PCI规范和指南.ppt

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1、PCIPCI规范和指南规范和指南北京大学第一医院霍 勇中国冠心病介入治疗的共识中国冠心病介入治疗的共识发展快（每年20-30%增加）地区发展不平衡整体水平低发展潜力巨大三项制度三项制度:构成中国心血管介入诊疗规范化构成中国心血管介入诊疗规范化的框架的框架三项制度：认证制度 培训制度 质控制度三项制度三项制度:构成中国心血管介入诊疗规范化的框架构成中国心血管介入诊疗规范化的框架一、认证制度一、认证制度全国心血管介入资质认证全国心血管介入资质认证卫生部制定标准省市自治区具体实施 人员认证 机构认证迄今已有21个省市自治区完成了认证工作2009年年 10月月31日前日前全国完成二、培训制度二、培训制

2、度卫生部心血管介入诊疗培训基地卫生部心血管介入诊疗培训基地各省申报初评实地考查终评 三、质控制度 质量控制和指标监控 国家质控中心 省市自治区质控中心（全国已成立省级以上质控中心39个单位）已建成全国质控网络国国 家家 心心 血血 管管 介介 入入 病病 例例 注注 册册 系系 统统开始于2009年7月1日，卫生部网站世界上第一个国家全面实时注册注册资料的使用和安全性，及其功能（1）医院考核指标 （2）人员和医院认证依据（3）医疗事故处理（4）用于科研方面 规范化的三个层面1，行政管理 政策法规：强制性2，协会学会 指南共识：非强制性3，医疗机构和职业者：自我规范，继续教育 非强制性20012

3、00120012001年年年年ACC/AHAACC/AHAACC/AHAACC/AHA经皮冠状动脉介入治疗指南经皮冠状动脉介入治疗指南经皮冠状动脉介入治疗指南经皮冠状动脉介入治疗指南20042004年年年年中国中国中国中国经皮冠状动脉介入治疗指南经皮冠状动脉介入治疗指南经皮冠状动脉介入治疗指南经皮冠状动脉介入治疗指南2005200520052005年年年年ACC/AHA/SCAIACC/AHA/SCAIACC/AHA/SCAIACC/AHA/SCAI经皮冠状动脉介入治疗指南经皮冠状动脉介入治疗指南经皮冠状动脉介入治疗指南经皮冠状动脉介入治疗指南 updateupdateupdateupdate

4、2005200520052005年年年年ESCESCESCESC经皮冠状动脉介入治疗指南经皮冠状动脉介入治疗指南经皮冠状动脉介入治疗指南经皮冠状动脉介入治疗指南 2007200720072007年年年年ACC/AHA/SCAIACC/AHA/SCAIACC/AHA/SCAIACC/AHA/SCAI经皮冠状动脉介入治疗指南经皮冠状动脉介入治疗指南经皮冠状动脉介入治疗指南经皮冠状动脉介入治疗指南 2009200920092009年中国经皮冠状动脉介入治疗指南年中国经皮冠状动脉介入治疗指南年中国经皮冠状动脉介入治疗指南年中国经皮冠状动脉介入治疗指南冠心病介入治疗有关指南冠心病介入治疗有关指南冠心病介

5、入治疗有关指南冠心病介入治疗有关指南 冠心病药物治疗与血运重建冠心病药物治疗与血运重建冠心病药物治疗与血运重建冠心病药物治疗与血运重建 STST段抬高段抬高段抬高段抬高MIMI（STEMISTEMI）非非非非STST段抬高段抬高段抬高段抬高ACSACS（UA+NSTEMUA+NSTEM）稳定型冠心病稳定型冠心病稳定型冠心病稳定型冠心病（SCADSCAD）急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）药物治疗PCI/CABG指征指征推荐推荐类别类别证据证据水平水平证据来源证据来源有较大范围心肌缺血的客观证据有较大范围心肌缺血的客观证据A AACMEACME，ACI

6、PACIP自体冠状动脉的原发病变常规置入支架自体冠状动脉的原发病变常规置入支架A ABENESTENTBENESTENT，STRESSSTRESS静脉旁路血管的原发病变常规置入支架静脉旁路血管的原发病变常规置入支架A ASAVEDSAVED，VENESTENTVENESTENT慢性完全闭塞病变慢性完全闭塞病变a aC C外科手术高风险患者外科手术高风险患者a aB BAWESOMEAWESOME多支血管病变无糖尿病，病变适合多支血管病变无糖尿病，病变适合PCIPCIa aB BBARIBARI，ARTSARTS，HoffmanHoffman等，等，等，等，TakagiTakagi等，等，等，等

