护理文件书写培训课件.ppt

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1、 护理文件书写护理文件书写上海申诚医院护理部2015.8教学目标1、了解护理文件书写的意义2、了解护理文件书写的种类3、熟悉护理文件书写要求4、掌握生命体征记录单的书写什么是护理文件书写 指护理人员从事护理工作中获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成护理活动记录的行为。护理文件书写的意义1、沟通2、评估患者3、调查研究4、教学、科研资料5、护理质量考核6、法律依据护理文件书写的种类1、体温单 2、医嘱单 3、护理记录单 4、手术护理记录单5、手术病人手术前后访视单6、入院护理评估单7、转运交接单8、翻身卡9、交班本1 1、护理文件书写一律使用、护理文件书写一律使用蓝黑水笔蓝黑水笔。2 2、

2、护理文件书写必须按照、护理文件书写必须按照客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时、完整及时、完整的原则，内容简明扼要，应用医学的原则，内容简明扼要，应用医学术语确切，不得强加主观评判。术语确切，不得强加主观评判。书写要求书写要求3 3、护理文件书写应当、护理文件书写应当文字工整、字迹清晰文字工整、字迹清晰，表达准确，表达准确，语句通顺，标点正确。语句通顺，标点正确。4 4、护理文件书写过程中出现错字时，应当用、护理文件书写过程中出现错字时，应当用同色笔双线同色笔双线划在错字上并注明修改时间签全名划在错字上并注明修改时间签全名，不得采用刮、擦、，不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹

3、。粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。书写要求5 5、护士长或高年资护士有审查修改下级护士书写护理、护士长或高年资护士有审查修改下级护士书写护理文件的责任。修改时应用文件的责任。修改时应用反色笔反色笔，注明修改日期并签，注明修改日期并签名，要求保持原记录清楚可辨。名，要求保持原记录清楚可辨。6 6、护理文件原则上由具有执业资格的护士书写。、护理文件原则上由具有执业资格的护士书写。实习、实习、试用期、进修护士、未取得执业资格护士试用期、进修护士、未取得执业资格护士书写的护理书写的护理文件，应当经过本院的执业护士审阅、修改并签名。文件，应当经过本院的执业护士审阅、修改并签名。书写要求7 7、护理人员

4、应、护理人员应根据病情变化根据病情变化，对住院病人按病，对住院病人按病情需要书写护理记录单。情需要书写护理记录单。8 8、手术室巡回护士、手术室巡回护士根据患者术中护理情况根据患者术中护理情况及所及所用器械、敷料的情况，书写手术护理记录单。用器械、敷料的情况，书写手术护理记录单。书写要求9 9、因抢救急危患者，未能及时书写护理记录单、因抢救急危患者，未能及时书写护理记录单的，有关护士应当在抢救结束后的，有关护士应当在抢救结束后6 6小时内小时内据实据实补记。补记。1010、所有护理文件都应妥善保存，不得遗失。、所有护理文件都应妥善保存，不得遗失。一、生命体征记录单一、生命体征记录单楣栏、一般项

5、目栏、特殊项目栏，均使用蓝色水笔书写 使用阿拉伯数字表述一、生命体征记录单一、生命体征记录单楣栏项目包括：姓名、科别、病室/床号 入院日期、住院病历号。一、生命体征记录单一、生命体征记录单一般项目包括：日期、住院天数、手术后天数等。一、生命体征记录单一、生命体征记录单日期：第一日应填写年、月、日，如在同一页中遇到新的月份或年度，则应填写月、日或年、月、日。一、生命体征记录单一、生命体征记录单住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。一、生命体征记录单一、生命体征记录单手术日期或分娩日期：以手术或分娩次日为手术(分娩)后第一日如在同一张体温单上作第二次手术，则用分子式表示，第1次手术天数作为分母，

6、第2次手术天数作为分子填写。自手术或分娩次日开始计数，连续书写14天。一、生命体征记录单一、生命体征记录单4042之间的记录：用红色笔纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡及其时间，均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。一、生命体征记录单一、生命体征记录单体温测量与绘制时间同步，为26一10141822口腔体温以蓝色实心圆表示“”，蓝色笔连线腋温用蓝色圆圈内加叉表示，“”蓝色笔连线肛温用蓝色圆圈内加点表示，“”蓝色笔连线一、生命体征记录单一、生命体征记录单物理降温用红“”表示，降温后的体温用红色虚线与降温前体温相连，下次所测体温应与降温前体温相连。体温不升，用蓝色在35以下敲

