656 病因病因 n n通气不足或过度通气通气不足或过度通气n n脑低灌注（休克）脑低灌注（休克）n n脑血管疾患（脑血栓、脑动脉瘤破裂、脑血管疾患（脑血栓、脑动脉瘤破裂、AVMAVM、脑卒中）脑卒中）n n脑瘤、脑外伤脑瘤、脑外伤n n围术期中风围术期中风 病因病因n n心脑综合征心脑综合征先心病：氧供不足，术前有先心病：氧供不足，术前有25-28%25-28%风心病：低心排心源性脑缺血症候群；风心病：低心排心源性脑缺血症候群

5、；瓣膜病瓣膜病心源性脑血栓心源性脑血栓主动脉狭窄：主动脉狭窄：4-5%4-5%并发基底动脉环动脉并发基底动脉环动脉 瘤，瘤，25%25%并发脑出血：并发脑出血：心脑综合症心脑综合症二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂(MVP)MVP)：4545岁脑缺血病人岁脑缺血病人 MVPMVP检出率检出率20-61%20-61%，临床表现，临床表现TIATIA,脑栓塞脑栓塞心律失常：如三度心律失常：如三度A-VA-V传道阻滞传道阻滞急急性心源性脑缺血综合症（性心源性脑缺血综合症（Adams-Adams-Stokes)Stokes)心力衰竭心力衰竭。围术期诱发脑功能障碍围术期诱发脑功能障碍的危险因素的危险因素1、年龄：年龄

6、越大发生率越高。发生率、年龄：年龄越大发生率越高。发生率 6060岁：青年人岁：青年人=4=4：1 12 2、原有神经系统疾病（中风、原有神经系统疾病（中风、TIATIA等），等），有脑血管障碍史无有脑血管障碍史无1.5%1.5%，手术至少推，手术至少推迟迟6 6个月个月3 3、术前心功能差、术前心功能差SBPSBP90mmHg90mmHg多见多见4 4、颈动脉杂音和颈动脉狭窄、颈动脉杂音和颈动脉狭窄+低血压低血压 5、升主动脉粥样硬化者在体外循环开始后、升主动脉粥样硬化者在体外循环开始后易发生脑栓塞。易发生脑栓塞。6 6、体外循环时间越长发生率越高，体外操、体外循环时间越长发生率越高，体外操

7、 作失误作失误 （a.a.气泡气泡 b.b.灌注压低流灌注压低流c.PaCOc.PaCO2 2)。7 7、血液凝固和纤溶系统。血液凝固和纤溶系统。8 8、各种栓塞症栓子脱落。、各种栓塞症栓子脱落。9 9、各种心血管手术。、各种心血管手术。10.10.麻醉用药（抗胆碱能药，全麻药等）麻醉用药（抗胆碱能药，全麻药等）脑循环自身调节受损表现在脑循环自身调节受损表现在n nCBF/CMR匹配关系失调匹配关系失调n n压力压力-自主调节机制破坏自主调节机制破坏 n n脑血管对脑血管对PaCO2的的反应性丧失反应性丧失 围术期脑缺血性损伤的最终结果围术期脑缺血性损伤的最终结果血脑屏障血脑屏障功能和结构功能

8、和结构损害损害脑血流脑血流/脑代谢脑代谢匹配关系紊乱匹配关系紊乱脑细胞生物脑细胞生物化学变化及化学变化及离子泵衰竭离子泵衰竭 BBB BBB内皮细胞膜受体结构的变化内皮细胞膜受体结构的变化 细胞膜流动性通透性增加细胞膜流动性通透性增加 大量大分子物进入脑实质大量大分子物进入脑实质 血管源性脑水肿脑缺血加重血管源性脑水肿脑缺血加重 脑缺脑缺血血脑缺氧脑缺氧瀑布效应瀑布效应脑保护的应用研究现状脑保护的应用研究现状大量的基础和临床研究均证实以下综大量的基础和临床研究均证实以下综合治疗有效合治疗有效n n低温，特别是亚低温低温，特别是亚低温n n药物（麻醉药，离子通道阻滞剂，药物（麻醉药，离子通道阻滞

9、剂，NMDA、AMPA、KA受体拮抗剂，受体拮抗剂，自由基清除剂等）自由基清除剂等）n n血液稀释血液稀释n n麻醉管理，血糖监控麻醉管理，血糖监控影响脑缺血及能量匮乏阈值的影响脑缺血及能量匮乏阈值的 因素因素n n缺血或损伤激发缺血缺血或损伤激发缺血 缺氧缺氧n n急性急性,慢性慢性(全脑或部分全脑或部分)缺血缺血 缺氧缺氧n n干预的时窗干预的时窗n n基础状况基础状况 导致临床和实验研究差异大导致临床和实验研究差异大电活动电活动框架耗能框架耗能60%40%能量能量 亚低温的实验和临床研究亚低温的实验和临床研究 现状现状 实验研究方面实验研究方面亚低温的概念亚低温的概念浅低温浅低温+中低温

