老年患者术后谵妄的研究进展课件.ppt

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1、老年患者术后谵妄的研究进展闫玉荣1.术后谵妄v（Postoperative delirium，POD）老年患者手术后出现中枢神经系统并发症，表现为精神错乱、焦虑、人格的改变以及记忆受损，这一系列急性脑病综合征称术后谵妄2.发病率v老年患者术后谵妄发生率为10%-37%v最近一项荟萃分析阐明，院内谵妄会使患者的死亡风险加倍，而术后痴呆的风险增加10倍3.致病因素v年龄因素v低氧血症和低血压v应激因素v麻醉药物和麻醉方式v过度通气v术前合并疾病v电解质紊乱v受教育程度v术后睡眠紊乱4.年龄因素v年龄越大，术后瞻望的发生率越高v与老年患者血流动力学调控能力及中枢系统功能减退有关5.致病因素v年龄因素

2、v低氧血症和低血压v应激因素v麻醉药物和麻醉方式v过度通气v术前合并疾病v电解质紊乱v受教育程度v术后睡眠紊乱6.低氧血症和低血压v中枢神经系统对轻度缺氧十分敏感，并且术中低氧是术后早期大脑功能失调的一种促发因子，给氧后症状即有所改变v老年人脑功能减退、脑自主调节功能下降，当MAP低于脑自主调节血压范围时，可能发生脑灌注减少和脑损伤。另有研究表明，术后精神障碍与术中和术后持续低血压有关7.致病因素v年龄因素v低氧血症和低血压v应激因素v麻醉药物和麻醉方式v过度通气v术前合并疾病v电解质紊乱v受教育程度v术后睡眠紊乱8.应激因素v手术使交感神经兴奋，儿茶酚胺浓度升高，老年人机体应激调节系统可靠性

3、减少，对应激敏感性增加，异常兴奋传导导致术后老年患者容易发生谵妄v疼痛是机体对伤害性刺激的反应，术后恶性疼痛一直是导致术后谵妄的直接因素，良好的术后镇痛对预防谵妄有明显效果9.致病因素v年龄因素v低氧血症和低血压v应激因素v麻醉药物和麻醉方式v过度通气v术前合并疾病v电解质紊乱v受教育程度v术后睡眠紊乱10.麻醉药物和麻醉方式v全身麻醉是术后谵妄的重要危险因素，全身麻醉药物直接作用于CNS，区域麻醉对生理功能干扰较少v几乎所有的术前用药以及维持药均可对CNS产生持久的但轻微的影响，老年患者肝肾功能下降，麻醉药物容易蓄积，半衰期长，发生谵妄11.致病因素v年龄因素v低氧血症和低血压v应激因素v麻

4、醉药物和麻醉方式v过度通气v术前合并疾病v电解质紊乱v受教育程度v术后睡眠紊乱12.过度通气v过度通气可导致低碳酸血症，脑血管收缩，从而影响脑神经功能13.致病因素v年龄因素v低氧血症和低血压v应激因素v麻醉药物和麻醉方式v过度通气v术前合并疾病v电解质紊乱v受教育程度v术后睡眠紊乱14.术前合并疾病v糖尿病和高血压容易并发心脑血管病变，尤其是糖尿病患者存在代谢紊乱，在手术、创伤、应激或者低血压的情况下易对大脑造成损害v很多研究证实术前存在认知障碍与术后谵妄的发生关系最为密切15.致病因素v年龄因素v低氧血症和低血压v应激因素v麻醉药物和麻醉方式v过度通气v术前合并疾病v电解质紊乱v受教育程度

5、v术后睡眠紊乱16.电解质紊乱v患者术前有异常的Na+、K+电解质或葡萄糖代谢紊乱在术后也可促使谵妄发生v老年患者合并肝肾功能不全时，术中容易出现电解质紊乱，如Na、+K+异常影响患者神经细胞的动作电位，H+、K+交换，酸碱紊乱，大脑内环境紊乱，引起谵妄17.致病因素v年龄因素v低氧血症和低血压v应激因素v麻醉药物和麻醉方式v过度通气v术前合并疾病v电解质紊乱v受教育程度v术后睡眠紊乱18.受教育程度v有研究报道，受教育程度低和受教育程度高的患者，术后容易发生谵妄v受教育低者对手术、麻醉等认识不足，过分恐惧。高学历患者对生活质量要求较高，对手术或疾病结果过于关心有关19.致病因素v年龄因素v低

