麻醉期间容量治疗和血液保护课件.ppt
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1、麻醉期间病人的容量麻醉期间病人的容量治疗与血液保护治疗与血液保护正常情况时体液分布(以正常情况时体液分布(以70kg计)计)何谓液体治疗?液体治疗是临床上最常见的一种治疗手段,其输注种类、量和速度皆因患者的身体状况、所患疾病以及体内水电解质的平衡状态而不同。液体治疗的目的 补充血容量,维持心输出量,保障循环容量和组补充血容量,维持心输出量,保障循环容量和组织灌注(氧和养)织灌注(氧和养)术中血液稀释,减少异体输血,节约血资源术中血液稀释,减少异体输血,节约血资源 避免血源性传染病避免血源性传染病 调节凝血功能,防止血栓形成及凝血障碍调节凝血功能,防止血栓形成及凝血障碍 提高胶体渗透压提高胶体渗
2、透压液体治疗的分类一、维持性液体治疗一、维持性液体治疗Maintenance fluid therapy定义:对不能正常进食的病人维持提供基本能量代谢所需的定义:对不能正常进食的病人维持提供基本能量代谢所需的水、电解质及糖的供给水、电解质及糖的供给二、补偿性液体治疗二、补偿性液体治疗replace fluid therapy(resuscitation)定义:对失水病人给予的水、电解质的补给定义:对失水病人给予的水、电解质的补给围术期液体治疗如何选择?围术期液体治疗如何选择?麻醉期间麻醉期间的液体选择的液体选择0.9%NaCI0.9%NaCIRingers lactateRingers lac
3、tate胶体液Whole bloodWhole bloodPRBCPRBCFFPFFPPlasma proteinsPlasma proteins凝血相关成份凝血相关成份凝血相关成份凝血相关成份天然胶体天然胶体天然胶体天然胶体GelatinGelatinDextran Dextran HESHESWoluvenWoluven晶体液血制品AlbuminAlbumin人工胶体人工胶体人工胶体人工胶体(一)晶体液(一)晶体液真实溶液真实溶液跨半透膜自由分布跨半透膜自由分布快速排除体外快速排除体外扩充细胞外液:扩充血浆扩充细胞外液:扩充血浆 约约 4:1 4:1血浆扩容远小于输入的容量血浆扩容远小于输
4、入的容量扩容作用时间有限(约扩容作用时间有限(约90 min90 min)临床常用晶体液的成分及渗透压临床常用晶体液的成分及渗透压溶液名称溶液名称 Na Na(mmol/(mmol/L)L)K(mmol/L)Glu Glu 渗透压渗透压(mOsm/L(mOsm/L)pH其他其他生理盐水生理盐水 154003085.4乳酸林格乳酸林格 1304.002736.5乳酸盐乳酸盐=28=285%葡萄糖葡萄糖 0 0 502534.5勃脉力勃脉力A A140502947.4醋酸根醋酸根=27=271/2NS高渗盐高渗盐 77 500000 154 1000葡萄糖(自由水)将水加入血管内间隙将水加入血管内
5、间隙扩充总体水分扩充总体水分 无无容量效应:扩容容量效应:扩容1L1L,需要需要14L14L糖溶液糖溶液细胞外液细胞外液血管间隙血管间隙晶体液血浆容量血浆容量 20%血管外细胞血管外细胞外液外液 80%80%因钠不进入细胞因钠不进入细胞内,主要扩充细内,主要扩充细胞外液。扩容胞外液。扩容1L约需要约需要5L晶体液晶体液胶体液胶体液胶体液胶体液 天然胶体(白蛋白)天然胶体(白蛋白)人工合成(糖苷、明胶、羟乙基淀粉)人工合成(糖苷、明胶、羟乙基淀粉)1g1g白蛋白可扩容约白蛋白可扩容约15ml15ml(5%5%白蛋白白蛋白1L1L可扩容可扩容约约750ml.750ml.?20%20%和和25%25
