病历书写规范(第2版)课件.ppt

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1、病历书写规范病历书写规范没没有有规规矩矩不不成成方方圆圆问题问题病历记录记病历记录记流水账流水账首程病例特点缺乏首程病例特点缺乏提炼归纳提炼归纳，电子病历，电子病历拷贝现象拷贝现象较普遍较普遍上级查房记录上级查房记录分析、病情评估分析、病情评估等等不到位不到位病程记录中病程记录中不能够抓住不能够抓住有有诊断价值诊断价值或有或有鉴别诊断鉴别诊断意义的意义的症症状体征状体征描述描述重要的重要的辅助检查结果辅助检查结果不及时追踪，报告单返回后不及时更不及时追踪，报告单返回后不及时更改医嘱，改医嘱，重要的医嘱变更重要的医嘱变更不阐述理由不阐述理由电子病历电子病历医嘱不规范、不合理医嘱不规范、不合理等等

2、等等违背病历书写基本规则的现象违背病历书写基本规则的现象1.1.病历记载的病历记载的内容不真实内容不真实 （1 1）凭经验和印象撰写病历凭经验和印象撰写病历，并没有对病人进行询问和检，并没有对病人进行询问和检查查 （2 2）将没有实施的医疗行为将没有实施的医疗行为也反映在病历上。也反映在病历上。（3 3）复制、粘贴复制、粘贴也是造成病历内容不真实的重要原因也是造成病历内容不真实的重要原因 （4 4）由他人）由他人代签名代签名 医务人员资格证书租赁、挂靠医务人员资格证书租赁、挂靠 医疗行为由实习医务人员所为医疗行为由实习医务人员所为 医务人员漏签名医务人员漏签名违背病历书写基本规则的现象违背病历

3、书写基本规则的现象2.2.病历记载的病历记载的内容不准确内容不准确3.3.病历记载病历记载不及时不及时4.4.病历记载的病历记载的内容不完整内容不完整电子病历应用中的常见问题电子病历应用中的常见问题复制导致的各种复制导致的各种（离奇）（离奇）错误错误病历书写级修改病历书写级修改超时超时问题问题电子病历的电子病历的真实性真实性受到质疑受到质疑电子病历的电子病历的法律效力法律效力问题问题年轻医生的年轻医生的基本功培养基本功培养问题问题电子病历的电子病历的安全性安全性问题问题江苏省新版病历书写规范的亮点一、汇总了以往的各种规范：部委一、汇总了以往的各种规范：部委厅（厅（）二、内容比委（部）的更二、内

4、容比委（部）的更细化细化、具体化（、具体化（1244512445）三、尽量三、尽量减负减负 删除了（删除了（）四、增加四、增加电子病历电子病历的书写规范内容的书写规范内容五、明确了综合性医院的五、明确了综合性医院的中医病历中医病历的书写要求的书写要求六、纳入了规范病历的六、纳入了规范病历的评分标准评分标准七、增加了七、增加了日间病历日间病历的书写要求并且规范了相关格式的书写要求并且规范了相关格式八、增加了有关法律知识要点八、增加了有关法律知识要点明确了许多 逐步从重形式到重内涵重 点一、掌握书写的基本原则和要求（第一章）一、掌握书写的基本原则和要求（第一章）二、二、熟悉病历评分标准熟悉病历评分

5、标准 （重大缺陷项）（重大缺陷项）三、三、重视病程记录中与质量、安全有关的内容重视病程记录中与质量、安全有关的内容四、重视电子病历软件的规范性四、重视电子病历软件的规范性五、重视及时性、真实性、五、重视及时性、真实性、内涵内涵及审、签等完成时间及审、签等完成时间六、逐步实现格式统一（全院六、逐步实现格式统一（全院全市全市全省全省全国全国首页首页）年度质量专项检查的重点医疗核心制度落实情况医疗核心制度落实情况 1.1.制度落实的时限性制度落实的时限性 2.2.病历形式的规范性病历形式的规范性 3.3.病历内容的完整性病历内容的完整性患者安全目标落实情况患者安全目标落实情况 手术安全核查等制度的落

6、实手术安全核查等制度的落实抗生素等应用、三合理、处方质量的情况抗生素等应用、三合理、处方质量的情况病案首页病案首页等等等等 掌握掌握黄金法则黄金法则“所写即所为所写即所为”是病历书写的是病历书写的第一个黄金法则。第一个黄金法则。“没记载即不作为没记载即不作为”是病历书写的是病历书写的第二个黄金法则。第二个黄金法则。客观性客观性是病历书写的根本属性，也是病历书写的基本要求。是病历书写的根本属性，也是病历书写的基本要求。具体措施或建议具体措施或建议措施措施1 1、进一步加强、进一步加强“缺项质控缺项质控”措施措施2 2、推行、推行“病种（学术）质控病种（学术）质控”措施措施3 3、重视电子病历的计

