肾上腺疾病-课件.ppt

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1、肾上腺疾病上腺疾病甘甘肃省人民医院内分泌科省人民医院内分泌科(Adrenaldisease)2023/1/311.基础知识肾上腺位于腹膜后，上腺位于腹膜后，肾上极上极右右侧为三角形，左三角形，左侧半月状半月状2023/1/312.基础知识肾上腺皮上腺皮质糖皮质激素盐皮质激素性激素肾上腺髓上腺髓质肾上腺素去甲肾上腺素2023/1/313.肾上腺皮上腺皮质球状球状带：盐皮皮质激素激素(Mineralocorticoids,MC)束状束状带：糖皮：糖皮质激素激素(Glucocorticoids,GC)网状网状带：性激素：性激素(sexhormones)基础知识2023/1/314.糖皮糖皮质激素的分

2、泌受下激素的分泌受下丘丘脑-垂体前叶垂体前叶-肾上腺上腺皮皮质轴(hypothalamo-pituitary-adrenalaxis,HPAa)的的调节。CRH由下丘由下丘脑正中隆起正中隆起部位的神部位的神经细胞分泌，胞分泌，由垂体由垂体门静脉静脉进入垂体入垂体前叶，促前叶，促进ACTH的合的合成和分泌。成和分泌。基础知识2023/1/315.下丘下丘脑垂体垂体肾上腺上腺轴（HPA轴）肾上上腺腺皮皮质激激素素的的调节知识回顾2023/1/316.皮皮质醇增多症醇增多症（CushingSyndrome）2023/1/317.定定义库欣欣综合征合征(Cushingsyndrome)为各种病因造各种

3、病因造成成肾上腺分泌上腺分泌过多糖皮多糖皮质激素激素(主要是皮主要是皮质醇醇)所所致病症的致病症的总称，其中最多称，其中最多见者者为垂体促垂体促肾上腺皮上腺皮质激素激素(ACTH)分泌亢分泌亢进所引起的所引起的临床床类型，称型，称为库欣病欣病(Cushing病，病，Cushingdisease)。2023/1/318.Cushing综合征病因分合征病因分类医源性医源性ACTH依依赖性性Cushing综合征合征非非ACTH依依赖性性Cushing综合征合征垂体依垂体依赖性性Cushing综合征合征异位异位CRH分泌分泌综合征合征异位异位ACTH分泌分泌综合征合征肾上腺腺瘤上腺腺瘤肾上腺癌上腺癌原

4、原发性色素性色素结节性性肾上腺病上腺病大大结节性性肾上腺增生上腺增生假性假性Cushing综合征合征：饮酒酒使用糖皮使用糖皮质激素激素内内源源性性2023/1/319.ACTH依依赖性性Cushing综合征合征过多的多的ACTH刺激刺激肾上腺皮上腺皮质细胞增生和分泌胞增生和分泌过多的多的类固醇激素，引致糖皮固醇激素，引致糖皮质激素和激素和肾上腺雄上腺雄激素均升高。激素均升高。2023/1/3110.垂体依垂体依赖性性Cushing综合征合征又称又称Cushing病病，约占占Cushing综合征的合征的70%，多，多见于成人，女性多于于成人，女性多于男性。（男性。（25-40岁女性）女性）垂体垂

5、体ACTH分泌分泌过多，多多，多数数为腺瘤腺瘤双双侧肾上腺皮上腺皮质弥漫性增弥漫性增生。生。cortisolACTHPituitarytumour垂体腺瘤垂体腺瘤2023/1/3111.异位异位CRH分泌分泌综合征合征罕罕见。很多很多恶性性肿瘤可瘤可产生生CRH，但往往不向，但往往不向细胞外分泌，大多数不胞外分泌，大多数不会引起会引起Cushing表表现；但下丘但下丘脑转移性前列移性前列腺癌和鞍内神腺癌和鞍内神经节细胞瘤可异位分泌胞瘤可异位分泌CRH而引起本症而引起本症。TUMOREctopicCRHCRHACTHCORTISOLEctopicCRHtumor异位异位CRH肿瘤瘤2023/1/