10、中低温=亚低温亚低温n n浅（轻）低温浅（轻）低温(mild mild hypothermia)hypothermia)33-35 33-35O OC Cn n中低温中低温(moderate hypothermia)moderate hypothermia)30-32 30-32O OC Cn n深低温（深低温（deep hypothermia)deep hypothermia)30 30O OC C低温脑保护的作用机理低温脑保护的作用机理1 1 1 1、降低脑代谢、降低脑代谢、降低脑代谢、降低脑代谢2 2 2 2、抑制、抑制、抑制、抑制EAAsEAAsEAAsEAAs的合成、释放和摄取的合成

11、、释放和摄取的合成、释放和摄取的合成、释放和摄取3 3 3 3、降低氧自由基造成的脂质过氧化连锁反、降低氧自由基造成的脂质过氧化连锁反、降低氧自由基造成的脂质过氧化连锁反、降低氧自由基造成的脂质过氧化连锁反应（特别在再灌注期）从而减轻其损害应（特别在再灌注期）从而减轻其损害应（特别在再灌注期）从而减轻其损害应（特别在再灌注期）从而减轻其损害4 4 4 4、减轻细胞内钙超载（导致细胞死亡的最、减轻细胞内钙超载（导致细胞死亡的最、减轻细胞内钙超载（导致细胞死亡的最、减轻细胞内钙超载（导致细胞死亡的最后通路）后通路）后通路）后通路）5 5 5 5、增加细胞内有用物质的合成（泛素、热、增加细胞内有用物

12、质的合成（泛素、热、增加细胞内有用物质的合成（泛素、热、增加细胞内有用物质的合成（泛素、热休克蛋白）休克蛋白）休克蛋白）休克蛋白）6 6 6 6、维持细胞的正常框架及功能、维持细胞的正常框架及功能、维持细胞的正常框架及功能、维持细胞的正常框架及功能 T T 1 10 0C CMR C CMR 5%-7%5%-7%CBFCBF、CMR CMR二者和脑温降低的程度不二者和脑温降低的程度不一致，当脑温由一致，当脑温由37370 0C C 28280 0C C 时时 CBF CBF CMR CMR CMR CMR 脑组织对缺氧、缺血耐受性增脑组织对缺氧、缺血耐受性增加加,酸性代谢产物减少，改善脑组酸性

13、代谢产物减少，改善脑组织的酸中毒（超过极限，难以逆转！）织的酸中毒（超过极限，难以逆转！）n nBustoBusto等采用等采用ECTECT测定测定 前脑缺血模型发前脑缺血模型发现现rCBFrCBF在在3636O OC C、3333O OC C、3030O OC C时的时的rCBFrCBF降降低程度一致。表明低程度一致。表明亚低温可以维持相对亚低温可以维持相对稳定的脑血流。稳定的脑血流。n nHillHill动物试验结果得出亚低温并不降低动物试验结果得出亚低温并不降低CBFCBF却却增加增加ATPATP、ADPADP的的活性活性对对TBITBI病人有病人有利。利。低温与脑代谢低温与脑代谢373

14、70 0C C Function=3.3ml.100g-1.min-1 Function=3.3ml.100g-1.min-1 Integrity=2.2ml.100g-1.min Integrity=2.2ml.100g-1.min CMRO2CMRO2 27 270 0C C Function=1.4ml.100g-1.min-1 Function=1.4ml.100g-1.min-1 Integrity=0.9ml.100g-1.min-1 Integrity=0.9ml.100g-1.min-1 17 170 0C C Function=0ml.100g-1.min-1 Functio

15、n=0ml.100g-1.min-1 Integrity=0.4ml.100g-1.min Integrity=0.4ml.100g-1.min 30 20 10 30 20 10 n n TEMPERATURE TEMPERATURE 0 0C C 60%60%40%40%24%24%16160%0%8%8%低温脑保护作用与低温脑保护作用与CMROCMRO2 2 不呈线形相关不呈线形相关?qqChoppChopp等研究提示等研究提示脑温降低脑温降低2 20 0C C对海马神对海马神经元的保护为（经元的保护为（27%27%），但是），但是CMRCMR仅降仅降低低10%-20%10%-20%，因

