优化心衰患者心率管理课件.ppt

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1、 优化心衰患者心率管理化心衰患者心率管理 .主要内容主要内容慢性心衰患者心率管理重要性慢性心衰患者心率管理重要性优化心衰患者心率管理心衰易损期及其心率管理.心率增快使心衰患者心肌收心率增快使心衰患者心肌收缩力下降力下降对正常供体心脏和扩张型心肌病伴严重心力衰竭患者的离体乳头肌组织进行不同频率的刺激，以模拟不同心率水平，观察心肌收缩力与刺激频率之间的关系。研究发现随着刺激频率（即心率增快）增加，正常心肌收缩力逐渐增加，而严重心衰心肌收缩力逐渐下降。Bhm M,et al.Clin Invest.1992;70:421-5.急性心衰急性心衰阶段：心率增快段：心率增快维持血流持血流动力学状力学状态.

2、慢性心衰患者心率慢性心衰患者心率长期持期持续增快增快导致心衰症状加重及致心衰症状加重及远期期预后不良后不良1.Bhm M,et al.Clin Invest.1992;70:421-5.2.Reil JC,et al.J Am Coll Cardiol.2013 Nov 19;62(21):1977-85.3.Bache RJ and Cobb FR.Circ Res 41:648653,1977.4.LAURENT D,et al.Am J Physiol.1956 May;185(2):355-64.神经体液激活心率心率心肌收缩力1心室后负荷2冠脉供血3心功能不全心功能不全加重加重心肌耗氧

3、4呼吸困呼吸困难外周水外周水肿BNP心心脏重构重构死亡死亡/再入院再入院.心率增快心率增快导致心衰患者致心衰患者远期期预后不良后不良心率每分钟加快1次，心血管死亡和再住院风险将增加 3%；心率每分钟加快5次，心血管死亡和再住院风险将增加16%；Bhm M,et al.Lancet.2010 Sep 11;376(9744):886-94.504030201000612182430月87 bpm80 to 87 bpm75 to 80 bpm72 to 75 bpm70 to 72 bpmP0.0001安慰安慰剂组心血管死亡/心衰住院的患者比例%SHIFT：随机双盲安慰剂平行对照研究。入组655

4、8例窦性心律HR70bpm，LVEF35%的慢性心力衰竭患者，在常规治疗基础上，随机分为安慰剂组及伊伐布雷定组，中位随访22.9个月。.心衰患者高心衰患者高风险因素有多种原因因素有多种原因黄峻.中华心力衰竭和心肌病杂志.2018,6;2(2):98-101.收缩压低低钠血症血肌酐水平高NT-proBNP水平增高醛固酮水平增高NT-proBNP:N末端B型利钠肽高高风险因素因素12345.EVEREST研究分析：研究分析：心率增快是易心率增快是易损期的一个独立的期的一个独立的预测指指标心率增快心率增快导致易致易损期心衰患者死亡期心衰患者死亡风险升高升高EVEREST研究：回顾性分析，4133例因

5、心衰恶化入院的患者，LVEF40%，平均随访9.9个月。研究按照存活时间分为三组：存活80次次/min，心率增快是一个独立的心率增快是一个独立的预测指指标。Gheorghiade M,et al.Heart Fail Rev.2012 May;17(3):485-509.住院期间易损期(心衰患者出院后前三个月)门诊随访平均值82.5平均值79.2平均值78.5LVEF:左心室射血分数.GWTC-HF研究回研究回顾分析：出院后分析：出院后30天内心率天内心率75次次/分的患者，分的患者，心率每增加心率每增加10次次/分，死亡分，死亡风险增加增加30心率75次/分的患者，心率增加10次/分对应的风

6、险结果HR95%CIP值死亡率整体1.1851.149,1.2220.001(0-30)天1.3001.219,1.3860.001(31-365)天1.1551.116,1.1960.001全因再住院整体1.0191.039,1.0880.001(0-30)天1.0451.089,1.1680.001(31-365)天1.0090.990,1.0510.1872Laskey WK,et al.J Am Heart Assoc.2015 Apr 22;4(4).pii_ e001626.根据与医疗保险索赔相关的临床登记资料对46217名参与GWTC心衰注册研究的患者进行了回顾性队列研究。Cox