7、算机质控、重视电子病历的计算机质控措施措施4 4、重视临床路径电子病历质控、重视临床路径电子病历质控措施措施5 5、重视、重视“患者安全目标患者安全目标”项目质控项目质控措施措施6 6、重视抗菌药物等合理使用质控、重视抗菌药物等合理使用质控措施措施7 7、重视病案首页规范填写和质控等等、重视病案首页规范填写和质控等等病历书写的基本规则和要求电子病历与纸质病历具有同等效力电子病历与纸质病历具有同等效力病历书写应遵循以下基本规则和要求1 1、计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求、计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求2 2、错字、错句上用、错字、错句上用双横线双横线标示，

8、不得抹去原来的字迹标示，不得抹去原来的字迹 3 3、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，由本医疗机构合法执业、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，由本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。的医务人员审阅、修改并签名。修改病历应在修改病历应在7272小时内完成小时内完成。4 4、进修医务人员应当根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。、进修医务人员应当根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。5 5、实习医师、毕业后、实习医师、毕业后第一年住院医师第一年住院医师书写的住院病历，由书写的住院病历，由上级医师上级医师修改修改并书写并书写首次病程记录首次病程记录。6 6、住院病

9、历、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟、住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院后应于患者入院后2424小时小时内完成。内完成。7 7、急危重症急危重症病历应应在抢救结束后病历应应在抢救结束后6 6小时小时内据实补记，并注内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。明抢救完成时间和补记时间。8 8、疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称书写和编码应符合、疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称书写和编码应符合国际疾病分类国际疾病分类（ICD-10ICD-10、ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3）的规范要求。）的规范要求。9 9、采用、采用2424小时制和国际纪录方式，急诊

10、、抢救等记录应注明小时制和国际纪录方式，急诊、抢救等记录应注明至时、分。如至时、分。如20132013年年8 8月月8 8日下午日下午3 3点点8 8分，可写成分，可写成2013-08-082013-08-08，1515：0808（月、日、时、分为单位数时，（月、日、时、分为单位数时，应在数字前加应在数字前加0 0）。）。1010、各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划、各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“”。1111、书写结束时在右下角签全名，字迹清楚易认。上级医、书写结束时在右下角签全名，字迹清楚易认。上级医师签名左侧，并以斜线相隔。师签名左侧，并以斜线相隔。1212、凡药物过敏者

11、，用、凡药物过敏者，用红笔红笔注明。注明。1313、病历书写中的日期和时间：一律使用、病历书写中的日期和时间：一律使用阿拉伯数字。阿拉伯数字。1414、各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈、各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状叠瓦状粘贴粘贴整齐。整齐。1515、使用表格式病历必须是本规范所列专科、专病表格式、使用表格式病历必须是本规范所列专科、专病表格式病历。如需病历。如需设计设计其他专科、专病其他专科、专病表格式病历表格式病历（包括护理（包括护理的各种表格），必须基本符合住院病历格式的内容和要的各种表格），必须基本符合住院病历格式的内容和要求，包括本专科、专病的全部内容，经省辖市卫生行

12、政求，包括本专科、专病的全部内容，经省辖市卫生行政部门部门审批审批后，报省卫生行政部门后，报省卫生行政部门备案。备案。1616、对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动、对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者当由患者本人签署同意书本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其应当由其法定代理人签字法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当；患者因病无法签字时，应当由其由其授权的人员或近亲属、关系人签字；授权的人员或近亲属、关

13、系人签字；为抢救患者，在法定代为抢救患者，在法定代理人或被授权人、无法及时签字的情况下，可由理人或被授权人、无法及时签字的情况下，可由医疗机构负医疗机构负责人责人或者其授权的负责人签字。或者其授权的负责人签字。因实施因实施保护性医疗保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将相措施不宜向患者说明情况的，应当将相关情况通知患者近亲属，由患者关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书近亲属签署同意书，并及时，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的由患者的法定代理人法定代理人或者关系人签署同意书。或者关系人签署同意书。医