16、此不能完全以降低脑代因此不能完全以降低脑代谢来解释低温的脑保护作用。谢来解释低温的脑保护作用。n n有关能量代谢的相关性，实验结果差有关能量代谢的相关性，实验结果差异太大，目前尚无定论。异太大，目前尚无定论。机理之二2 2、抑制内源性有害因子生成、释放、抑制内源性有害因子生成、释放和摄取：和摄取：qq低温阻止了脑损伤后低温阻止了脑损伤后EAAsEAAs的生成、释的生成、释放和摄取，抑制其受体的激活降低其放和摄取，抑制其受体的激活降低其毒性作用毒性作用 如：如：降低降低降低降低NMDANMDANMDANMDA受体受体受体受体结合位点上的结合位点上的结合位点上的结合位点上的 甘氨酸甘氨酸甘氨酸甘氨

17、酸（使浓度降低，毒性（使浓度降低，毒性（使浓度降低，毒性（使浓度降低，毒性 ）阻止阻止阻止阻止CaCaCaCa2+2+2+2+内流；内流；内流；内流；qq降低降低降低降低AMPAAMPAAMPAAMPA、KAKAKAKA的受体活性减少的受体活性减少的受体活性减少的受体活性减少NaNaNaNa+.Cl.Cl.Cl.Cl_ _ _ _.H.H.H.H2 2 2 2O O O O内内内内流，减轻急性渗透性肿胀流，减轻急性渗透性肿胀流，减轻急性渗透性肿胀流，减轻急性渗透性肿胀亚低温脑阻止亚低温脑阻止“瀑布效应瀑布效应”的进的进程程 细胞膜去极化细胞膜去极化细胞膜去极化细胞膜去极化电压敏感性电压敏感性电

18、压敏感性电压敏感性 谷氨酸释放谷氨酸释放谷氨酸释放谷氨酸释放CaCa2 2+通道开放通道开放通道开放通道开放 控制控制控制控制CaCa2+2+通道的通道的通道的通道的 NMDANMDA受体开放受体开放受体开放受体开放 激活磷酸酯酶激活磷酸酯酶激活磷酸酯酶激活磷酸酯酶 大量大量大量大量CaCa2+2+内流内流内流内流 线粒体蓄积线粒体蓄积线粒体蓄积线粒体蓄积 磷脂酶被激磷脂酶被激活活线粒体蓄积线粒体蓄积蛋白酶被激活蛋白酶被激活磷脂膜被水解磷脂膜被水解游离脂肪酸堆积游离脂肪酸堆积氧化磷酸化偶联被氧化磷酸化偶联被解开解开氧自由基的释放氧自由基的释放花生四烯酸花生四烯酸前列腺素前列腺素 不可逆的细胞膜

19、损害！不可逆的细胞膜损害！泵衰竭！泵衰竭！能源耗竭能源耗竭血管的血管的损伤损伤脂质过氧化物增加脂质过氧化物增加大量大量Ca2+内流内流來自來自中国最大的资料库下载中国最大的资料库下载 3、亚低温减轻了氧自由基在脑损伤病、亚低温减轻了氧自由基在脑损伤病理过程中的脂质过氧化连锁反应理过程中的脂质过氧化连锁反应 脑损伤脑损伤脑损伤脑损伤过氧化反应过氧化反应过氧化反应过氧化反应 自由基及降解产物自由基及降解产物自由基及降解产物自由基及降解产物MDAMDAMDAMDA（丙二醛）丙二醛）丙二醛）丙二醛）、膜流动性、膜流动性、膜流动性、膜流动性 、通透性、通透性、通透性、通透性 、线、线、线、线粒体肿胀、溶

20、酶体破坏及释放粒体肿胀、溶酶体破坏及释放粒体肿胀、溶酶体破坏及释放粒体肿胀、溶酶体破坏及释放SODSODSODSOD清除系统功清除系统功清除系统功清除系统功能低下。能低下。能低下。能低下。Lei Lei Lei Lei等发现等发现等发现等发现 32 32 32 320 0 0 0C C C C亚低温组较常温组上述反应亚低温组较常温组上述反应亚低温组较常温组上述反应亚低温组较常温组上述反应明显降低明显降低明显降低明显降低4、阻止了脑损伤后细胞内钙超载所激活阻止了脑损伤后细胞内钙超载所激活的脂肪代谢紊乱的脂肪代谢紊乱即：激活磷脂酶即：激活磷脂酶即：激活磷脂酶即：激活磷脂酶 膜磷脂膜磷脂膜磷脂膜磷脂