7、比例危险度模型用于估计出院心率与全因死亡率、全因再入院和死亡率的复合结果。.慢性心衰患者心率管理重要性优化心衰患者心率管理化心衰患者心率管理主要内容主要内容心衰易损期及其心率管理.我国心衰患者出院我国心衰患者出院时平均心率平均心率为83次次/分分1.Zhang Y，et al.J Card Fail.2017 Dec;23(12):868-875.doi:10.1016/j.cardfail.2017.09.014.2.Komajda M,et al.Eur J Heart Fail,2016,18(5)_ 514-522 心率心率83次次/分分心率心率76次次/分分出院出院时1门诊2CHIN

8、A-HF研究受体使用率70%平均剂量20%目标剂量QUALIFY研究受体使用率43%10%患者达到目标剂量.20182018年中国心衰指南年中国心衰指南对心率的推荐心率的推荐：中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组.中华心血管病杂志.2018;46(10):760-789.新指南将静息心率降至60次次/分分左右的剂量作为受体阻滞剂的目标剂量或最大耐受剂量。注意适用人群！心率控制的目心率控制的目标值是多少？是多少？.受体阻滞受体阻滞剂早期早期应用用剂量上量上调很很难中国心衰患者注册登记研究(china-HF)提示，出院时心率控制不佳，受体阻滞剂使用率仅为50.6。1.黄峻.中华心力衰竭和心肌病杂志

9、.2018,6;2(2):98-101.2.张建,等.中国循环杂志.2015;30(5)：413-416受体阻滞剂从起始至达到其治疗心衰的生物学效应需持续用药23个月后产生，难以在易损期心率控制中发挥作用。易损期患者，心功能低下，受体阻滞剂有诱发和加重心衰的风险，其剂量很难递增，较小剂量又不足以有效控制心率。.伊伐布雷定伊伐布雷定选择性特异性阻滞性特异性阻滞f通道减慢通道减慢窦性心率性心率细胞外细胞内关闭抑制抑制f通道通道伊伐布雷定伊伐布雷定单纯减减慢心率慢心率Na+K+窦房房结细胞胞伊伐布雷定降低伊伐布雷定降低窦房房结4期期动作作电位自位自发除极曲除极曲线的斜率的斜率开放Bucchi A,e

10、t al.J Gen Physiol.2002 Jul;120(1):1-13.Thollon C,et al.Br J Pharmacol.1994 May;112(1):37-42.IfIca,LIKIca,T.伊伐布雷定降低心率伊伐布雷定降低心率同同时增加每搏增加每搏输出量、快速改善心功能出量、快速改善心功能研究证实1：伊伐布雷定通过降低心率显著延长心脏舒张期，改善心肌灌注并维持心肌收缩力，增加每搏输出量，提高射血分数，改善心功能。1.De Ferrari GM et al.Eur J Heart Fail.2008;10:550-555.2.Coutesy of Lopatin Yet

11、 al Eur Heart J.2017.3.Sarullo FM et al.J Cardiovasc Pharmacol Ther.2010;15(4):349-355.4.Kukin ML et al.Am Heart J.1999;138:261-268.5.Hall AS et al.JACC.1995;25:1154-1161.De Ferrari GM,et al.Eur J Heart Fail.2008 Jun;10(6):550-5.伊伐布雷定伊伐布雷定降低心率的同降低心率的同时增加每博增加每博输出量，快速改善心功能出量，快速改善心功能纳入10例住院的慢性心力衰竭患者(NY

12、HA心功能III级；年龄5012岁；左心室射血分数217%）进行24小时血流动力学监测。基线心率为938bpm，心脏指数为2.20.6 L/min*m2;LV心搏出量为4411ml。.慢性心衰及早慢性心衰及早联合伊伐布雷定合伊伐布雷定有效有效缓解心衰患者解心衰患者临床症状床症状INTENSIFY研究：前瞻性、开放标签多中心研究，纳入1956例慢性收缩性心力衰竭患者，伊伐布雷定治疗4个月后，评估药物对心功能和临床症状的改善作用。Zugck C,et al.Adv Ther.2014 Sep;31(9):961-74.22.7%5.4%基线1个月4个月伊伐布雷定伊伐布雷定基基线.随访时间（月）40

13、3020100061218243018%累积发生率（%）安慰剂伊伐布雷定HR=0.82,95%CI:0.750.90p0.00010 第2周 14812 16 20 24 28 32908070605067757564随访时间（月）伊伐布雷定安慰剂心率（bpm）心源性死亡/心衰入院联合伊伐布雷定合伊伐布雷定控制心率有助于心衰控制心率有助于心衰预后改善后改善常规治疗+安慰剂常规治疗+伊伐布雷定伊伐布雷定SHIFT：随机双盲安慰剂平行对照研究。入组6558例窦性心律HR70bpm，LVEF35%的慢性心力衰竭患者，在常规治疗基础上，随机分为安慰剂组及伊伐布雷定组，中位随访22.9个月。SHIFT