14、疗美容应就诊者本人或监护人签字同意。医疗美容应就诊者本人或监护人签字同意。门诊病历门诊病历儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明写明陪伴者姓名及与患者的关系陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。单位、住址和联系电话。外院的检查，应外院的检查，应注明该医院名称及检查项目和日期注明该医院名称及检查项目和日期。急危重急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。状态、诊断和抢救措施等。急、危重病人在急诊科停留急、

15、危重病人在急诊科停留2424小时以上小时以上者均应书写急诊观察记者均应书写急诊观察记录。录。抢救抢救病例或抢救无效的病例或抢救无效的死亡死亡病例，要记录病例，要记录抢救经过抢救经过，参加，参加抢救人员的姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊抢救人员的姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等；急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记断等；急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写要求执行。录书写要求执行。门诊复诊病历书写门诊复诊病历书写主诉：可写主诉：可写“疾病复诊疾病复诊”或书写主诉。或书写主诉。现病史现病史:主要描述上次诊治后的病情变化和治疗反应，主要描述上次诊治后的病情变

16、化和治疗反应，不可不可只用只用“病情同前病情同前”字样来代替现病史。字样来代替现病史。体检：着重记录原来阳性体征的变化和新发现的阳性体征。体检：着重记录原来阳性体征的变化和新发现的阳性体征。需补充的实验室或器械检查项目。需补充的实验室或器械检查项目。住院/入院记录住院病历住院病历主诉：主诉：主诉应能导致第一诊断，原则上不得超过主诉应能导致第一诊断，原则上不得超过2020个字个字修正诊断：修正诊断：修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案首页一致案首页一致什么是日间病房？什么是日间病房？是设立在医院内部的一个独立的或附属于门急诊部的一个是设立在医院内部的一个独立

17、的或附属于门急诊部的一个科室。具备住院病房诊疗条件，由多方面专业人士组成的科室。具备住院病房诊疗条件，由多方面专业人士组成的实体单位。实体单位。主要功能是为患者提供检查、治疗和康复服务，是一种以主要功能是为患者提供检查、治疗和康复服务，是一种以病人为中心，介于门急诊与住院之间的诊疗模式。病人为中心，介于门急诊与住院之间的诊疗模式。日间病房病历日间病房病历1.1.日间病房病历书写标准日间病房病历书写标准参照病历书写规范参照病历书写规范的基本规则和要的基本规则和要求执行。求执行。2.2.入院后，在手术入院后，在手术(治疗前完成入院首次病程录，做好各项准备治疗前完成入院首次病程录，做好各项准备并签署

18、日间病房知情同意书、手术并签署日间病房知情同意书、手术(治疗知情同意书及麻醉知情治疗知情同意书及麻醉知情同意书同意书(局部浸润麻醉除外。非患者本人签署的知情同意书按局部浸润麻醉除外。非患者本人签署的知情同意书按病历书写规范要求执行。病历书写规范要求执行。3.3.手术手术(操作记录、麻醉记录以及术后病程记录要当班完成。对操作记录、麻醉记录以及术后病程记录要当班完成。对于病情变化情况要及时在病程记录中如实记录。于病情变化情况要及时在病程记录中如实记录。4.4.出院时完善出院时完善“日间病房人、出院记录日间病房人、出院记录”，由主治及以上医师审，由主治及以上医师审签。签。5.5.病情变化需要继续住院

19、治疗的收住人院。书写病情变化需要继续住院治疗的收住人院。书写“日间病房转人日间病房转人院记录院记录”，代替住院病历中的人院记录，日间病房所有医疗文件，代替住院病历中的人院记录，日间病房所有医疗文件归人住院病历中。归人住院病历中。6.6.患者门诊做的各种术前检查、检验单要保存在日间病房病历中。患者门诊做的各种术前检查、检验单要保存在日间病房病历中。日间手术病种日间手术病种目录目录A A：绝大部分病人可以开展日间手术的病种：绝大部分病人可以开展日间手术的病种普外科与泌尿外科普外科与泌尿外科1 1、睾丸固定术、睾丸固定术2 2、包皮环割术、包皮环割术3 3、腹股沟疝修补术、腹股沟疝修补术4 4、乳房

20、舯块切除术、乳房舯块切除术5 5、肛门裂缝扩张术、肛门裂缝扩张术6 6、痔疮切除术、痔疮切除术7 7、经腹腔镜胆囊切除术、经腹腔镜胆囊切除术8 8、静脉曲张剥离或结扎、静脉曲张剥离或结扎9 9、经尿道切除膀胱肿瘤、经尿道切除膀胱肿瘤日间手术病种日间手术病种目录目录A：绝大部分病人可以开展日间手术的病种：绝大部分病人可以开展日间手术的病种骨科骨科10、杜普伊特伦氏孪缩切除术杜普伊特伦氏孪缩切除术(Excision of Dupuytren11、腕管减压术腕管减压术12、腱鞘囊肿切除术腱鞘囊肿切除术13、关节镜诊治关节镜诊治14、脚趾骨质增生手术脚趾骨质增生手术(Bunion operations