21、分解分解分解分解游离脂肪酸（游离脂肪酸（游离脂肪酸（游离脂肪酸（FFA)FFA)包括包括包括包括 花生四烯酸（花生四烯酸（花生四烯酸（花生四烯酸（AAAA）环氧化酶环氧化酶环氧化酶环氧化酶 脂氧化酶脂氧化酶脂氧化酶脂氧化酶前列环素前列环素前列环素前列环素 白三烯白三烯白三烯白三烯 前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素 血栓素血栓素血栓素血栓素 (PGIPGI2 2)()(LTsLTs)(PG)(TXA)(PG)(TXA2 2)泵功能（泵功能（泵功能（泵功能（Na+k+ATPNa+k+ATP酶）膜功能酶）膜功能酶）膜功能酶）膜功能5 5、亚低温增加内源性保护因子、亚低温增加内源性保护因子脑损伤脑损伤

22、大量变性蛋白大量变性蛋白泛素泛素UB泛素化蛋白泛素化蛋白热休克蛋白热休克蛋白HSP70被结合的蛋白被结合的蛋白修复细修复细胞维持胞维持能源能源6 6、维持细胞正常的结构和功能、维持细胞正常的结构和功能n n(Taft)Taft)等等在脑损伤动物模型研究发现：在脑损伤动物模型研究发现：30300 0C C亚低温能减少伤后亚低温能减少伤后微管相关蛋白微管相关蛋白-2-2的丢失，的丢失，维护细胞框架的完整性和微管维护细胞框架的完整性和微管的正常功能，促进神经细胞的修复。的正常功能，促进神经细胞的修复。n n(WindmannWindmann)等等对缺血性损伤动物模型研对缺血性损伤动物模型研究发现：究

23、发现：30 300 0C C亚低温可以亚低温可以促使脑损伤促使脑损伤后蛋白合成抑制的恢复后蛋白合成抑制的恢复。亚低温与凋亡基因亚低温与凋亡基因n n神经细胞消亡分两大类：神经细胞消亡分两大类：凋亡（凋亡（apoptosisapoptosis）程序性细胞死亡程序性细胞死亡（programmed cell death programmed cell death ）或生理或生理性细胞死亡性细胞死亡（自杀）（自杀），细胞内相关基因，细胞内相关基因被启动导致自身消亡。被启动导致自身消亡。n n死亡（他杀）死亡（他杀）由于外因的侵袭所致。由于外因的侵袭所致。n n相关基因指相关基因指Bcl-2Bcl-2表

24、达阻止凋亡，表达阻止凋亡，p53p53表表达达促进凋亡。亚低温与凋亡基因的研究促进凋亡。亚低温与凋亡基因的研究是目前的热点是目前的热点影响细胞凋亡基因调控的因素影响细胞凋亡基因调控的因素n n诱导基因诱导基因：野生型：野生型p53p53基因基因.线虫中线虫中ced-ced-3/ced-43/ced-4基因基因.细胞表面抗原基因细胞表面抗原基因Apo-1Apo-1、BaxBax、BakBak、等，基因蛋白表达上调等，基因蛋白表达上调提提高细胞对凋亡信号的敏感性高细胞对凋亡信号的敏感性促凋亡促凋亡n n抑制基因抑制基因：Bcl-2.Bcl-x1 Bcl-2.Bcl-x1（位于线立位于线立体的癌基因

25、蛋白）目前已知有体的癌基因蛋白）目前已知有1515个家族个家族成员，其蛋白表达上调（表示抗损伤保成员，其蛋白表达上调（表示抗损伤保护作用增强）护作用增强）降低细胞对凋亡信号的降低细胞对凋亡信号的敏感性敏感性抑制或延迟凋亡抑制或延迟凋亡 为什么实验研究以及临床观为什么实验研究以及临床观察其结果均差异很大？察其结果均差异很大？关键在于关键在于降温时窗降温时窗 亚低温脑保护的临床效果亚低温脑保护的临床效果n n取决于伤情取决于伤情n n降温的程度：降温的程度：降低降低2-42-4O OC Cn n实施的时机：实施的时机：早期早期n n时程、时限：时程、时限：时窗时窗 浅低温对急性颅脑损伤浅低温对急性

26、颅脑损伤 “治疗窗治疗窗”的研究的研究n n实验动物：成年雄性实验动物：成年雄性wistarwistar大鼠，体重大鼠，体重250300250300克，随机分五组克，随机分五组 中度损伤组中度损伤组中度损伤组中度损伤组（A A A A组，组，组，组，n=20n=20n=20n=20）浅低温中度损伤组（浅低温中度损伤组（浅低温中度损伤组（浅低温中度损伤组（B B B B组，组，组，组，n=20n=20n=20n=20）重度损伤组重度损伤组重度损伤组重度损伤组（C C C C组，组，组，组，n=20n=20n=20n=20）浅低温重度损伤组（浅低温重度损伤组（浅低温重度损伤组（浅低温重度损伤组（D