6、3112.异位异位ACTH分泌分泌综合征合征垂体以外的垂体以外的恶性性肿瘤瘤产生生ACTH，刺激，刺激肾上腺皮上腺皮质增生，分泌增生，分泌过量的皮量的皮质类固醇所致。固醇所致。胸腔内胸腔内肿瘤、肺癌（小瘤、肺癌（小细胞性）或支气管与胸腺胞性）或支气管与胸腺类癌占癌占60%，胰腺，胰腺肿瘤瘤（胰（胰岛细胞癌、胞癌、类癌）癌）常有高雄激素表常有高雄激素表现*副癌副癌综合征合征CRHACTHCORTISOLEctopicACTHtumor异位异位ACTH肿瘤瘤TumorEctopicACTH2023/1/3113.CRHACTHPrimaryadrenocorticaldiseases原原发性性肾上

7、腺皮上腺皮质疾病疾病-cortisol非非ACTH依依赖性性Cushing综合征合征原原发病因在病因在肾上腺上腺单侧性病性病变（腺瘤和癌）（腺瘤和癌）双双侧性病性病变原原发性色素性色素结节性性肾上腺病、上腺病、肾上腺大上腺大结节性增生性增生。2023/1/3114.临床分床分类典型表典型表现：表：表现为向心性肥胖、向心性肥胖、满月月脸、多血、多血质、紫、紫纹等，等，多多重型重型：主要特征：主要特征为体重减体重减轻、高血、高血压、水、水肿、低血、低血钾性碱性碱中毒，由于癌中毒，由于癌肿所致重症，病情所致重症，病情严重，重，进展迅速，展迅速，摄食减食减少。少。早期病例早期病例：以高血：以高血压为主

8、，肥胖，向心性不主，肥胖，向心性不够典型典型以并以并发症症为主主周期性或周期性或间歇性歇性：2023/1/3115.典型病例的表现如下：向心性肥胖、向心性肥胖、满月月脸、多血、多血质全身及神全身及神经系系统肌无力肌无力精神、情精神、情绪变化化皮肤表皮肤表现皮肤薄，瘀斑。皮肤薄，瘀斑。紫紫纹真菌感染。真菌感染。临床表床表现2023/1/3116.心血管表心血管表现高血高血压性功能障碍性功能障碍代代谢障碍障碍糖尿病、低血糖尿病、低血钾性碱中毒，部分患者因潴性碱中毒，部分患者因潴钠而有水而有水肿。骨。骨质疏松。儿童患者生疏松。儿童患者生长发育受抑制。育受抑制。2023/1/3117.诊断断n功能功能

9、诊断断临床表现血浆皮质醇水平升高，昼夜节律消失小剂量地塞米松过夜抑制试验24小时尿游离皮质醇升高2023/1/3118.n病因病因诊断断：ACTH测定大剂量地塞米松抑制试验CT、MRI等影像学检查诊断断2023/1/3119.疑疑为库欣欣综合征合征尿游离皮尿游离皮质醇（或尿醇（或尿17-OH类固醇）固醇）小小剂量地塞米松抑制量地塞米松抑制试验血皮血皮质醇醇节律异常律异常异常异常正常正常排除排除库欣欣综合征合征血血浆ACTH大大剂量地塞米松抑制量地塞米松抑制试验ACTH低于正常，低于正常，皮皮质醇分泌不能被抑制醇分泌不能被抑制肾上腺上腺肿瘤瘤ACTH明明显升高，升高，皮皮质醇分泌不能被抑制醇分泌

10、不能被抑制ACTH正常或正常或轻度升高，皮度升高，皮质醇醇水平水平较基基础值抑制抑制50以上以上异位异位ACTH综合征合征垂体垂体库欣病欣病2023/1/3120.肥胖症患者：腹部为白纹，尿游离皮质醇不高，血皮质醇昼夜节律保持正常。酗酒：血、尿皮质醇分泌增高，可不被小剂量地塞米松抑制，在戒酒一周后，生化异常即消失。抑郁症：尿游离皮质醇、17-羟皮质类固醇、17-酮类固醇可增高，小剂量地塞米松不能抑制，但无库欣综合征的临床表现。鉴别诊断断2023/1/3121.应根据不同的病因根据不同的病因进行相行相应的治的治疗库欣病欣病：经蝶蝶窦切除微腺瘤，切除微腺瘤，为近年首近年首选。肾上腺手上腺手术，一，