21、)15、金属材料的取出金属材料的取出(如骨钉、人工关节等如骨钉、人工关节等)日间手术病种日间手术病种目录目录A A：绝大部分病人可以开展日间手术的病种：绝大部分病人可以开展日间手术的病种五官科五官科1616、白内障手术白内障手术1717、斜视矫正斜视矫正1818、鼓膜切开术鼓膜切开术1919、扁桃体摘除术扁桃体摘除术2020、鼻中隔弯曲矫正术鼻中隔弯曲矫正术2121、鼻甲骨折矫正术鼻甲骨折矫正术2222、蝙蝠耳手术蝙蝠耳手术日间手术病种日间手术病种目录目录A A：绝大部分病人可以开展日间手术的病种：绝大部分病人可以开展日间手术的病种妇产科妇产科2323、刮宫术刮宫术/子宫切开术子宫切开术242

22、4、妇科腹腔镜诊治妇科腹腔镜诊治2525、妊娠终止术妊娠终止术日间手术病种日间手术病种目录目录B B（部分病人可以采用日间手术）（部分病人可以采用日间手术）普外科普外科a)a)镜腹腔镜疝修补术镜腹腔镜疝修补术b)b)胸腔镜下交感神经切除术胸腔镜下交感神经切除术c)c)下颌下腺切除术下颌下腺切除术d)d)部分甲状腺切除术部分甲状腺切除术e)e)腮腺切除术腮腺切除术f)f)乳腺癌广泛切除乳腺癌广泛切除+腋窝淋巴结清扫腋窝淋巴结清扫日间手术病种日间手术病种目录目录B B（部分病人可以采用日间手术）（部分病人可以采用日间手术）泌尿外科泌尿外科g)g)尿道切开术尿道切开术h)h)膀胱颈切开术膀胱颈切开术

23、i)i)前列腺激光切除术前列腺激光切除术日间手术病种日间手术病种目录目录B B（部分病人可以采用日间手术）（部分病人可以采用日间手术）妇产科妇产科j)j)经宫颈切除子宫内膜经宫颈切除子宫内膜眼科眼科k)k)眼睑手术眼睑手术骨科骨科l)l)关节镜半月板切除术关节镜半月板切除术m)m)关节镜下肩关节减压术关节镜下肩关节减压术普外科普外科n)n)皮下乳房切除术皮下乳房切除术(subcutaneous mastectomy)(subcutaneous mastectomy)日间手术病种日间手术病种目录目录B（部分病人可以采用日间手术）（部分病人可以采用日间手术）五官科和口腔科五官科和口腔科o)鼻成型术

24、鼻成型术p)牙槽外科手术牙槽外科手术q)鼓室成型术鼓室成型术日间手术病种日间手术病种目录目录C C 利用日间手术设施，使用内镜利用日间手术设施，使用内镜支气管镜；支气管镜；结肠镜；结肠镜；膀胱镜；膀胱镜；食管胃肠镜；食管胃肠镜；乙状结肠镜乙状结肠镜中医科病历书写要求中医科病历书写要求1.1.中医病历书写规范的基本规则和要求同中医病历书写规范的基本规则和要求同病历书写规范病历书写规范。2.2.中医病历书写中涉及的诊断，包括中医病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断中医诊断和西医诊断，其中，其中中医诊断包括中医诊断包括疾病诊断与症候诊断。疾病诊断与症候诊断。4.4.中医术语的使用依照如下国家

25、标准和中医药行业标准：中医术语的使用依照如下国家标准和中医药行业标准：5.5.中医住院病案中医住院病案首页首页应当按照应当按照国家中医药管理局关于修订中医国家中医药管理局关于修订中医住院病案首页的通知住院病案首页的通知（国中医药医政发（国中医药医政发201154201154号）的规定号）的规定书写。书写。病程记录及其他记录书写要求病程记录及其他记录书写要求首次病程记录首次病程记录病例特点病例特点拟诊讨论（初步拟诊讨论（初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断入院诊断、诊断依据及鉴别诊断 病情评估病情评估病情评估病情评估XXXXXXXXXXXX诊疗计划诊疗计划首次病程记录首次病程记录(1)(1)病例特