27、 D D D组，组，组，组，n=20n=20n=20n=20）假手术对照组（假手术对照组（假手术对照组（假手术对照组（E E E E组，组，组，组，n=10n=10n=10n=10）TBITBI液压模型的建立和浅低温干预液压模型的建立和浅低温干预手术暴露打击区手术暴露打击区24h后后对照组对照组E组组中度中度TBI压力压力0.23Mpa时间时间20msA组（组（n=20）中度中度TBI组组脑温脑温3738cB组（组（n=20）中度中度TBI组组脑温脑温3334c重度重度TBI压力压力0.40时间时间20ms C组（组（n=20）重度重度TBI组组脑温脑温3738cD组（组（n=20）重度重度T

28、BI脑温脑温3334c5分开始控温分开始控温1小时小时 观察指标观察指标n n死亡率；排除与创伤无关的死亡死亡率；排除与创伤无关的死亡死亡率；排除与创伤无关的死亡死亡率；排除与创伤无关的死亡n n运动功能评分：前肢肌力、侧方推力、爬坡运动功能评分：前肢肌力、侧方推力、爬坡运动功能评分：前肢肌力、侧方推力、爬坡运动功能评分：前肢肌力、侧方推力、爬坡能力三方面评定，正常能力三方面评定，正常能力三方面评定，正常能力三方面评定，正常4 4 4 4分，异常分，异常分，异常分，异常0 0 0 0分，两者分，两者分，两者分，两者之间之间之间之间1-31-31-31-3分。分。分。分。n nc-fosc-fo

29、sc-fosc-fos免疫组化结果：免疫组化结果：免疫组化结果：免疫组化结果：“-”“-”“-”“-”几乎无阳性细胞，几乎无阳性细胞，几乎无阳性细胞，几乎无阳性细胞，“+”“+”“+”“+”阳性细胞很少或染色很浅，阳性细胞很少或染色很浅，阳性细胞很少或染色很浅，阳性细胞很少或染色很浅，“+”“+”“+”“+”半半半半数以下细胞显著染色，数以下细胞显著染色，数以下细胞显著染色，数以下细胞显著染色，“+”“+”“+”“+”半数以上细半数以上细半数以上细半数以上细胞显著染色，胞显著染色，胞显著染色，胞显著染色，“+”“+”“+”“+”几乎所有细胞显著染几乎所有细胞显著染几乎所有细胞显著染几乎所有细胞

30、显著染色色色色 结果结果n n死亡率：死亡率：死亡率：死亡率：E E E E组无组无组无组无1 1 1 1例死亡，例死亡，例死亡，例死亡，A A A A组组组组24242424h h h h内死亡内死亡内死亡内死亡4 4 4 4例，例，例，例，B B B B组死亡组死亡组死亡组死亡1 1 1 1例，例，例，例，C C C C组组组组24242424h h h h内死亡内死亡内死亡内死亡7 7 7 7例，例，例，例，D D D D组死亡组死亡组死亡组死亡8 8 8 8例。浅低温中度损伤（例。浅低温中度损伤（例。浅低温中度损伤（例。浅低温中度损伤（B B B B组）明显低于非低组）明显低于非低组）

31、明显低于非低组）明显低于非低温温温温A A A A组，而重度损伤组，而重度损伤组，而重度损伤组，而重度损伤C C C C、D D D D两组无差异。两组无差异。两组无差异。两组无差异。n n神经功能预后评分神经功能预后评分神经功能预后评分神经功能预后评分B B B B组明显高于组明显高于组明显高于组明显高于A A A A、C C C C、D D D D三三三三组，而组，而组，而组，而C C C C、D D D D两组无明显差异两组无明显差异两组无明显差异两组无明显差异n nc-fosc-fosc-fosc-fos免疫组化：免疫组化：免疫组化：免疫组化：E E E E组几乎无表达组几乎无表达组几

32、乎无表达组几乎无表达“-”“-”“-”“-”，B B B B组皮层组皮层组皮层组皮层c-fosc-fosc-fosc-fos表达明显高于表达明显高于表达明显高于表达明显高于A A A A、C C C C、D D D D组组组组（p p p p 0.050.050.050.05），），），），研究表明研究表明n n浅低温对急性颅脑损伤的脑保护作浅低温对急性颅脑损伤的脑保护作用与脑损伤的严重程度及开始时间用与脑损伤的严重程度及开始时间有关。中度颅脑损伤尽早开始浅低有关。中度颅脑损伤尽早开始浅低温可明显提高生存率，改善神经功温可明显提高生存率，改善神经功能预后，而对于严重的能预后，而对于严重的TBI