6、氧血症和低血压v应激因素v麻醉药物和麻醉方式v过度通气v术前合并疾病v电解质紊乱v受教育程度v术后睡眠紊乱20.术后睡眠紊乱术后神经功能障碍亦和谵妄有关，特别是谵妄的发生率和睡眠功能紊乱有关导致睡眠紊乱的因素很多，如外科手术创伤、饥饿、病房噪音以及日间护理操作等21.发病机制神经递质学说神经递质学说1应激反应假说应激反应假说2睡眠睡眠-觉醒周期障碍觉醒周期障碍3其他其他422.神经递质学说v脑内递质水平异常被认为是谵妄发生的主要病理生理基础，包括乙酰胆碱、多巴胺、褪黑激素的代谢异常和脑内炎性反应异常，其中胆碱能系统功能受损尤为重要23.神经递质学说v谵妄患者的血浆和脑脊液中乙酰胆碱水平降低，直

7、接证实了谵妄的中枢胆碱能递质传递受损学说24.神经递质学说v血清抗胆碱能活性（SAA）和谵妄发生密切相关，SAA对谵妄发生的预测准确率高达100%vSAA增加与外源性药物的作用有关，而有些急性病过程中内源性抗胆碱能物质可能增加v老年患者Ach生成减少25.应激反应假说v应激反应可以增加POD的发生率,血清皮质醇水平增高可能在POD的病理生理过程中发挥重要的作用26.应激反应假说v糖皮质激素水平增高可损害海马功能,导致注意力不集中和认知障碍有关v海马对下丘脑-垂体-肾上腺轴有重要的调节功能，海马功能受损进一步增加皮质醇的生成，形成恶性循环27.睡眠-觉醒周期障碍v褪黑激素在术后患者睡眠紊乱中起着

8、重要的作用v正常情况下,褪黑激素的分泌呈现出昼夜节律的变化,维持白天清醒和夜间睡眠的清醒-睡眠周期28.其他v脑代谢水平学说认为，凡是能降低脑氧化代谢物质的供应、吸收和利用的因素都可以引起谵妄的发生29.诊断v目前最广泛应用的是国际通用精神错乱评估法（CAM),是非精神病医生广泛使用的评价谵妄手段vCAM表以谵妄的临床特征分为4个项目，分别为精神急剧变化且起伏漫不经心或疏忽思维混乱知觉改变，若出现+或中任意一项即可诊断30.预防v3040%的术后谵妄是可以预防的，早期干预、治疗危险因素v术前尽可能将患者全身状态调到最佳，术前访视,在麻醉和手术过程中，尽量不用可引起谵妄的药物31.v在围手术期尽

9、可能维持患者呼吸循环的稳定，积极调整水、电解质和酸碱平衡紊乱v麻醉恢复期尽量减少不良刺激。v加强术后管理，避免术后并发症出现 患者出现精神症状，要明确诊断，尽早治疗，注意改善病室环境，营造安静舒适的氛围32.药物治疗支持治疗治疗33.支持治疗v保持病房内足够的光线和室温v提供足够的空间，不摆放不必要的物品保证患者在需要时能使用眼镜、假牙及助听器v保持病房安静，维持患者充足的睡眠v在病情许可的情况下，鼓励患者部分生活自理，保持患者的活动水平34.支持治疗v使用患者熟悉的物品（如日历、挂钟等），提高患者的定向力v保证患者机体的营养及水分v尽量减少使用物理或化学疗法或者不必要的尿管等刺激，使制动减到

10、最少35.药物治疗 对出现谵妄症状的患者进行药物治疗是必要的，要尽快行血生化、脉搏血氧测定或者动脉血气分析、胸片等检查，寻找病因v全麻苏醒期患者出现急性谵妄可用丙泊酚30-50mg静脉注射v疼痛引起的谵妄，在确保患者安全的情况下给予止痛治疗v在无禁忌症的情况下也可以给予微量右美托咪啶泵注36.v术后康复期，在控制感染、镇静、吸氧和加强心理疏导的前提下，效果不明显的患者，可选择对症治疗。v氟哌啶醇是治疗谵妄最常用的药物v有研究发现利培酮改善患者症状快，且不良反应更少37.小结vPOD的发生是多因素共同作用的结果,目前有神经递质学说、应激反应假说、睡眠-觉醒周期障碍学说等，它们在一定程度上解释POD的发生机制,临床上应用抗胆碱药褪黑激素、右美托咪定等药物进行治疗，但效果并不确切。v探讨POD更确切的病理生理机制，为患者提供更行之有效的预防和治疗方法是今后的研究方向38392023/1/3140.