11、一侧大部分切除、一大部分切除、一侧全切，手全切，手术后行垂体后行垂体放射治放射治疗。大腺瘤，开大腺瘤，开颅手手术。药物治物治疗，可用溴，可用溴隐停、停、赛庚庚啶、丙戊酸、丙戊酸钠等。等。肾上腺瘤上腺瘤：手：手术切除腺瘤，切除腺瘤，术后后暂时替代治替代治疗，并用，并用ACTH促促进萎萎缩的的肾上腺恢复。上腺恢复。治治疗2023/1/3122.肾上腺癌上腺癌手手术治治疗未能根治或已有未能根治或已有转移者用移者用肾上腺皮上腺皮质激素合成激素合成阻滞阻滞药物治物治疗分泌异位分泌异位ACTH的的肿瘤瘤治治疗原原发性性恶性性肿瘤瘤，视具具体体病病情情做做手手术、放放疗和化和化疗不不能能根根治治，则需需要要

12、用用肾上上腺腺皮皮质激激素素合合成成阻阻滞滞药2023/1/3123.不依不依赖ACTH的小的小结节性或大性或大结节性双性双侧肾上腺增上腺增生生行双行双侧肾上腺切除上腺切除术，术后做激素替代治后做激素替代治疗阻滞阻滞肾上腺皮上腺皮质激素合成的激素合成的药物物米托坦米托坦(双双氯苯二苯二氯乙乙烷，o，p-DDD)美替拉美替拉酮(SU4885）氨氨鲁米特米特2023/1/3124.原原发性慢性性慢性肾上腺皮上腺皮质功能减退症功能减退症(Chronicprimaryadrenalinsufficiency)2023/1/3125.定定义原原 发 性性 慢慢 性性 肾 上上 腺腺 皮皮 质 功功 能能

13、 减减 退退 症症(chronic adrenocorticalhypofunction)又称又称Addison病病继发性者由下丘性者由下丘脑-垂体病垂体病变引起。引起。病因病因感染：感染：结核核自身免疫：自身免疫：其他：其他：肿瘤、手瘤、手术、淀粉、淀粉样变、真菌感染、真菌感染概概述述2023/1/3126.其他少其他少见原因原因恶性性肿瘤瘤转移移白血病浸白血病浸润淋巴瘤淋巴瘤淀粉淀粉样变性性血管栓塞血管栓塞先天性先天性肾上腺上腺发育不良育不良肾上腺上腺脑白白质营养不良症养不良症双双侧肾上腺切除上腺切除放射治放射治疗破坏破坏肾上腺上腺酶系抑制系抑制药酮康康唑、美替拉、美替拉酮、氨、氨鲁米米特

14、特细胞毒性胞毒性药物物双双氯苯二苯二氯乙乙烷(o.p-DDD)2023/1/3127.分分类急性急性肾上腺皮上腺皮质功能减退症功能减退症（又称（又称肾上腺危象）上腺危象）慢性慢性肾上腺皮上腺皮质功能减退症功能减退症按起病快慢分按起病快慢分类按病按病变部位分部位分类原原发性：性：肾上腺疾病所致上腺疾病所致Addison病病继发性：下丘性：下丘脑分泌分泌CRH不足不足或腺垂体分泌或腺垂体分泌ACTH不不足足2023/1/3128.临床表床表现全身皮肤色素加深：全身皮肤色素加深：暴露暴露处、摩擦、摩擦处、乳、乳晕、瘢痕等、瘢痕等处尤尤为明明显，黏膜色素，黏膜色素沉着沉着见于于齿龈、舌部、舌部、颊黏膜