33、TBI可能无效，可能无效，临床工作中必须重视临床工作中必须重视“时窗时窗”的选的选择，尽快采取脑保护的综合治疗择，尽快采取脑保护的综合治疗 2020例临床观察也发现例临床观察也发现 对对照照组组术术中中Da-vODa-vO2 2、EROERO2 2无无明明显显变变化化，浅浅低低温温组组降降温温后后较较降降温温前前Da-vODa-vO2 2明明显显缩缩小、小、EROERO2 2明显降低明显降低(p0.01)p 恩氟烷恩氟烷 氧化亚氮氧化亚氮 七氟烷，异氟烷最弱七氟烷，异氟烷最弱。在。在1.5MAC1.5MAC麻醉状态下氟烷和安氟烷增加麻醉状态下氟烷和安氟烷增加CBF66%CBF66%和和35%3

34、5%，而七氟烷和异氟烷对而七氟烷和异氟烷对CBFCBF几乎无影响几乎无影响n nMattaMattaMattaMatta BF,Heath KJ,Tipping K et al.Direct BF,Heath KJ,Tipping K et al.Direct BF,Heath KJ,Tipping K et al.Direct BF,Heath KJ,Tipping K et al.Direct cerebral cerebral cerebral cerebral vasodilatoryvasodilatoryvasodilatoryvasodilatory effects of eff

35、ects of effects of effects of sevofluranesevofluranesevofluranesevoflurane and and and and isoflurane.Anesthesiologyisoflurane.Anesthesiologyisoflurane.Anesthesiologyisoflurane.Anesthesiology 1999;91:677-680 1999;91:677-680 1999;91:677-680 1999;91:677-680遗憾！离体和在体结果不同在体和临床研究结果不同n n麻醉药物的脑保护作用其机理麻醉药物的脑

36、保护作用其机理与抑制与抑制缺氧时钠、钙离子的变化和缺氧时钠、钙离子的变化和/或氨基或氨基酸毒性损伤能力有关而不是抑制神经酸毒性损伤能力有关而不是抑制神经元的活动能力元的活动能力，因此麻醉药只能改善，因此麻醉药只能改善缺血后短时间的脑复苏，不能改善缺缺血后短时间的脑复苏，不能改善缺血后的血后的延迟性损害延迟性损害。某些麻醉药可以。某些麻醉药可以影响脑缺血过程中的某些因素而非全影响脑缺血过程中的某些因素而非全程。程。n n腺苷腺苷A1A1受体阻滞药，受体阻滞药，2 2激动药激动药n n非竞争性受体拮抗药地佐环平非竞争性受体拮抗药地佐环平（MK801.dizoclipine),MK801.dizoc

37、lipine),苯环己哌苯环己哌啶，右甲吗喃，氯胺酮和镁制剂啶，右甲吗喃，氯胺酮和镁制剂n n使使GABAGABA释放增加或应用使释放增加或应用使GABAGABA受受体激活的麻醉药均起到脑保护作体激活的麻醉药均起到脑保护作用用自由基和脂质过氧化物抑制剂自由基和脂质过氧化物抑制剂n nSODSOD过氧化歧化酶：二甲基亚砜过氧化歧化酶：二甲基亚砜（DMSODMSO），），抗氧化剂抗氧化剂VitEVitEn n自由基清除剂：自由基清除剂：21-21-氨基类固醇化合物氨基类固醇化合物 U74006FU74006F（Tirilad)U74389FTirilad)U74389F可以稳可以稳定细胞膜，对经该

38、药行缺血预处理大定细胞膜，对经该药行缺血预处理大鼠可降低鼠可降低CA1CA1区神经细胞的死亡率区神经细胞的死亡率 血液稀释与脑保护血液稀释与脑保护 动物实验结果动物实验结果n n对照组与实验组对照组与实验组ANHANH前后对比，血压、心前后对比，血压、心率、血气分析、体温无明显差异。率、血气分析、体温无明显差异。n n实验组实验组ANHANH后与后与ANHANH前以及与对照组比较，前以及与对照组比较，HbHb、HctHct、CaOCaO2 2均有明显下降（均有明显下降（P P0.010.01）。两组脑缺血前后两组脑缺血前后rCBFrCBF的变化的变化*#*#*#*#*#*#*#*#*#*#*#

39、*与组内基础值比较，*P0.01；与对照组比较，#P0.01n n两组动物的两组动物的rCBFrCBF在脑缺血后均显著下降，在脑缺血后均显著下降，实验组下降幅度小于对照组。并且，随实验组下降幅度小于对照组。并且，随着时间的延长，两组着时间的延长，两组rCBFrCBF均无显著变化。均无显著变化。TTCTTCTTCTTC染色后两组脑梗塞面积的比较染色后两组脑梗塞面积的比较染色后两组脑梗塞面积的比较染色后两组脑梗塞面积的比较n n实验组的脑梗塞总面积、梗塞的皮层面实验组的脑梗塞总面积、梗塞的皮层面积和皮层下面积均小于对照组，有显著积和皮层下面积均小于对照组，有显著性差异。（性差异。（P0.05）对照