26、点病例特点:应当在对主诉、病史、体格检查和辅助检查应当在对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理进行全面分析、归纳和整理后后罗列（写）罗列（写）出本病例特征，出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。（2）拟诊讨论（初步拟诊讨论（初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）：入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，针对根据病例特点，针对初步初步/入院诊断逐一列出相关的诊断入院诊断逐一列出相关的诊断依据依据；对；对诊断不明诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行

27、分析。步诊治措施进行分析。首次病程记录首次病程记录(3)(3)病情评估：根据上述患者的病例特点及拟诊讨论，目前患病情评估：根据上述患者的病例特点及拟诊讨论，目前患者的病情者的病情稳定稳定或者或者危重、危急危重、危急等等。等等。不要写成不要写成：患者病情：患者病情一般一般、病情、病情较轻较轻等等。等等。（4 4）诊疗计划：）诊疗计划：病情评估病情评估，提出提出具体具体的检查及治疗措施安的检查及治疗措施安排。诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。排。诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要诊疗计划要有针对性有针对性，要有具体的治疗方案。，要有具体的治疗方案。对诊断明

28、确，对诊断明确，没有严重的合并症，能够按医疗机构规定临床路径设计流程没有严重的合并症，能够按医疗机构规定临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者写和预计时间完成诊疗项目的患者写明入临床路径明入临床路径。日常病程记录日常病程记录 新入院病人应连续记录新入院病人应连续记录3 3天病程记录（含首次病程录天病程记录（含首次病程录）。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天每天至少至少一次一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2 2天天记记录录一次一次病程记录。对病情稳定的患者，至少病程记录。对病情

29、稳定的患者，至少3 3天天记录记录一次一次病病程记录程记录。对精神科、康复科等专科病情稳定的患者，按照其专科管对精神科、康复科等专科病情稳定的患者，按照其专科管理相关规定的要求记录病程记录理相关规定的要求记录病程记录旧版：病程记录一般旧版：病程记录一般每天记录一次每天记录一次；危重病例应随病情变；危重病例应随病情变化及时记录，并注明时间；对病情稳定的患者至少化及时记录，并注明时间；对病情稳定的患者至少3 3天天记录记录一次病程记录；一次病程记录；对病情稳定的慢性病或恢复期患者至少对病情稳定的慢性病或恢复期患者至少5 5天天记录一次。记录一次。日常病程记录日常病程记录病程记录，要能及时反映患者的

30、病情变化及处理情况、重要诊疗措施的实施和效果、抗菌药物使用、联合、更换、停用及预防性使用的原因和依据、异常检查结果的处理与结果、向患者进行告知的内容及患方态度。日常病程记录日常病程记录对住院时间超过对住院时间超过3030天的患者天的患者每隔每隔3030天天在病程记录居中位置写在病程记录居中位置写“科室大查房记录科室大查房记录”，也可以在阶段小结的，也可以在阶段小结的“诊治经过诊治经过”中中记录上述科室大查房相关内容，同时应在病程记录居中位置记录上述科室大查房相关内容，同时应在病程记录居中位置写明写明“阶段小结及科室大查房记录阶段小结及科室大查房记录”，但，但阶段小结不可以替阶段小结不可以替代以

31、科室为单位的大查房代以科室为单位的大查房。抢救记录抢救记录抢救病例的抢救记录抢救病例的抢救记录:抢救记录抢救记录不另立专页不另立专页，在横行适中位，在横行适中位置标明置标明“抢救记录抢救记录”。抢救病例是指患者抢救病例是指患者生命体征不平稳生命体征不平稳具有生命危险，需立即具有生命危险，需立即进行抢救者进行抢救者。抢救记录由经治医师书写、抢救记录由经治医师书写、主治医师或主治以上医师审签。主治医师或主治以上医师审签。在抢救结束后在抢救结束后6 6小时内据实补记，并加以注明。小时内据实补记，并加以注明。内容包括危重病名称、主要病情、抢救起始时间、抢救措内容包括危重病名称、主要病情、抢救起始时间、

32、抢救措施、抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及职称（职务施、抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及职称（职务）。详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等相关资料属告知的重要事项等相关资料。凡是不需要在手术室内完成的较小的操作，就写有创凡是不需要在手术室内完成的较小的操作，就写有创操作记录。操作记录。例如例如:普外科：腹腔穿刺术、体表脓肿切开引流术、普外科：腹腔穿刺术、体表脓肿切开引流术、较小范围的清创缝合术、静脉切开术；胸外科：胸腔较小范围的清创缝合术、静脉切开术；胸外科：胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术；神经外科：轻度头皮外伤

