重症监测治疗与复苏课件.ppt

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1、重症监测治疗与复苏 Intensive care and recuscitation第一节 重症监测治疗l一、概述重症监测治疗室（重症监测治疗室（intensive care unitintensive care unit，ICUICU）是集中各）是集中各有关专业的知识和技术，先进的监测和治疗设备，对有关专业的知识和技术，先进的监测和治疗设备，对重症病例的生理功能进行严密监测和及时有效治疗的重症病例的生理功能进行严密监测和及时有效治疗的专门单位。专门单位。感染、应激等多种病因都可以引起病人发生器官或系统感染、应激等多种病因都可以引起病人发生器官或系统的功能不全或衰竭、代谢障碍、内环境紊乱等。的

2、功能不全或衰竭、代谢障碍、内环境紊乱等。病人的病理生理变化非常迅速，需要对病人的生理功能病人的病理生理变化非常迅速，需要对病人的生理功能进行系统、实时和动态的监测，并进行及时或有预见进行系统、实时和动态的监测，并进行及时或有预见性的治疗。性的治疗。l规模规模：l病床在500张以下者可设综合ICU，500张以上者可设专业ICU。如：l外科重症监测治疗病房（SICU）l神经科重症监测治疗病房（NICU）l冠心病监测治疗病房（CCU）l呼吸监测治疗病房（RICU）等。lICU的床位可占医院病床数的3%6%。设备：设备：多功能监测仪、心排除量测定仪、肺量计、脉搏血氧饱和仪、潮气末CO2测定仪、血气分析

3、仪、呼吸器、氧治疗用具、除颤器、输液泵各种急救用具等。lICU是一个多专业协作的医疗单位，病人入ICU后由ICU主治医师负责管理治疗，但病人的原病情仍由该专业的主管医师负责。ICU主任1名，主治医师12名，住院医师24名，护士长12名，责任护士与床位数的比例为1 12，护士总数与床位数之比341第一节 重症监测治疗l二、ICU的工作内容1 1、对重症病人的生理功能进行严密监测，收集临床资、对重症病人的生理功能进行严密监测，收集临床资料；料；2 2、对临床资料进行综合分析以作出正确诊断；、对临床资料进行综合分析以作出正确诊断；3 3、及时发现和预测重症病人的病情变化和发展趋势；、及时发现和预测重

4、症病人的病情变化和发展趋势；4 4、针对病情采取积极有效的治疗措施，防止严重病情、针对病情采取积极有效的治疗措施，防止严重病情的发展，改善和促进器官功能的恢复，或进行生命支的发展，改善和促进器官功能的恢复，或进行生命支持治疗以便争取时间治疗原发病；持治疗以便争取时间治疗原发病；5 5、经过适当治疗后，应及时对病情进行分析和判断，、经过适当治疗后，应及时对病情进行分析和判断，衡量治疗效果及其预后。衡量治疗效果及其预后。循环系统l循环监测l心电图监测：了解心率的快慢，心律失常的类型及心肌缺血等。l血液动力学监测：尤其是有创性监测可以实时反映病人的循环状态。CVP与BP关系的临床意义CVPCVPBP

5、BP临床意义临床意义低低低低血容量不足血容量不足低低正常正常血容量轻度不足血容量轻度不足高高低低心功能不全心功能不全 ，容量相对多，容量相对多高高正常正常容量血管收缩容量血管收缩 ，肺循环阻力高，肺循环阻力高正常正常低低心心输出量低，容量血管过度收缩输出量低，容量血管过度收缩血流动力学参数及计算方法循环系统监测PCWPPCWP10mmHg10mmHg，心脏前负荷心脏前负荷，有循环血量，有循环血量不足，参考红细胞比容及血浆渗透压，选择不不足，参考红细胞比容及血浆渗透压，选择不同的液体补充。同的液体补充。PCWPPCWP18mmHg18mmHg，心脏前负荷心脏前负荷，应用利尿剂，应用利尿剂或血管扩

6、张药，可使或血管扩张药，可使PCWPPCWP，以保护心脏功以保护心脏功能，能，COCO或不变。或不变。当当TPRTPR100kPas/L100kPas/L，心脏后负荷心脏后负荷，应补充血，应补充血容量，并可辅以血管收缩药治疗。容量，并可辅以血管收缩药治疗。当当TPRTPR200kPas/L200kPas/L，心脏后负荷心脏后负荷，用血管扩，用血管扩张药，可使张药，可使SVSV和和COCO，并可降低心机耗氧量。并可降低心机耗氧量。当心肌收缩力当心肌收缩力当心肌收缩力当心肌收缩力 时，表示时，表示CICI和和LVSWILVSWI，可用正性可用正性肌力药物治疗。肌力药物治疗。呼吸系统l呼吸功能监测

7、术后肺部并发症是引起死亡的主要原因之一，术前肺功能正常者术后发病率为3%，而异常者为70%。肺功能监测主要是肺通气功能、氧合功能和呼吸机械功能。l常用呼吸功能监测参数 参参 数数 正常值正常值机械通气指征机械通气指征潮气量（潮气量（V VT T，ml/kg)ml/kg)5 57 7呼吸频率呼吸频率(RR(RR，BPM)BPM)12 12 2020 3535死腔死腔量量/潮气量潮气量(V VD D/V/VT T)0.25 0.25 0.400.400.600.60二氧化碳分压二氧化碳分压(PaCO(PaCO2 2，mmHg)mmHg)35 35 45455555氧分氧分压压(PaO(PaO2 2

