ICU患者的镇痛镇静的护理课件.ppt





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1、ICUICU患者镇痛镇静的护理患者镇痛镇静的护理目录12354ICU 患者为什么要镇静镇痛镇静镇痛的目的和意义ICU常用的镇静镇痛药常见镇静镇痛效果评估镇静镇痛患者的护理你看到了你看到了你想到了你想到了?重症患者处于强烈的应激环境中重症患者处于强烈的应激环境中 ICUICU不良经历的后果:引发高度应激不良经历的后果:引发高度应激高度应激焦虑和躁动可引发意外拔管伤口裂开血压升高、血压升高、心肌缺血心肌缺血神经内分泌紊乱氧供氧耗增加心律失心律失常常有调查显示有调查显示患者有痛苦的记忆!患者有痛苦的记忆!患者在患者在ICUICU期间存在焦虑和躁动!期间存在焦虑和躁动!ICUICU患者有谵妄的症状!患
2、者有谵妄的症状!No place is more phobic than ICUNo place is more phobic than ICU!下辈子打死也不去下辈子打死也不去ICU!ICU!50%80%70%一、为什么要镇痛镇静?一、为什么要镇痛镇静?(1)(1)自自身身严严重重疾疾病病的的影影响响:患患者者因因为为病病重重而而难难以以自自理理,各各种有创诊治操作,自身伤病的疼痛。种有创诊治操作,自身伤病的疼痛。(2)(2)环环境境因因素素:患患者者被被约约束束于于病病床床上上,灯灯光光长长明明,昼昼夜夜不不分分,各各种种噪噪音音(机机器器声声、报报警警声声、呼呼喊喊声声等等),睡睡眠眠剥
3、剥夺夺,邻床患者的抢救或去世等。邻床患者的抢救或去世等。(3)(3)隐匿性疼痛:气管插管及其他各种插管,长时间卧床。隐匿性疼痛:气管插管及其他各种插管,长时间卧床。(4)(4)对对未未来来命命运运的的忧忧虑虑:对对疾疾病病预预后后的的担担心心,死死亡亡的的恐恐惧惧,对家人的思念与担心等。对家人的思念与担心等。有有少少数数报报道道还还指指出出,对对非非常常危危重重的的患患者者,诱诱导导并并较较长长时时间间维维持持一一种种低低代代谢谢的的休休眠眠状状态态,可可减减少少各各种种应应激激和和炎炎性性损伤,减轻器官损害。损伤,减轻器官损害。镇静是镇静是ICU治疗最基本的环节治疗最基本的环节使使危危重重患
4、患者者维维持持在在一一个个理理想想的的舒舒适适和和安安全全水水平平是是所所有有危危重重病病临临床床医医生生的的普普遍遍追追求求和和目目标标使使用用镇镇静静药药保保持持患患者安全和舒适是者安全和舒适是ICUICU治疗最基本的环节。治疗最基本的环节。-美美国国危危重重病病患患者者镇镇痛痛镇镇静静药药物物持持续续应应用的临床实践指南用的临床实践指南二、镇痛镇静的目的和意义二、镇痛镇静的目的和意义(1)消消除除或或减减轻轻患患者者的的疼疼痛痛及及躯躯体体不不适适感感,减减少少不不良良刺刺激激及及交感神经系统的过度兴奋。交感神经系统的过度兴奋。(2)帮帮助助和和改改善善患患者者睡睡眠眠,诱诱导导遗遗忘忘
5、,减减少少或或消消除除患患者者对对其其在在ICU治疗期间病痛的记忆。治疗期间病痛的记忆。(3)减减轻轻或或消消除除患患者者焦焦虑虑、躁躁动动甚甚至至谵谵妄妄,防防止止患患者者的的无无意意识行为识行为(例如挣扎例如挣扎)干扰治疗,保护患者的生命安全。干扰治疗,保护患者的生命安全。(4)降降低低患患者者的的代代谢谢速速率率,减减少少其其氧氧耗耗氧氧需需,使使得得机机体体组组织织氧氧耗耗的的需需求求变变化化尽尽可可能能适适应应受受到到损损害害的的氧氧输输送送状状态态,并并减减轻各器官的代谢负担。轻各器官的代谢负担。ICUICU患者镇痛镇静治疗的特点患者镇痛镇静治疗的特点 提出程序化镇静的需求提出程序