15、等黏膜等处机制：机制：垂体合成阿片垂体合成阿片-促黑素促皮促黑素促皮质素原（素原（POMC，proopiomelanocortin）2023/1/3129.其他症状包括其他症状包括：消消化化系系统：皮皮质醇醇减减少少胃胃酸酸、胃胃蛋蛋白白酶减减少少食食欲欲低低下下、消化不良、消化不良、恶心、呕吐、腹心、呕吐、腹胀、腹痛。、腹痛。循循环系系统：心心脏缩小小、心心音音低低钝；血血压低低（血血容容量量下下降降、对儿儿茶酚胺敏感性下降），茶酚胺敏感性下降），头晕、晕厥等。厥等。神神经系系统：精神萎靡、淡漠、：精神萎靡、淡漠、记忆力下降、甚至精神失常。力下降、甚至精神失常。生殖系生殖系统：女性：毛：女性

16、：毛发脱落、月脱落、月经紊乱、紊乱、闭经。男性：性功能下降。男性：性功能下降。代代谢异常异常：低血糖、稀：低血糖、稀释性低血性低血钠等等对各各种种感感染染抵抵抗抗力力低低下下、抗抗应激激能能力力差差；结核核所所引引起起者者可可有有结核中毒症状核中毒症状。2023/1/3130.肾上腺危象：上腺危象：诱因：因：各类应激、中断肾上腺皮质激素治疗表表现恶心、呕吐、腹痛或腹泻、严重脱水严重的疲乏、食欲减退血压降低、心率快、脉细弱、低血糖症、低钠血症，血钾可低可高精神失常、昏迷2023/1/3131.实验室室检查（一）血液生化（一）血液生化可有低血钠、高血钾、低蛋白血症（二）血常（二）血常规检查正细胞正

17、色素性贫血中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多，嗜酸性粒细胞明显增多。（三）激素（三）激素检查1基础血皮质醇（8AM50高尿高尿钾：低血：低血钾是尿是尿钾25mmol/24h螺内螺内酯可可纠正低血正低血钾、高血、高血压立卧位立卧位实验及影像学及影像学检查鉴别类型型诊断断2023/1/3144.先天性先天性肾上腺皮上腺皮质增生：增生：类盐皮质激素所用中间产物增多Liddle综合征（假性合征（假性醛固固酮增多）：增多）：低血钾、高血压，醛固酮水平降低继发性性醛固固酮增多：增多：肾脏缺血，肾素瘤；高醛固酮，高肾素、血管紧张素鉴别诊断断2023/1/3145.醛固固酮瘤首瘤首选手手术切除。特切除。特发性增

18、生者手性增生者手术效果差，效果差，应采用采用药物治物治疗。(一一)手手术治治疗术前宜用低前宜用低盐饮食、螺内食、螺内酯作准作准备，以，以纠正低血正低血钾，并减并减轻高血高血压。(二二)药物治物治疗对于不能手于不能手术的的肿瘤患者以及特瘤患者以及特发性增生型患者，用螺性增生型患者，用螺内内酯治治疗糖皮糖皮质激素可抑制型：糖皮激素可抑制型：糖皮质激素治激素治疗治治疗2023/1/3146.嗜嗜铬细胞瘤胞瘤(Pheochromocytoma)2023/1/3147.嗜嗜铬细胞瘤胞瘤(pheochromocytoma，PHEO)起源起源于于肾上腺髓上腺髓质、交感神、交感神经节或其他部位的嗜或其他部位的

19、嗜铬组织，这种瘤持种瘤持续或或间断地断地释放大量儿茶酚胺，引起持放大量儿茶酚胺，引起持续性或性或阵发性高血性高血压和多个器官功能及代和多个器官功能及代谢紊乱。紊乱。约10为恶性性肿瘤。瘤。本病以本病以20-50岁最多最多见，男女，男女发病率无明病率无明显差异差异概概述述2023/1/3148.n嗜铬细胞分泌儿茶酚胺(catecholamine,CA)：多巴胺(dopamine,D)，肾上腺素(adrenalineA，epinephrineE)，去甲肾上腺素(noradrenaline,NA;norepinephrine,NE)n正常肾上腺髓质CA分泌量，依大小分别为ENEDn肾上腺嗜铬细胞瘤时