40、组实验组 血液稀释目前已广泛应用于临床，优血液稀释目前已广泛应用于临床，优点是增加脑血流，提高氧转运能力；但因点是增加脑血流，提高氧转运能力；但因为同时降低血氧含量，对于术中有潜在脑为同时降低血氧含量，对于术中有潜在脑缺血危险的病人，术前采用血液稀释的方缺血危险的病人，术前采用血液稀释的方法，是否可以减少脑缺血损伤，目前尚在法，是否可以减少脑缺血损伤，目前尚在研究之中。研究之中。大量动物实验表明，在一定范围内大量动物实验表明，在一定范围内血液稀释，会导致脑血流增加，目前，血液稀释，会导致脑血流增加，目前，一般观点认为这是血氧含量与血液粘度一般观点认为这是血氧含量与血液粘度降低共同作用的结果。关

41、键在于稀释度、降低共同作用的结果。关键在于稀释度、时机及稀释液的选择时机及稀释液的选择 血液稀释脑保护作用的最佳时机血液稀释脑保护作用的最佳时机是缺血后是缺血后3 3小时，超过小时，超过6 6小时血液稀释小时血液稀释不但无益，反而有害。不但无益，反而有害。HctHct被稀释至被稀释至30%30%时，具有最佳的脑保护作用。只要时，具有最佳的脑保护作用。只要Hct30%Hct30%，实施血液稀释就会利大于实施血液稀释就会利大于弊。所以用血液稀释治疗脑缺血仅限弊。所以用血液稀释治疗脑缺血仅限于中度血液稀释。于中度血液稀释。我我们们的的实实验验提提示示：中中度度ANH可可以以增增加加局局部部脑脑缺缺血

42、血大大鼠鼠的的缺缺血血周周边边皮皮层层的的rCBF，缩缩小小脑脑梗梗塞塞面面积积，在在脑脑缺缺血血情情况况下下，具具有有脑脑保保护护作作用用。对对有有潜潜在在脑脑缺缺血血危危险险的的病病人人，术术前前采采用用血血液液稀稀释释疗疗法法防防治治脑脑缺血损伤，提供了实验依据。缺血损伤，提供了实验依据。第二部分 临床研究急性高容量血液稀释联合应急性高容量血液稀释联合应急性高容量血液稀释联合应急性高容量血液稀释联合应用控制性低血压对颅内动脉用控制性低血压对颅内动脉用控制性低血压对颅内动脉用控制性低血压对颅内动脉瘤手术病人血流动力学、局瘤手术病人血流动力学、局瘤手术病人血流动力学、局瘤手术病人血流动力学、

43、局部脑血流和脑代谢的影响部脑血流和脑代谢的影响部脑血流和脑代谢的影响部脑血流和脑代谢的影响材料和方法材料和方法材料和方法材料和方法n n颅颅内内动动脉脉瘤瘤手手术术病病人人1919例例，术术前前Hunt Hunt&HessHess分分级级级级，ASAASA级级，HbHb110gL110gL-1-1，HctHct35%35%。病人一般情况病人一般情况*AHHAHH前前后后t t检检验验有有非非常常显显著著性性差差异异（P P0.010.01）AHHAHH前、后前、后CaOCaO2 2、C CjvjvO O2 2和和C Ca-va-vO O2 2的变化的变化*n nAHHAHH后后CaOCaO2

44、2、C CjvjvO2O2和和C Ca-va-vO O2 2均显著降均显著降低低(P P0.01)0.01)两组在两组在T0T0T3T3期间期间CaOCaO2 2、C CjvjvO O2 2和和C Ca-va-vO O2 2的变化的变化vO2n n在在AHHAHH状态下，两组在降压前、中和升压状态下，两组在降压前、中和升压后后CaOCaO2 2、C CjvjvO2O2和和C Ca-va-vO O2 2均无显著性变化均无显著性变化(P P0.05)0.05)n n两组之间在各时间点比较均无显著性差两组之间在各时间点比较均无显著性差异异(P P0.05)0.05)两组病人在两组病人在AHHAHH状

45、态下，降压过程中不同时状态下，降压过程中不同时间点间点rCBFrCBF的变化的变化rCBF%n n两两组组在在T T0 0T T3 3期期间间，rCBFrCBF的的变变化化均均无无显显著著性差异（性差异（P P0.050.05）n n两两组组间间在在各各个个时时间间点点的的比比较较无无显显著著性性差差异（异（P P0.050.05）颅内动脉瘤夹闭术中，已普遍应用控制颅内动脉瘤夹闭术中，已普遍应用控制颅内动脉瘤夹闭术中，已普遍应用控制颅内动脉瘤夹闭术中，已普遍应用控制性低血压技术来防止性低血压技术来防止性低血压技术来防止性低血压技术来防止TMPTMPTMPTMP升高。但目前更注意升高。但目前更注