6、化镇静的需求 强调强调“适度适度”的概念的概念 遗忘效应遗忘效应 安全和舒适安全和舒适程序化镇静程序化镇静定定义义:以以镇镇痛痛为为基基础础、有有镇镇静静计计划划和和目目标标、并并根根据据镇镇静静深深度度评评分分调调节节镇镇静静剂剂用用量量的的系系统统镇镇静静,包包括括镇镇静静方方案案的的设设计计、镇镇静静镇镇痛痛监监测测与与评评估估、每每日日唤唤醒醒、镇镇静静镇镇痛痛的的撤撤离。离。丙泊酚丙泊酚丙泊酚丙泊酚500mg500mg500mg500mg或或或或200mg200mg200mg200mg、咪唑安定、咪唑安定、咪唑安定、咪唑安定50mg50mg50mg50mgICUICU程序化镇静流程示
7、例程序化镇静流程示例根根根根据据据据患患患患者者者者循循循循环环环环状状状状态态态态、呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机设设设设置置置置水水水水平平平平、中中中中枢枢枢枢神神神神经经经经系系系系统统统统功功功功能能能能和和和和肝肝肝肝肾肾肾肾功功功功能能能能等等等等情情情情况况况况确确确确定定定定目目目目标标标标镇镇镇镇静静静静评评评评分分分分,一一一一般般般般在在在在Ramsay3-4Ramsay3-4Ramsay3-4Ramsay3-4级或级或级或级或RASS 0 RASS 0 RASS 0 RASS 0 -2-2-2-2分。同时评价镇痛需求分。同时评价镇痛需求分。同时评价镇痛需求分。同时评价镇痛需
8、求程序化镇静目标及药物使用程序化镇静目标及药物使用 维持量维持量维持量维持量 负荷量负荷量负荷量负荷量ICUICU程序化镇静流程示例程序化镇静流程示例每2-4h进行镇静评分及BIS监测镇静不足镇静过度在目标评分范围内停药,观察患者反应,重新镇静每小时增加药物1-2ml维持原剂量继续输注镇静评估与镇静剂量调整镇静评估与镇静剂量调整!每日唤醒的方法每日唤醒的方法每日定时暂时停止所有镇静药物输注每日定时暂时停止所有镇静药物输注 直至患者清醒并能正确回答至少直至患者清醒并能正确回答至少3434个简单问题个简单问题 或者逐渐表现出不适或躁动或者逐渐表现出不适或躁动重新给以镇静并至目标镇静水平(重新给以镇
9、静并至目标镇静水平(RASSRASS评分评分0-20-2分分)待脱机条件成熟后停止镇静待脱机条件成熟后停止镇静每日唤醒时需观察的指标每日唤醒时需观察的指标每日唤醒的注意事项每日唤醒的注意事项哮喘持续状态严重ARDS酒精戒断高血压危象或心肌缺血等 每日唤醒对患者的益处有理论依据每日唤醒对患者的益处有理论依据 每日唤醒前需对患者进行安全性筛查每日唤醒前需对患者进行安全性筛查 实施每日唤醒时需加强监护,预防不良事件的发生实施每日唤醒时需加强监护,预防不良事件的发生禁忌症禁忌症意外拔管的风险防范意外拔管的风险防范镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离撤离要求撤离要求医护目标一致,制定实施计划,达成共识医护目标一