33、穿刺术、胸腔闭式引流术；神经外科：轻度头皮外伤清创术；骨科：骨牵引术；泌尿外科：膀胱穿刺造瘘清创术；骨科：骨牵引术；泌尿外科：膀胱穿刺造瘘术，包皮外伤缝合术、尿道扩张术；骨髓穿刺术等。术，包皮外伤缝合术、尿道扩张术；骨髓穿刺术等。妇科：会阴侧切、人工破膜妇科：会阴侧切、人工破膜2023/2/240重要的实验室检查结果或辅助检查结果报告单在人出院前重要的实验室检查结果或辅助检查结果报告单在人出院前尚未回报时，经治医师须在患者出院前告知患方，并详细尚未回报时，经治医师须在患者出院前告知患方，并详细记录患方的有效联系方式。待检验检查结果回报后，经治记录患方的有效联系方式。待检验检查结果回报后，经治医

34、师须将检验检查结果报告单粘贴在病历中。医师须将检验检查结果报告单粘贴在病历中。如其结果导如其结果导致必须改变患者出院诊断、或对患者的后致必须改变患者出院诊断、或对患者的后续治疗有影响时，续治疗有影响时，经治医师须在最后一次病程录后按照接收报告的实时日期经治医师须在最后一次病程录后按照接收报告的实时日期据实补记修改诊断或修改后续治疗方案据实补记修改诊断或修改后续治疗方案的依据以及通知患的依据以及通知患方的具体情况。同时，经治医师按照第二章修正诊断等相方的具体情况。同时，经治医师按照第二章修正诊断等相关要求修改住院病历或入院记录、病案首页等关要求修改住院病历或入院记录、病案首页等。临床路径临床路径

35、(Clinical pathway)(Clinical pathway)与患者充分沟通后与患者充分沟通后签署临床路径入组知情同意书签署临床路径入组知情同意书归入病历档归入病历档案中保存，并在首次病程录中予以说明案中保存，并在首次病程录中予以说明。当患者当患者出现以下情况之一出现以下情况之一时，应当时，应当退出临床路径退出临床路径：在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的需要改变原治疗方案的在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的变治疗方式而

36、需退出临床路径的发现患者因诊断有误而进入临床路径的发现患者因诊断有误而进入临床路径的其他严重影响临床路径实施的情况其他严重影响临床路径实施的情况当出现变异时，经治医师应当及时将变异情况当出现变异时，经治医师应当及时将变异情况记录在病程录记录在病程录或医师版临床路径表中或医师版临床路径表中，并在，并在患者出院时患者出院时将实施临床路径的将实施临床路径的情况情况记录在病案首页记录在病案首页中（中（临床路径表单可由医疗机构指定的临床路径表单可由医疗机构指定的部门负责保管部门负责保管）。）。同级医疗机构检验检查结果互认同级医疗机构检验检查结果互认1.1.认可医院的经治医师需对患者提供的被认可医院出具的

37、检认可医院的经治医师需对患者提供的被认可医院出具的检查资料进行阅读、分析、诊断，必要时请本院医师会诊并出查资料进行阅读、分析、诊断，必要时请本院医师会诊并出具会诊报告。具会诊报告。2.2.是否认可由接诊的临床医师确定是否认可由接诊的临床医师确定,被认可医院出具的检验检被认可医院出具的检验检查结果查结果报告单复印件留存在病历中报告单复印件留存在病历中。有下列情形之一者可不列入互认范围或不受互认限制有下列情形之一者可不列入互认范围或不受互认限制：因因病情变化病情变化，已有的检验、检查结果难以提供参考价，已有的检验、检查结果难以提供参考价值的（如与疾病诊断不符合等值的（如与疾病诊断不符合等）；）；检

38、验、检查结果在疾病发展过程中检验、检查结果在疾病发展过程中变化幅度较大变化幅度较大的的；检验、检查项目检验、检查项目意义重大意义重大的（如手术等重大医疗措施的（如手术等重大医疗措施前前）；）；检验、检查结果检验、检查结果与病情明显不符与病情明显不符的的；急诊、急救等急诊、急救等抢救抢救生命的紧急状态下生命的紧急状态下；患者或其亲属患者或其亲属要求做进一步检查要求做进一步检查的的。病情评估病情评估首次病程记录中的病情评估首次病程记录中的病情评估只要写出只要写出评估结论评估结论“根据患者病例特点，诊断依据等，目前患者的评估根据患者病例特点，诊断依据等，目前患者的评估结论是：结论是：病情平稳病情平稳