46、意升高。但目前更注意升高。但目前更注意是动脉瘤夹闭后可能发生的载瘤动脉痉挛及是动脉瘤夹闭后可能发生的载瘤动脉痉挛及是动脉瘤夹闭后可能发生的载瘤动脉痉挛及是动脉瘤夹闭后可能发生的载瘤动脉痉挛及脑组织灌注不足，从而导致术后致命的脑缺脑组织灌注不足，从而导致术后致命的脑缺脑组织灌注不足，从而导致术后致命的脑缺脑组织灌注不足，从而导致术后致命的脑缺血和脑梗塞。血和脑梗塞。血和脑梗塞。血和脑梗塞。临床实践已证实中度以上的血液稀释可以临床实践已证实中度以上的血液稀释可以临床实践已证实中度以上的血液稀释可以临床实践已证实中度以上的血液稀释可以通过降低血液粘度、扩张外周血管、降低微循通过降低血液粘度、扩张外周

47、血管、降低微循通过降低血液粘度、扩张外周血管、降低微循通过降低血液粘度、扩张外周血管、降低微循环阻力等途径来增加组织灌注。将高容量血液环阻力等途径来增加组织灌注。将高容量血液环阻力等途径来增加组织灌注。将高容量血液环阻力等途径来增加组织灌注。将高容量血液稀释联合控制性低血压技术应用于颅内动脉瘤稀释联合控制性低血压技术应用于颅内动脉瘤稀释联合控制性低血压技术应用于颅内动脉瘤稀释联合控制性低血压技术应用于颅内动脉瘤夹闭术中，从理论上讲，可以弥补单纯控制性夹闭术中，从理论上讲，可以弥补单纯控制性夹闭术中，从理论上讲，可以弥补单纯控制性夹闭术中，从理论上讲，可以弥补单纯控制性低血压的不足，改善由于降压

48、引起的组织灌注低血压的不足，改善由于降压引起的组织灌注低血压的不足，改善由于降压引起的组织灌注低血压的不足，改善由于降压引起的组织灌注降低，防止载瘤动脉痉挛，有利于术后神经功降低，防止载瘤动脉痉挛，有利于术后神经功降低，防止载瘤动脉痉挛，有利于术后神经功降低，防止载瘤动脉痉挛，有利于术后神经功能的恢复。能的恢复。能的恢复。能的恢复。诱导后即开始实施诱导后即开始实施AHHAHH，是否存在是否存在TMPTMP增高导致动脉瘤破裂的可能？增高导致动脉瘤破裂的可能？由于由于术前禁食水和利尿药物的使用，使多数术前禁食水和利尿药物的使用，使多数病人处于脱水状态，麻醉后外周血管阻病人处于脱水状态，麻醉后外周血

49、管阻力降低，容量血管扩张使机体可以容纳力降低，容量血管扩张使机体可以容纳大量液体输入而保持循环和大量液体输入而保持循环和TMPTMP稳定。稳定。本研究中中度本研究中中度AHHAHH后后C Ca-va-vO O2 2明显减少。明显减少。意味着意味着CMROCMRO2 2降低或者降低或者CBFCBF增加，即增加，即DODO2 2超出超出脑代谢所需。动物实验已显示，中度血液脑代谢所需。动物实验已显示，中度血液稀释可以增加稀释可以增加CBFCBF，改善脑微循环，促进改善脑微循环，促进组织氧合，组织氧合，DODO2 2不但不会减少，而且还会有不但不会减少，而且还会有一定程度的增加。所以，本研究中一定程度

50、的增加。所以，本研究中C Ca-va-vO O2 2的的减少可能与减少可能与CBFCBF和和DODO2 2增加有关。增加有关。中度中度中度中度ANHANHANHANH可以增加局部脑缺血区的可以增加局部脑缺血区的可以增加局部脑缺血区的可以增加局部脑缺血区的rCBFrCBFrCBFrCBF，缩缩缩缩小脑梗塞面积，有保护作用。术中有潜在脑缺血小脑梗塞面积，有保护作用。术中有潜在脑缺血小脑梗塞面积，有保护作用。术中有潜在脑缺血小脑梗塞面积，有保护作用。术中有潜在脑缺血危险的病人，术前采用血液稀释的方法有可能减危险的病人，术前采用血液稀释的方法有可能减危险的病人，术前采用血液稀释的方法有可能减危险的病人