7、上“不升”图章或蓝色笔写不升，体温绘制不连线。脉搏：以红点“”表示，红色笔直线连线。一、生命体征记录单一、生命体征记录单使用心脏起搏器的患者，心率应以“”表示。脉搏短绌时，应两人同时测量，心率以红色空心圆圈表示,“”,脉率以红色实心圆表示，“”，心率与脉率用红色直线相连。如果患者“外出”，则体温绘线不连。H H一、生命体征记录单一、生命体征记录单呼吸记录区 用蓝色水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，也可以用“”表示，蓝色笔直线连线如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。一、生命体征记录单一、生命体征记录单使用呼吸机的患者，呼吸应以蓝色“”表示。在体温单

8、相应时间内呼吸次数下敲“”的图章一、生命体征记录单一、生命体征记录单测量频次：1、一般住院患者每日下午2点测量体温1次2、患者体温37.5及以上时，每日测量4次，为6:00-10:00-14:00-18:00，直至正常后连测3次再改为测体温每曰1次。一、生命体征记录单一、生命体征记录单3、如患者体温38.5。C以上时，每4h测量1次，为6:00-10:00-14:00-18:00-22:00-2:00，2:00酌情免测，体温降至38。C以下后按每日测量4次，直至正常后连测3次再改为测体温每曰1次。4、凡39以上的体温要有降温标示，体温骤然上升（1.5以上）或突然下降（2以下），在体温右上角用红

9、笔划复试标号“”，如患者高热经多次采用降温措施后仍持续下降，受体温单记录空间的限制，需将体温变化的情况记录在护理记录中。一、生命体征记录单一、生命体征记录单5、儿科、新生儿测量时间例外。6、病危及I级护理病人：每日测体温4次。7、新病人：从入院日当天测量即时体温1次，以后为每日测1次8、术前一天测14:00、18:00体温，手术病人于术晨6:00测体温，术后起每日测量体温4次至少连续三天(手术日不包括)至体温正常改为每日测1次。一、生命体征记录单一、生命体征记录单 出现体温、脉搏、呼吸异常，均应重新测量，确定无误后应及时与医师联系 一、生命体征记录单一、生命体征记录单特殊项目栏包括：血压、大便

10、、小便、入量、出量、体重、药物过敏等内容。一、生命体征记录单一、生命体征记录单1、血压：记录频次：新入院患者当日测量并记录血压根据医嘱血压测量的频次，如qd血压量、bid血压测量均在体温单上体现记录，特殊血压测量频次在护理记录单上体现。每周有一次血压的记录。一、生命体征记录单一、生命体征记录单2、大便：记录频次：应当将24小时大便次数记录在相应日期栏内。特殊情况：灌肠后大便以“E”表示。分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便次，11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次大便失禁“*”表示，人工肛门“”表示。一、生命体征记录单一、生命体征记录单3、尿量：记录频次：应当将24小时小便次数记录在相

11、应日期栏内。特殊情况：尿失禁以“”表示，留置导尿以“C”表示，记录尿量在出量以ml为单位记录。一、生命体征记录单一、生命体征记录单4、入量：记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。5、出量：记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。排泄量【如呕吐量、痰量、各种引流量（ml）】在相应栏内记录。一、生命体征记录单一、生命体征记录单6、体重：记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者医嘱测量并记录，每周有一次体重的记录。病情重不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。一、生命体征记录单一、生命体征记录单7、药物过敏：记录

12、患者药物敏感试验结果青霉素过敏：每页体温单都应有记录其他药物过敏：第一页体温单只记录一次。一、生命体征记录单一、生命体征记录单8、其它栏：可作为需观察内容和项目，如记录腹围、各种引流液等。医嘱种类医嘱种类1、长期医嘱：指医生开写医嘱起，至医嘱停 止，有效时间在24小时以上。2、临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st)，通常只执行一次。医嘱种类医嘱种类3、备用医嘱:根据病情需要分为(1)长期备用医嘱（prn)：有效时间在24小时以上，必要时用,医生注明停止后失效。(2)临时备用医嘱（sos):医生开写医嘱12小时内有效，必要时用,签执行时间并签名；过期未执行则失