14、Investigators.Lancet.2010 Sep 11;376(9744):875-85.3个月个月.Bagriy AE,et al.Adv Ther.2015 Feb;32(2):108-19.前瞻性、开放性、随机、单中心研究，纳入69例既往有心梗的慢性心衰（NYHA-级，LVEF85 bpm*65-74 bpm*75-84 bpm*60-64 bpm*-23 bpm-14 bpm-8 bpm-5 bpm*基线心率(bpm)55-60 bpmBorer JS,et al.Am J of Ther.2008;15:461473.伊伐布雷定伊伐布雷定对心率的降低幅度取决于基心率的降低幅

15、度取决于基线心率心率患者初始心率越高，其心率降幅越大伊伐布雷定7.5mg,bid.SHIFT中国中国亚组研究研究结果：果：伊伐布雷定伊伐布雷定显著降低主要复合著降低主要复合终点点44%n=225，慢性心力衰竭，HR75 bpm，窦性心律，EF35%，在常规治疗基础上，随机分为安慰剂及伊伐布雷定两组，平均随访15.9个月。SHIFT Chinese subgroup analysis,accepted by Chin J Cardiol.2014年中国指南推荐伊伐布雷定年中国指南推荐伊伐布雷定该药尚未在中国上市尚未在中国上市中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2014;42(2):98-

16、122.2014 中国心力衰竭中国心力衰竭诊断和治断和治疗指南指南2014年在伊伐布雷定尚未在中国上市的情况下，中国指南基于SHIFT研究对伊伐布雷定进行了推荐。2015年年4月月在中国上市在中国上市.新新药进一步降低心衰患者的心血管死亡率一步降低心衰患者的心血管死亡率2310%20%30%40%金三角金三角4040年前年前0%每年心血管死亡率每年心血管死亡率%7.5%6.0%沙沙库巴曲巴曲缬沙沙伊伐布雷定伊伐布雷定45%.慢性心衰患者心率管理重要性优化心衰患者心率管理主要内容主要内容心衰易损期及其心率管理.2018中国指南：首次提出易中国指南：首次提出易损期概念期概念1.中华医学会心血管病学

17、分会心力衰竭学组.中华心血管病杂志.2018;46(10):760-789.2.Desai AS and Stevenson LW.Circulation 2012;126(4):501-6优化慢性心衰的治疗是降低易损期心血管事件发生率的关键中国指南中国指南首次首次明确明确提出易提出易损期概念期概念.Habal MV,et al.Circ Heart Fail.2014 Jan;7(1)12-20.EFFECT-HF研究研究:出院出院时心率控制在心率控制在61-70次次/分死亡分死亡风险最小最小加拿大安大略省医院观察9097例出院心衰患者，在校正EFFECT-HF研究全部危险变量、性别、入院心

18、率、左心室射血分数(LVEF)、心功能NYHA分级、心衰病因(缺血、高血压、心脏瓣膜疾病及其他)、既往心肌梗死以及出院时的药物治疗等变量后，结果显示，出院出院时心率控制在心率控制在61-70次次/分死亡分死亡风险最小，最小，为较为理想的范理想的范围。出院心率与出院心率与1年心血管死亡的关系年心血管死亡的关系出院心率(bpm)校正的优势比P900.51.01.52.02.53.0.ETHIC-AHF研究：研究：出院前出院前联合伊伐布雷定合伊伐布雷定显著改善心衰患者易著改善心衰患者易损期及期及远期心功能期心功能Hidalgo FJ,et al.Int J Cardiol.2016 Aug 15;2

19、17:7-11.ETHIC-AHF研究1年随访：前瞻性随机对照研究，入选71例因急性心衰接受入院治疗的患者，24-48小时病情稳定后，随机分为受体阻滞剂常规治疗组(n=38)和受体阻滞剂联合可兰特组(n=33)。共随访1年，评价及早联合可兰特治疗心衰入院患者的疗效，包含心率、心功能及安全性。急性心衰患者在心功能稳定后出院前早期联合应用伊伐布雷定可以显著降低在出院后易损期心率，改善心功能，并有降低临床事件发生的趋势。显著提高左室射血分数著提高左室射血分数射血分数值P=0.0396.7%P=0.002.伊伐布雷定治伊伐布雷定治疗期期间基基线静息心率静息心率从基从基线到研究到研究结束束(4个月个月)