6、%)优点:效果好、影响小优点:效果好、影响小缺点:价格、来源、疾病传播缺点:价格、来源、疾病传播羟乙基淀粉羟乙基淀粉明胶:明胶:4%琥珀明胶(牛体中提取,过敏,琥珀明胶(牛体中提取,过敏,半衰期半衰期 4h,24小时经肾排出小时经肾排出62%)羟乙基淀粉(植物成份,改良天然多糖):羟乙基淀粉(植物成份,改良天然多糖):亲水性、经肾排泄、过敏发生率低。亲水性、经肾排泄、过敏发生率低。6%羟乙基淀粉:羟乙基淀粉:D200/0.5(HES)和)和D130/0.4(万汶)(万汶)胶体液(假设无毛细血管渗漏)血浆容量血浆容量 100%血管外细胞血管外细胞外液外液0%500ml=500+ml 血浆容量血浆
7、容量胶体液的特点胶体液的特点优点:优点:1)1)扩容效果好;扩容效果好;2)2)扩容维持时间;扩容维持时间;3)3)很少引起外周组很少引起外周组织水肿;织水肿;缺点:缺点:1)1)影响凝血功能;影响凝血功能;2)2)降低肾小球滤过;降低肾小球滤过;3)3)肺水肿(肺毛细血肺水肿(肺毛细血管渗漏);管渗漏);4)4)费用高;费用高;血浆容量治疗中要求包括胶体液的主要论点血浆容量治疗中要求包括胶体液的主要论点 避免病人水中毒避免病人水中毒 改善心输出量和全身血流量改善心输出量和全身血流量 改善微循环和血液改善微循环和血液组织交换组织交换 改善临床效果改善临床效果 胶体液适应症 (1)(1)血容量严
8、重不足补充治疗。血容量严重不足补充治疗。(2)(2)麻醉期间增加血容量液体治疗。麻醉期间增加血容量液体治疗。(3)(3)严重低蛋白或大量蛋白丢失严重低蛋白或大量蛋白丢失 (以白蛋白为主)。(以白蛋白为主)。理想胶体液的特点理想胶体液的特点组织中无蓄积组织中无蓄积血浆中无蓄积血浆中无蓄积不影响止血功能不影响止血功能不影响免疫系统功能不影响免疫系统功能无传染性无传染性无抗原性无抗原性无致敏原无致敏原不引起促炎反应不引起促炎反应无毒性,致畸性与无毒性,致畸性与致突变性致突变性对诊断试验无影响对诊断试验无影响与其他药物相容性与其他药物相容性好好耐受性好耐受性好消除完全消除完全 新型新型HES 130/
9、0.4(万汶)的理化特点万汶)的理化特点万汶是羟乙基淀粉的最新产品。通过改良万汶是羟乙基淀粉的最新产品。通过改良的药理特性及的药理特性及淀粉酶降解特性,使其对淀粉酶降解特性,使其对血液流变学与止血功能的副面影响明显减血液流变学与止血功能的副面影响明显减少。少。主要理化特性:主要理化特性:浓度浓度 6%6%万汶万汶+0.9%+0.9%氯化氯化钠钠 平均分子量平均分子量 130,000D(15KD-130,000D(15KD-380KD)380KD)取代级取代级 0.4(0.38-0.45)0.4(0.38-0.45)水结合力:水结合力:21 ml/g21 ml/g万汶万汶TM(Voluven)与