7、，DaemenDaemen等等等等多支病变合并糖尿病多支病变合并糖尿病b bC C经选择的无保护左主干病变经选择的无保护左主干病变b bB BSYNTAXSYNTAX，MAIN-COMPAREMAIN-COMPARE表表1 1 慢性稳定性冠心病慢性稳定性冠心病PCIPCI推荐指征推荐指征不稳定型心绞痛与非不稳定型心绞痛与非不稳定型心绞痛与非不稳定型心绞痛与非STST段抬高段抬高段抬高段抬高MI MI 非非非非STST段抬高段抬高段抬高段抬高ACSACS（UA+NSTEMUA+NSTEM）早期侵入策略早期侵入策略早期侵入策略早期侵入策略 早期早期早期早期(4(44848小时内小时内小时内小时内)

8、完成常完成常完成常完成常规心导管检查并行血运重规心导管检查并行血运重规心导管检查并行血运重规心导管检查并行血运重建建建建(包括包括包括包括PCIPCI和和和和CABG)CABG)早期保守策略早期保守策略早期保守策略早期保守策略 首先进行药物治疗，根据无创首先进行药物治疗，根据无创首先进行药物治疗，根据无创首先进行药物治疗，根据无创检查结果判断有无心肌缺血，检查结果判断有无心肌缺血，检查结果判断有无心肌缺血，检查结果判断有无心肌缺血，再决定是否行再决定是否行再决定是否行再决定是否行CAGCAG或血运重建或血运重建或血运重建或血运重建治疗治疗治疗治疗(包括包括包括包括PCIPCI和和和和CABG)

9、CABG)TIMI IIIBTIMI IIIBConservativeConservativeInvasiveInvasiveVANQWISHVANQWISHMATEMATEFRISC IIFRISC IITACTICS-TACTICS-TIMI 18TIMI 18VINOVINORITA-3RITA-3 TRUCS TRUCS ISAR-ISAR-COOL COOL 不稳定型心绞痛与非不稳定型心绞痛与非不稳定型心绞痛与非不稳定型心绞痛与非STST段抬高段抬高段抬高段抬高MI MI 主要临床试验结果主要临床试验结果:早期侵入优于早期保守？早期侵入优于早期保守？指征指征推荐推荐类别类别证据证据水

10、平水平证据来源证据来源对极高危患者行紧急对极高危患者行紧急PCIPCI（2h内）内）a aB BISAR-COOLISAR-COOL，BARIBARI对中、高危患者行早期对中、高危患者行早期PCIPCI（72h内）内）A AFRISC FRISC，TACTICS-TIMI18TACTICS-TIMI18，HoffmanHoffman等，等，等，等，RITA3RITA3对低危患者不推荐常规对低危患者不推荐常规PCIPCIC C对对PCIPCI患者常规支架置入患者常规支架置入C C表表2 2 非非STST段抬高段抬高ACSACS患者患者PCIPCI指征推荐指征推荐指征指征推荐推荐类别类别证据证据水

11、平水平证据来源证据来源所有所有STEMISTEMI发病发病12h内，内，D-to-B时间时间90min以内，以内，能由有经验的术者和团队操作者能由有经验的术者和团队操作者A APAMIPAMI，GUSTOIIbGUSTOIIb,PRAGUE-1,PRAGUE-2,PRAGUE-1,PRAGUE-2,DANAMI-2DANAMI-2溶栓禁忌证患者溶栓禁忌证患者C C发病发病3h的患者更趋首选的患者更趋首选PCIPCIC C心原性休克，年龄心原性休克，年龄75岁，岁，MIMI发病发病36h，休克，休克75岁心原性休克，岁心原性休克，MIMI发病发病36h，休，休克克12h无症状，血液动力学和心电稳

12、定患者不推无症状，血液动力学和心电稳定患者不推荐直接荐直接PCIPCIC C常规支架置入常规支架置入A ASuryapranata等，等，PAMISTENT,Ston等等 表表3 3 STEMISTEMI患者直接患者直接PCIPCI推荐指征推荐指征STEMI胸痛症状发作后胸痛症状发作后12h内内有有PCI条件的医院条件的医院无无PCI条件的医院条件的医院3h12h3个月）n 钝圆残端n 桥侧枝n 闭塞远端由前向或逆向侧枝灌注显影的首个节段n 涉及分支5、三分叉、三分叉n 病变节段数6、分叉、分叉n类型n远端主支血管和分支之间的夹角20mmn严重钙化严重钙化n血栓血栓n弥漫性病变弥漫性病变/小血管小血管SYNTAX积分的运算法则SYNTAX积分的应用022分：分：PCI2232分：分：PCI或或CABG32分：分：CABG稳定性心绞痛稳定性心绞痛:强调药物治疗，缺血证据强调药物治疗，缺血证据 NSTE-ACS:NSTE-ACS:强调危险分层，早期介入强调危险分层，早期介入 STE-AMI:STE-AMI:强调急诊介入治疗强调急诊介入治疗