20、基线期1个月4个月05060708090100心率(bpm)INTENSIFY、OPTIMIZE研究研究:支持心衰患者早支持心衰患者早联合伊伐布雷定合伊伐布雷定出院前出院前联合伊伐布雷定合伊伐布雷定显著改善心衰患者易著改善心衰患者易损期心衰症状期心衰症状1.Zugck C,et al.Adv Ther.2014;31(9):961-974.2.CI Saldarriaga,et al.Eur J Heart Fail.2017;19(Suppl.S1):231.OPTIMIZE：前瞻性队列研究，纳入436名心衰患者，出院时平均LVEF32，其中94的患者接受受体阻滞剂，42患者出院前联合伊伐布

21、雷定，观察出院后30天(即易损期阶段)，不同治疗方案对患者预后的影响。研究结果：与常与常规治治疗相比，相比，联合伊伐布雷定合伊伐布雷定组可可显著提高著提高LVEF(5%vs 0%P=0.005)，改善患者改善患者NYHA心功能分心功能分级(至少提高一级患者比例42%vs 12%P0.001)，显著降低心衰失代著降低心衰失代偿症状和住院的症状和住院的发生比例生比例(1.53%vs 8.57%P=0.009)。INTENSIFY：前瞻性、开放标记、多中心研究。在4个月期个月期间评估了伊伐布雷定的有效性、耐受性及其对慢性收缩性心力衰竭(CHF)患者生活质量(QOL)的影响。研究结果显示伊伐布雷定有伊

22、伐布雷定有效降低心率和效降低心率和CHF患者症状，伴随患者症状，伴随QOL改善且改善且总体耐受体耐受。P=0.00982%心衰失代偿症状和住院的发生比例8511.8729.9678.9常规治疗常规治疗+伊伐布雷定.Hidalgo Francisco J.,et al.International Journal of Cardiology,2016;217:7-11.n=71，前瞻性随机对照研究，急性心衰患者入院24-48小时病情稳定后，HR70bpm，窦性心律，EF40%，随机分为BB常规使用组和BB+伊伐布雷定联合治疗组。显著提高左室射血分数著提高左室射血分数显著降低血著降低血BNP水平水平

23、急性心衰住院急性心衰住院稳定后患者定后患者及早及早联合伊伐布雷定合伊伐布雷定显著改善心功能著改善心功能.出院后心衰患者出院后心衰患者联合伊伐布雷定合伊伐布雷定降低心率同降低心率同时显著降低再住院著降低再住院风险SHIFT研究事后分析：在SHIFT研究的6505例患者中有1186例在出院后至少出现过1次再次入院治疗，对该部分患者进行观察分析，其中有334例患者在3个月内再次入院治疗，再入院比例为28%。图中所示，对比两种不同治疗方案的患者出院后3个月内全因再入院累积发生率。Komajda M et al.Eur J Heart Fail.2016 Sep;18(9):1182-9.伊伐布雷定和伊

24、伐布雷定和受体阻滞受体阻滞剂对心衰患者心功能和血流心衰患者心功能和血流动力学的不同影响力学的不同影响1,21.Pereira-Barretto AC.Adv Ther.2015 Oct;32(10):906-19.2.可兰特说明书 受体阻滞受体阻滞剂伊伐布雷定伊伐布雷定舒舒张期延期延长时间改善冠脉灌注水平改善冠脉灌注水平心肌收心肌收缩力力增加每博增加每博输出量出量血血压影响影响心心脏传导能力能力.心率持心率持续增快增快导致心衰患者心功能下降，症状加重，致心衰患者心功能下降，症状加重，远期期预后不良。后不良。伊伊伐伐布布雷雷定定联合合受受体体阻阻滞滞剂是是优化化心心衰衰患患者者治治疗新新途途径径，有有可可能能更好的改善更好的改善预后。后。住住院院患患者者使使用用伊伊伐伐布布雷雷定定的的时机机，是是一一个个探探索索性性问题。早早期期联合合伊伊伐布雷定，能更好控制心率，伐布雷定，能更好控制心率，显著改善患者心衰症状及心功能。著改善患者心衰症状及心功能。小小结.谢谢您的观看！.