10、6%贺斯同样的容量效果提高肾脏的清除率对凝血功能无影响更少血浆和组织蓄积更加优化药物安全性以传统羟乙基淀粉比较以传统羟乙基淀粉比较 能快速排泄的小分子能快速排泄的小分子更少更少 体内平均分子量在肾体内平均分子量在肾阈值以上阈值以上 过大分子更少过大分子更少 快速的初始容量效力快速的初始容量效力 快速经肾脏清除快速经肾脏清除万汶的临床治疗优势万汶的临床治疗优势 重复给药无蓄积重复给药无蓄积 组织蓄积少组织蓄积少 峰值血浆容量效力为峰值血浆容量效力为100%,平台期平台期4-6h 相应临床容量效应持续相应临床容量效应持续6h以上以上 FP和和FFP 含有血浆蛋白及除血小板外的所含有血浆蛋白及除血小
11、板外的所有凝血因子(有凝血因子(和和 因子)因子)用于急需补充血容量又需补充凝用于急需补充血容量又需补充凝血因子的病人血因子的病人液体治疗不当引发的病理生理改变液体治疗不当引发的病理生理改变代谢性酸中毒代谢性酸中毒 病理生理改变:病理生理改变:损伤末端脏器的组织灌流和细胞功能;损伤末端脏器的组织灌流和细胞功能;增加初尿形成时间,对肾脏血流和肾小球滤过增加初尿形成时间,对肾脏血流和肾小球滤过率产生负面影响;率产生负面影响;增加肺动脉压;增加肺动脉压;损伤胃肠道动力和组织灌注,增加术后胃肠道损伤胃肠道动力和组织灌注,增加术后胃肠道不适及呕吐发生率;不适及呕吐发生率;最大危害在于因认识不足,易将其与
12、其他病症最大危害在于因认识不足,易将其与其他病症混淆而延误治疗。混淆而延误治疗。液体治疗不当引发的病理生理改变液体治疗不当引发的病理生理改变 对免疫功能的影响:对免疫功能的影响:创伤和手术可使免疫系统激活,是诱发细胞损创伤和手术可使免疫系统激活,是诱发细胞损伤和复苏后器官功能低下的原因之一。研究证明,伤和复苏后器官功能低下的原因之一。研究证明,不同种类液体对免疫系统可产生不同影响。不同种类液体对免疫系统可产生不同影响。等渗晶体液中等渗晶体液中LRLR的诱发免疫激活作用最强,而的诱发免疫激活作用最强,而高渗盐水的作用最弱。高渗盐水的作用最弱。胶体液中,右旋糖酐(胶体液中,右旋糖酐(Dextran
13、)Dextran)和和HESHES可引发嗜可引发嗜中性粒细胞活化及细胞水平损伤。中性粒细胞活化及细胞水平损伤。与高渗盐水和血浆相比较,与高渗盐水和血浆相比较,LRLR和和HESHES更易诱发急更易诱发急性肺损伤。性肺损伤。目前,尚未发现血浆和白蛋白有免疫激活作用。目前,尚未发现血浆和白蛋白有免疫激活作用。液体治疗不当引发的病理生理改变液体治疗不当引发的病理生理改变液体治疗不当引发的病理生理改变液体治疗不当引发的病理生理改变 对凝血功能的影响:对凝血功能的影响:研究结果表明,不恰当的输注人工合成研究结果表明,不恰当的输注人工合成胶体液均会损伤凝血功能,造成血小板功能胶体液均会损伤凝血功能,造成血
14、小板功能低下、干扰凝血机制。白蛋白液是目前对凝低下、干扰凝血机制。白蛋白液是目前对凝血功能产生负面影响最小的胶体液。血功能产生负面影响最小的胶体液。液体治疗的基本原则液体治疗的基本原则临床液体治疗应该基于每个病人的特殊需临床液体治疗应该基于每个病人的特殊需要(晶体液、胶体液、输血)要(晶体液、胶体液、输血)当增加血容量成为当务之急时,在大多数当增加血容量成为当务之急时,在大多数情况下胶体液应该作为首选情况下胶体液应该作为首选对于需要纠正血管外液体失衡时则需要晶对于需要纠正血管外液体失衡时则需要晶体液体液 组织间液和血管内液的离子组成相同,但组织间液和血管内液的离子组成相同,但血浆中蛋白质浓度明
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