39、（病情危重、病情危急等病情危重、病情危急等），（不），（不要写成病情一般、病情较轻等结论）要写成病情一般、病情较轻等结论）”即可即可2023/2/247手术患者的病情评估手术患者的病情评估手手术前术前应该在手术前小结或手术前讨论中体现。应该在手术前小结或手术前讨论中体现。手手术后术后的病情评估应该在手术后的首次病程记录中体现。的病情评估应该在手术后的首次病程记录中体现。手术前的病情评估应该有手术前的病情评估应该有主治医师主治医师或以上医师审签。手术或以上医师审签。手术后的病情评估（手术后首次病程记录），必须要有后的病情评估（手术后首次病程记录），必须要有手术者手术者审签。审签。2023/2/2

40、48转科患者的病情评估转科患者的病情评估应该有应该有主治医师主治医师及以上医师完成。及以上医师完成。在病程记录居中位置书写在病程记录居中位置书写“转科记录及病情评估记录转科记录及病情评估记录”。内容包括内容包括“入院日期、转入日期，患者姓名、性别、年入院日期、转入日期，患者姓名、性别、年龄，转入前病情，转入原因；转入本科后病情的问诊，龄，转入前病情，转入原因；转入本科后病情的问诊，体格检查以及重要检查结果；转入后目前的诊断及其依体格检查以及重要检查结果；转入后目前的诊断及其依据，转入后拟定的诊疗计划，预后、病情评估结果的内据，转入后拟定的诊疗计划，预后、病情评估结果的内容等容等”2023/2/

41、249住院期间的病情评估住院期间的病情评估主要是在病情发生主要是在病情发生危重变化时书写危重变化时书写。病情出现变化的危重患者应病情出现变化的危重患者应随时随时对其进行病情再评估。对其进行病情再评估。住院过程中的病情再评估应由住院过程中的病情再评估应由主治主治及以上职称的医师及以上职称的医师完成。完成。如果上级医师查房记录能够反映出病情评估的内容，如果上级医师查房记录能够反映出病情评估的内容，那么就可以书写成那么就可以书写成“XXXX主任医师查房记录暨病情评主任医师查房记录暨病情评估估”2023/2/250出院患者的病情评估出院患者的病情评估出院患者应在出院患者应在出院前出院前进行评估。进行评

42、估。出院前病情评估内容写于出院前病程记录中，评估内容出院前病情评估内容写于出院前病程记录中，评估内容应包括患者出院前状况、治疗效果等。应包括患者出院前状况、治疗效果等。2023/2/251上级医师查房记录1 1、上级医师查房记录系指上级医师对、上级医师查房记录系指上级医师对患者病情、诊断、鉴患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见的记录，别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见的记录，2 2、在记录日期后，注明上级医师的姓名及职称。、在记录日期后，注明上级医师的姓名及职称。3 3、尽量避免尽量避免书写上级医师书写上级医师“同意诊断、治疗同意诊断、治疗”等无实质内等

43、无实质内容的记录。容的记录。4 4、记录内容应包括对病史和体征的补充、诊断依据、鉴别、记录内容应包括对病史和体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划诊断的分析和诊疗计划5 5、主治医师首次查房记录至少应于患者人院、主治医师首次查房记录至少应于患者人院4848小时小时内完内完成；成；6 6、对疑难、危重抢救病例必须及时对疑难、危重抢救病例必须及时有科主任或具有副主任有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录。医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录。交交(接接)班记录班记录交班记录应简明扼要地记录患者的交班记录应简明扼要地记录患者的患者目前诊断患者目前诊断，诊断治诊断

44、治疗经过疗经过、主要病情和存在问题主要病情和存在问题，手术患者的手术方式和手术患者的手术方式和术中发现，计划进行而尚未实施的诊疗操作、特殊检查和术中发现，计划进行而尚未实施的诊疗操作、特殊检查和手术手术，今后的诊疗意见、解决方法和其他注意事项今后的诊疗意见、解决方法和其他注意事项会诊申请和会诊记录会诊申请和会诊记录会诊单的书写应简明扼要会诊单的书写应简明扼要。院外会诊院外会诊，由由科主任或主任医师审签科主任或主任医师审签，医务处（科）医务处（科）备案备案申请会诊医师应在申请会诊医师应在会诊当日的会诊当日的病程记录中记录会诊意见执病程记录中记录会诊意见执行情况行情况。常规会诊常规会诊，在会诊，在