10、致,制定实施计划,达成共识增加护理人员配置,预防意外事件发生增加护理人员配置,预防意外事件发生相应药物的使用,减少戒断反应相应药物的使用,减少戒断反应要让整个团队明白:坚持到底就是胜利!要让整个团队明白:坚持到底就是胜利!镇痛药物:镇痛药物:吗啡吗啡芬太尼芬太尼舒芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼曲马多曲马多哌替啶等哌替啶等镇静药物:镇静药物:安定安定苯二氮卓类苯二氮卓类药物(咪唑药物(咪唑安定)安定)异丙酚异丙酚右美托咪啶右美托咪啶等等三、常用镇静镇痛药物三、常用镇静镇痛药物理想的镇痛药物:理想的镇痛药物:起效快,易调控,用量少,较少代谢产物蓄积及费用低廉起效快,易调控,用量少,较少代谢产物蓄积
11、及费用低廉理想的镇静药物:理想的镇静药物:作用迅速且持续时间可预测作用迅速且持续时间可预测 对呼吸、循环影响小对呼吸、循环影响小 具有遗忘作用以及抗焦虑和具有遗忘作用以及抗焦虑和/或镇痛作用或镇痛作用 无药物蓄积作用无药物蓄积作用 实施治疗简单、药供方便且价格低廉实施治疗简单、药供方便且价格低廉 具有拮抗剂具有拮抗剂镇静和镇痛的基础治疗镇静和镇痛的基础治疗患者的体位、姿势的变化患者的体位、姿势的变化各各种种导导管管的的固固定定和和合合理理安安置置(防防止止牵牵拉拉所所致的不适和疼痛等)致的不适和疼痛等)减减少少患患者者的的视视觉觉刺刺激激(控控制制灯灯光光强强度度)和和噪音噪音减减少少干干扰扰
12、(尽尽量量有有计计划划的的实实施施采采血血、体体检检等)等)建立接近建立接近正常的睡眠周期正常的睡眠周期对清醒患者,采取灵活的家属探视制度对清醒患者,采取灵活的家属探视制度药代学药代学-异丙酚异丙酚分布半衰期:分布半衰期:2-4分钟分钟消除半衰期:消除半衰期:1-3小时小时特特点点:镇镇静静作作用用强强、起起效效迅迅速速、作作用用时时间间短短、清清醒醒快快、易易于于控控制制,被被麻麻醉醉医医师师广广泛泛运运用用麻麻醉醉诱诱导导、维维持持及及门门诊诊麻麻醉醉,广广泛泛应应用于用于ICU镇静镇静代代谢谢排排泄泄:大大部部分分通通过过肝肝脏脏代代谢谢为为水水溶溶性性葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸和和硫硫酸酸盐
13、盐结结合合物物,由由肾肾排排出出。实实验验表表明明丙丙泊泊酚酚的的全全身身清清除除速速度度超超过过肝肝脏脏血血流流速速度度,由由此此证证明明其其同同时时存存在在肝肝外外代代谢谢和和肾肾外外清清除除。反反复复给给药或静脉输注时无蓄积。药或静脉输注时无蓄积。使用剂量与方法使用剂量与方法麻麻醉醉负负荷荷剂剂量量:1.5-2.5mg/kg,1-2分分钟钟起起效效,10-15分分钟钟苏醒,维持剂量:苏醒,维持剂量:4-9mg/kg/h,30分钟左右苏醒分钟左右苏醒镇静负荷剂量镇静负荷剂量0.25-1 mg/kg,维持,维持0.4-4 mg/kg/h以以药药代代学学和和药药效效学学原原理理为为基基础础,以
14、以血血浆浆或或效效应应室室的的药药物物浓浓度度为为指指标标,由由计计算算机机控控制制给给药药速速率率的的变变化化,很很快快达达到到和和维维持所设定的血药浓度持所设定的血药浓度副反应副反应注射痛:可用注射痛:可用1%利多卡因对抗消除利多卡因对抗消除剂量依赖性呼吸循环抑制剂量依赖性呼吸循环抑制脂代谢负荷增加,提供脂代谢负荷增加,提供1.1 kcal/mL的热量,应当算入热量来源的热量,应当算入热量来源感染感染术中知晓术中知晓偶见过敏反应偶见过敏反应偶有患者无效偶有患者无效异异丙丙酚酚输输注注综综合合征征:长长时时间间(48-72h后后),大大剂剂量量(4-6ug/kg以以上上)输输注注异异丙丙酚酚