20、可分泌NE和En家族性嗜铬细胞瘤只分泌En肾上腺外嗜铬细胞瘤只分泌NEn交感神经节后纤维嗜铬细胞瘤可分泌NE和D概概述述2023/1/3149.Tyrosine酪氨酸酪氨酸羧化化酶(tyrosinecarboxylase)dopa多巴脱多巴脱羧酶(dopadecarboxylase)dopamine-羟化化酶3-甲氧去甲甲氧去甲肾上腺素上腺素(normetanephrine,NMN)noradrenaline3、4-二二羟苦杏仁酸苦杏仁酸adrenaline3-甲氧甲氧肾上腺素上腺素(metanephrine,MN)3-甲氧甲氧-4羟苦杏仁酸苦杏仁酸(vanillylmandelicacid,

21、VMA）儿茶酚胺的代儿茶酚胺的代谢2023/1/3150.舒血管肠肽、P物质面部潮红鸦片肽、生长抑素便秘舒血管肠肽、血清素、胃动素腹泻神经肽Y血管收缩、面色苍白舒血管肠肽、肾上腺髓质素低血压、休克嗜嗜铬细胞瘤分泌的其他多胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用激素及其作用概概述述2023/1/3151.去 甲 肾 上 腺 素 能 优 势（noradrenalineadvantage）1AV收缩、BP上升、瞳孔扩大2位于交感神经突触前体，抑制NA释放肾上腺素能优势（adrenalineadvantage）2平滑肌松弛、A血管扩张；交感神经突触释放NA两者作用相当1HR上升、CO增加、脂肪分解肾上腺素能受体

22、上腺素能受体(adrenergicreceptor)的功能的功能概概述述2023/1/3152.(一一)高血高血压嗜铬细胞瘤发生率占高血压的0.1%(儿童高血压中比例增高)阵发性性高高血血压型型特征性表现,发生率约45,平时血压正常发作时(以分泌NA为主者)BP:200300mmHg/130180mmHg重要症状:剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、心动过速其他表现:恐惧、恶心、呕吐等一、心血管系统表现临床表床表现2023/1/3153.持持续性高血性高血压特点：持续性高血压伴阵发性加剧有以下情况要考虑嗜铬细胞瘤;常用降压药：神经节阻断剂（胍乙啶）、利血平、-肾上腺素能阻断剂、肼苯哒嗪等效果不佳，而

23、钙离子拮抗剂、硝普钠、-受体阻断剂有效交感神经过度兴奋如出汗、心动过速高代谢状况如低热、体重下降、一过性高血糖直立性低血压伴心动过缓(长期过量CA，血容量不足、交感抑制、肾上腺素能受体敏感性降低)2023/1/3154.肿瘤瘤骤然出血、坏死，然出血、坏死，CA释放放骤减或停止减或停止心肌心肌损害、心律失常、心衰，致心排出量害、心律失常、心衰，致心排出量锐减减过度分泌度分泌肾上腺素上腺素兴奋2-受体，周受体，周围血管血管扩张血血管管强烈烈收收缩，组织缺缺氧氧，微微血血管管通通透透性性增增加加，血血浆外渗，有效血容量降低，血外渗，有效血容量降低，血压下降下降分泌舒血管分泌舒血管肠肽、肾上腺髓上腺髓

24、质素致血素致血压下降下降血血压大大幅幅波波动，极极高高血血压反反射射性性兴奋迷迷走走神神经中中枢枢；释放多巴胺消除放多巴胺消除NA升升压作用作用(二二)低血低血压、休克或高血、休克或高血压与低血与低血压交替交替2023/1/3155.(三三)心心脏表表现儿茶酚胺性心肌病伴心律失常，或心肌退行性变、坏死；高血压性心肌肥厚、心脏扩大、心衰2023/1/3156.基基础代代谢率增高：率增高：血糖升高：血糖升高：脂代脂代谢紊乱：脂肪分解加速，游离脂肪酸增高紊乱：脂肪分解加速，游离脂肪酸增高少少数数低低血血钾症症：CA促促使使钾进入入细胞胞内内及及肾素素、醛固固酮分泌分泌二、代谢紊乱2023/1/315