45、会诊申请发出后申请发出后4848小时内完成小时内完成，急会诊急会诊，在会诊申请发出后在会诊申请发出后1010分钟内到场分钟内到场 ，并在会诊结束并在会诊结束后即刻完成会诊记录后即刻完成会诊记录。紧急会诊应在申请单右上角书写紧急会诊应在申请单右上角书写“急急”字处并画圈字处并画圈。转出（入）记录转出（入）记录1 1、转出记录应由经治医师在患者转出科室前书写完成（紧转出记录应由经治医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况下除外急情况下除外）。）。2 2、转出记录转出记录不另立专页不另立专页，在横行适中位置标明，在横行适中位置标明“转出记录转出记录”。3 3、转出记录需经转出记录需经主治医师主治医师审

46、签审签。4 4、转入记录，最迟转入记录，最迟2424小时小时。5 5、另立专页另立专页，并在横行适中位置标明，并在横行适中位置标明“转入记录转入记录”。6 6、转入记录内容包括转入记录内容包括常规格式常规格式+病情评估病情评估及治疗计划及治疗计划。病例讨论记录病例讨论记录1 1、病例讨论记录包括、病例讨论记录包括疑难病例讨论记录、术前讨论记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录；2 2、除死亡病例除死亡病例讨论记录外，其他各项讨论记录不讨论记录外，其他各项讨论记录不另立专另立专页页，仅在横行适中位置标明，仅在横行适中位置标明“疑难（术前）病例讨论记疑难（术前）病例

47、讨论记录录”（电子病历中各项讨论记录也可另立专页）（电子病历中各项讨论记录也可另立专页）。3 3、各种病例讨论记录由、各种病例讨论记录由经治医师经治医师负责整理后及时书写。负责整理后及时书写。(新加的新加的)疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录（l l）疑难病例讨论记录系指对）疑难病例讨论记录系指对一周内一周内确诊困难或确诊困难或经常规治疗经常规治疗后疗效不显著甚至病情进展恶化后疗效不显著甚至病情进展恶化的病例讨论的记录的病例讨论的记录（2 2）由）由科主任科主任或具有或具有副主任医师以上副主任医师以上专业技术任职资格的专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员参加。医师主持，召集有关医务人员参

48、加。（3 3）格式不变格式不变。术前讨论记录术前讨论记录（l l）术前讨论记录系指因患者）术前讨论记录系指因患者病情较重或手术难度较大病情较重或手术难度较大及新开展的手术及新开展的手术，对拟实施手术方式和术中可能出现的，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录问题及应对措施所作的讨论记录。（2 2）凡属省卫生厅印发的江苏省手术分级管理规范）凡属省卫生厅印发的江苏省手术分级管理规范（最新版）（最新版）的通知中的的通知中的三、四级手术三、四级手术和和特殊手术特殊手术必须必须进行术前病例讨论（急诊手术可例外）。进行术前病例讨论（急诊手术可例外）。（3 3）格式同前格式同前死亡病例

49、讨论记录死亡病例讨论记录（l l）由由科主任科主任或或副主任医师以上副主任医师以上职称的医师主持，召集有职称的医师主持，召集有关医务人员参加关医务人员参加。（2 2）讨论在患者讨论在患者死亡一周内死亡一周内进行（特殊病例及时讨论进行（特殊病例及时讨论）。）。（3 3）格式不变。格式不变。重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验教重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验教训及本病国内外诊治进展等训及本病国内外诊治进展等。（旧版旧版：综述或按发言人分列：综述或按发言人分列均可均可）新版：新版：注：死亡原因是指注：死亡原因是指“直接导致死亡的一系列病态事件中直接导致死亡的一系列病

50、态事件中最早最早的的那个疾病或损伤，或者造成致命损伤的那个那个疾病或损伤，或者造成致命损伤的那个事故或暴力事故或暴力的情况的情况”，即直，即直接导致死亡的疾病、损伤或并发症，而不是指患者临终前的状况，不可接导致死亡的疾病、损伤或并发症，而不是指患者临终前的状况，不可以含糊填写为以含糊填写为“呼吸衰竭、循环衰竭、全身衰竭呼吸衰竭、循环衰竭、全身衰竭”等等。例例如：如：（1 1）病毒性肝炎肝硬化肝功能失代偿期的患者，住院期间并发）病毒性肝炎肝硬化肝功能失代偿期的患者，住院期间并发“食食 管、胃静脉破裂管、胃静脉破裂”致致“上消化道大出血上消化道大出血”死亡死亡。死亡原因死亡原因：选择选择“病毒性肝