13、效，并在时间栏注明未用，签名。二、二、医嘱单医嘱单填全楣栏。医嘱由医师直接书写在医嘱单上（长期医嘱和临时医嘱），并签全名。二、二、医嘱单医嘱单长期医嘱或临时医嘱输入电脑后在执行转录栏签全名，核对者在核对栏签全名。临时医嘱执行后在执行时间栏填日期、时间，并签全名。二、二、医嘱单医嘱单在整理手术、分娩、转科医嘱时，分别在长期医嘱和临时医嘱最后一行下用红笔划一条红线，并在红线中注明“术后医嘱”、“转科医嘱”。重整医嘱时，在长期医嘱最后一行下用红笔划一条红线，并在红线中注明“重整医嘱”，若有空格应用红笔从左上到右下顶格划一斜线。三、入院护理评估单三、入院护理评估单记录方式：划线处须填写具体文字内容，小

14、方格内用打钩表示肯定。入院护理评估单日班由责任护士负责填写,中、夜班由当班护士填写，要求在病人入院8小时之内完成评估和填写。四、护理记录单四、护理记录单 一般护理记录单要求：1、首次记录应与入院护理评估单同步完成；2、后续的记录频次为：级护理病情稳定的每日记录1次级护理病情稳定的每周记录1次手术病人根据护理级别记录病情有变化时应随时记录，出院前记录出院健康教育情况四、护理记录单四、护理记录单 一般护理记录单四、护理记录单四、护理记录单 一般护理记录单一般护理记录单1、病人转入、转出均在病情栏中注明，盖交接章、双签名。2、凡有病情变化通知医生后，用药情况及时记录，并记录效果。3、当患者使用止痛措

15、施后，应做好疼痛缓解情况记录。4、胃镜、肠镜、支气管镜、胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等专科诊疗检查，当班者记录一次，有病情变化及时记录。5、介入治疗、输血记录三班，有病情变化及时记录。四、护理记录单四、护理记录单重危护理记录单 医师开具医嘱：病危、一级护理 病情危重，随时需要抢救的患者 各种复杂或新开展的大手术患者等四、护理记录单四、护理记录单重危护理记录单入量包括：食物含水量鼻饲量和饮水量相应时间内静脉液体的入量出量包括：尿量呕吐量大便各种引流液、渗出液、穿刺液 四、护理记录单四、护理记录单重危护理记录单 除记录量，还需将其颜色、性质、记录于病情栏内；日班、中班小结后以红笔在格子上下划一横线，夜班

16、小结后以红笔划双线。每班总结出入量；每天总结24小时（7：00次日7：00）出入量；因故停止或更换液体时，护士应在记录入量栏内注明丢弃量，在其数量前加“-”号表示，如“-100ml,并在病情观察栏内说明原因。四、护理记录单四、护理记录单重危护理记录单详细、准确记录生命体征；记录时间应具体到小时,分钟；每小时记录一次，有病情变化及时客观记录，病情、护理措施及效果应与实际相符；同一人同一班次签名可在收尾签全名，中间用箭头连接。四、护理记录单四、护理记录单重危护理记录单患者意识病情变化仪器的设定参数或模式管道及引流的性质疾病观察要点护理措施效果观察皮肤情况五、翻身卡记录要求五、翻身卡记录要求1、三班

17、交接班做到交、接双签名。2、翻身卡只记录体位变化情况，不记录皮肤情况，但应做到记录与实际相符。3、转科时转出科室必须在翻身卡上划双红线，在红线中写转科。4、转科交接时做到书面、床旁交班，并双签名，如有疑问当场提出。六、交班报告书写要求 1、各班护士掌握本班内的病区动态和病情，正确记录病区内的动态情况。2、所有眉栏及所列项目填写完整无遗漏。3、内容真实完整，书写整洁，使用医学术语。4、日班用蓝黑色墨水笔书写，中夜班用红色墨水笔书写。5、如遇几个病人出入院、抽血等，集体交班可用直尺画记号“”。七、护理文书书写中存在是问题n1.医护记录不一致n2.护理记录不完整n3.护理记录缺失n4.及时性和准确性不够n5.客观性欠缺n6.真实性的问题八、护理文书的质量监控n1.实行二级管理n2.建立病区质量控制小组n3.抓好环节质量控制n4.及时准确地反馈信息小 结护理文件的书写质量反映了护理工作质量,是具有法律效力的重要文件,在一些医疗纠纷中,护理文件提供了重要依据。护理记录及时、准确、完整、真实，不仅反映了护理质量，也确保了护理安全，因此，护理文件的书写质量应该引起每位护士的重视。