25、7.消消化化道道症症状状：CA使使肠蠕蠕动及及张力力减减弱弱、胆胆囊囊收收缩减减弱弱，Oddi括括约肌肌张力力增增高高，表表现便便秘秘、腹腹胀，胆胆汁汁潴潴留留、胆胆结石石腹部包腹部包块：少数病人（：少数病人（约5%10%）腹部可）腹部可扪及包及包块膀胱内膀胱内肿瘤瘤嗜嗜铬细胞胞瘤瘤可可分分泌泌红细胞胞生生成成素素（EPO）样物物质而而刺刺激激骨骨髓，引起髓，引起红细胞增多，白胞增多，白细胞也增多胞也增多三、其他表现2023/1/3158.血、尿儿茶酚胺及其代血、尿儿茶酚胺及其代谢物物测定定尿尿儿儿茶茶酚酚胺胺及及其其代代谢物物香香草草基基杏杏仁仁酸酸（VMA）及及甲甲氧氧基基肾上上腺素（腺素

26、（MN）和甲氧基去甲）和甲氧基去甲肾上腺素（上腺素（NMN）皆升高）皆升高药理理试验对于于持持续性性高高血血压患患者者，尿尿儿儿茶茶酚酚胺胺及及代代谢物物明明显增增高高，不不必必作作药理理试验。对于于阵发性性者者，如如果果一一直直等等不不到到发作作，可可考考虑作胰升糖素激作胰升糖素激发试验诊断断标准准2023/1/3159.肾上腺上腺B超：超：肿瘤瘤1cm者，者，检出阳性率出阳性率较高高CT检查：多多数数肿瘤瘤较大大，90%位位于于肾上上腺腺，呈呈脂脂肪肪密度；异位密度；异位肿瘤多位于脊柱中瘤多位于脊柱中线及两及两侧静脉造影静脉造影剂可引可引发高血高血压，需先用，需先用 受体阻滞受体阻滞剂肾上

27、腺CT右侧肾上腺嗜铬细胞瘤影像学影像学检查2023/1/3160.131I-MIBG造造影影：131I间位位碘碘苄甲甲基基胍胍可可被被瘤瘤体体特特异异性性摄取、取、浓集；适用于集；适用于转移性、复移性、复发性或性或肾上腺外上腺外肿瘤瘤静静脉脉导管管术：肾上上腺腺静静脉脉造造影影并并分分段段取取血血测总儿儿茶茶酚酚胺胺浓度差度差别，有助于确定，有助于确定肿瘤部位瘤部位膀胱膀胱镜：疑：疑为肾上腺外嗜上腺外嗜铬细胞瘤胞瘤时,可可发现膀胱内膀胱内肿瘤瘤定位困定位困难2023/1/3161.1.内内科科治治疗：适适用用于于控控制制症症状状、术前前准准备、手手术不不能能耐耐受受、恶性嗜性嗜铬细胞瘤胞瘤术后

28、复后复发（1）首）首选 受体阻滞受体阻滞剂(2)-受受体体阻阻滞滞剂：应用用-受受体体阻阻滞滞剂后后，心心率率较快快者者；单独独应用可引起用可引起严重低血重低血压(3)其他降其他降压药物物拉拉贝洛洛尔：可以阻断：可以阻断 和和-受体阻滞受体阻滞剂钙离子阻滞离子阻滞剂ACEI：对抗抗AT介介导的交感神的交感神经末梢末梢释放放CA，适用于左，适用于左心衰心衰治治疗2023/1/3162.2.手手术治治疗唯唯一一根根治治性性治治疗方方法法，一一旦旦确确诊，就就应准准备手手术。手手术治治疗前前，受受体体拮拮抗抗药的的应用用一一般般不不得得少少于于2周周，并并进正正常常或或含含盐较多多的的饮食食(心心衰衰者除外者除外)，以使原来，以使原来缩减的血容量恢复正常。减的血容量恢复正常。2023/1/3163.谢 谢64.1/31/202365.