15、后后,引引起起的的全全身身代代谢谢紊紊乱乱综综合合征征,主主要要临临床床表表现现为为:非非乳乳酸酸性性代代谢谢性性酸酸中中毒毒,横横纹纹肌肌包包括括骨骨骼骼肌肌和和心心肌肌的的溶解变性,顽固性心衰,心律失常,高钾,急性肾功衰等溶解变性,顽固性心衰,心律失常,高钾,急性肾功衰等丙泊酚的使用丙泊酚的使用注注意意:任任何何注注射射器器及及延延长长管管,都都应应一一次次性性使使用用,在在输输注注结结束束时时或或达达1212小小时时的的时时候候,必必须须丢丢弃弃或或替替换。换。是最新一代的苯二氮卓类药物是最新一代的苯二氮卓类药物 1973 1973年首先合成年首先合成 1982 1982年用于临床年用于
16、临床 1986 1986年引入国内临床麻醉年引入国内临床麻醉 目前被广泛的应用于临床麻醉目前被广泛的应用于临床麻醉 术前用药、术前用药、ICUICU镇静镇静 门诊镇静麻醉下手术门诊镇静麻醉下手术 口服催眠等口服催眠等咪唑安定咪唑安定 力月西力月西水溶性制剂,无注射痛水溶性制剂,无注射痛典典型型的的苯苯二二氮氮类类药药理理活活性性,可可产产生生抗抗焦焦虑虑、镇镇静静、催催眠眠、抗抗惊惊厥厥及及肌肌肉肉松松弛弛作作用用。可可产产生生短短暂暂的的顺顺行行性性遗忘遗忘脂脂溶溶性性高高,起起效效快快(2-3min)(2-3min)而而持持续续时间短时间短无无镇镇痛痛作作用用,但但与与阿阿片片类类镇镇痛痛
17、药药有有协同作用协同作用 毒性小,安全范围大毒性小,安全范围大特点:药代动力学药代动力学分布半衰期:分布半衰期:2-4分钟分钟消除半衰期:消除半衰期:1.5-2.5小时小时代代谢谢排排泄泄:大大部部分分通通过过肝肝脏脏代代谢谢主主要要代代谢谢物物为为羟羟基基咪咪达达唑唑仑仑,然然后后迅迅速速与与葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸结结合合,呈呈无无活活性性的代谢物。的代谢物。60%70%剂量由肾脏排出体外剂量由肾脏排出体外药药效效的的消消失失主主要要通通过过血血浆浆到到组组织织的的再再分分布布,反反复复应应用器官消除更重要用器官消除更重要使用剂量与方法使用剂量与方法间间断断静静脉脉注注射射:从从小小剂剂量量开
18、开始始,2-5mg 20-30s内内静脉推注,再间断给药至满意镇静深度静脉推注,再间断给药至满意镇静深度持持 续续 静静 注注:0.03-0.2mg/kg/h(1.5-10mg/50kg/h)THANK YOUSUCCESS2023/2/230可编辑副反应副反应剂量依赖性呼吸、循环抑制剂量依赖性呼吸、循环抑制药物蓄积药物蓄积耐药的产生耐药的产生戒戒断断症症状状:躁躁动动、睡睡眠眠障障碍碍、肌肌肉肉痉痉挛挛、肌肌阵阵挛挛、注注意意力力不不集集中中、经经常常打打哈哈欠欠、焦焦虑虑、躁躁动动、震震颤颤、恶恶心心、呕呕吐吐、出汗感觉异常、谵妄和癫痫发作。出汗感觉异常、谵妄和癫痫发作。防止:停药不应快速
19、中断,而是有计划地逐渐减量防止:停药不应快速中断,而是有计划地逐渐减量盐酸右美托咪定盐酸右美托咪定 适适应应症症:用用于于行行全全身身麻麻醉醉的的手手术术患患者者气气管管插插管管和和机机械械通通气气时时的的镇镇静静。右右美美托托咪咪定定是是一一种种相相对对选选择择性性a2-肾肾上上腺腺素素受体激动剂,具有镇静作用受体激动剂,具有镇静作用。规格规格 2ml 200ug用用法法用用量量 成成人人剂剂量量:配配成成4ug/ml浓浓度度以以1ug/kg剂剂量量缓缓慢静注,输注时间超过慢静注,输注时间超过10分钟。分钟。本本品品在在给给药药前前必必须须用用0.9%的的氯氯化化钠钠溶溶液液稀稀释释达达浓浓
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