8、，mmHg)mmHg)80 80 10010070(70(吸吸O2)O2)血氧血氧饱和度饱和度(SaO(SaO2 2，%)%)96 96 1 001 00肺内肺内分流量分流量(Q(Qs s/Q/QT T，%)%)3 3 5 52020肺活量肺活量(V(VC C，ml/kg)ml/kg)65 65 75751515最大吸气量最大吸气量(MIF(MIF，cmHcmH2 2O)O)75 75 1001002525l呼吸治疗l氧治疗l氧治疗是通过 吸入不同浓度的 氧，使吸入氧浓度（F iO2）和肺泡气的氧分压（PaO2)升高，动脉血氧分压（PaO2)，达到缓解或纠正低氧血症的目的。但并不能逆转肺部原发

9、病。l l高流量系统高流量系统：用文图里（：用文图里（VenturiVenturi）面罩，面罩，FiOFiO2 2可稳定的控制并调节。可稳定的控制并调节。高流量吸氧时氧浓度的调节FiOFiO2 20.240.240.280.280.310.31 0.350.35 0.40.4 0.50.50.600.60 0.70.7氧氧/空气空气1/251/251/101/101/71/71/51/51/31/3 1/1.71/1.7 1/11/11/0.61/0.6氧流量氧流量（L/minL/min）4 44 46 68 88 8121212121212总流量总流量(L/min)(L/min)104104

10、4444484848483232323224241919低流量吸氧时氧浓度的调节l低流量系统 ：l l常用方法有鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气囊面罩吸氧。常用方法有鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气囊面罩吸氧。吸吸氧氧方法方法鼻导管吸氧鼻导管吸氧面罩吸氧面罩吸氧贮贮气囊气囊面罩吸氧面罩吸氧氧氧流量流量（L/minL/min）1 12 23 34 45 56 65 56 66 6 7 77 7 8 86 67 78 8 1010FiOFiO2 20.240.240.280.280.320.320.360.360.40.40.440.440.40.40.50.50.60.60.60.60.70.70.80

11、.8呼吸治疗l机械通气：机械通气是治疗呼吸衰竭的主要方法。如面罩吸氧。PaO2 70mmHg，PaCO2正常或偏低，成为换气功能衰竭ARDS；如PaO2 60mmhg，PaCO2 50 mmHg成为通气功能衰竭。l通气功能障碍引起的呼衰:机械通气可纠正。l换气功能障碍引起的呼衰:机械通气难以改善，应采用综合治疗，包括原发病治疗、氧治疗、胸部物理治疗、机械通气和PEEP治疗。l常用机械通气模式l控制通气（control-mode ventilation,CMV）l辅助/控制通气（assist/control-mode ventilation）l同步间歇指令通气（synchronized inte

12、rmittent mandatory ventilation,SIMV）l呼气末正压通气治疗（positive end-expiratory pressure,PEEP）l肾功能的监测与保护l水、电解质和酸碱平衡的调控l营养支持l三、病情的评估 ICU 主要收治那些经过严密监测和积极治疗后有可能恢复的各类危重病人。进一步说，所收病人是否需要 ICU 中的监测、治疗和护理；在 ICU 中是否能够获得普通病房所不能达到的疗效。在临床工作中，对病情严重程度的评估及其转归的预测难度很大，目前还没有统一的方法。l l治疗干预评分系统治疗干预评分系统 (therapeutic intervention(t

13、herapeutic intervention scoring system scoring system，TISS)TISS)是根据病人所需要采取是根据病人所需要采取的监测、治疗、护理和诊断性措施进行评分的方的监测、治疗、护理和诊断性措施进行评分的方法。病情越重，所采取的监测、治疗及检查的措法。病情越重，所采取的监测、治疗及检查的措施越多，施越多，TISS TISS 评分越高。评分越高。TISS TISS 对于评价病情严对于评价病情严重程度和治疗效果都具有一定价值。一般认为，重程度和治疗效果都具有一定价值。一般认为，积分为积分为 40 40 分以上者都属高危病人。分以上者都属高危病人。TIS

14、S TISS 简单易简单易行，但未考虑到病人的年龄和既往健康状况，不行，但未考虑到病人的年龄和既往健康状况，不同水平的医疗单位所采取的监测和治疗方法也不同水平的医疗单位所采取的监测和治疗方法也不一致。一致。一、一、TISSTISS评分标准评分标准评分评分标标 准准4 4 分分（1 1）心搏骤停或电除颤后（）心搏骤停或电除颤后（48h48h内）内）（2 2）控制呼吸，用或不用）控制呼吸，用或不用PEEPPEEP（3 3）控制呼吸，间断或持续用肌松药控制呼吸，间断或持续用肌松药（4 4）食管静脉出血，三腔管压迫止血）食管静脉出血，三腔管压迫止血（5 5）持续动脉内输液）持续动脉内输液（6 6）放置

15、肺动脉漂浮导管）放置肺动脉漂浮导管（7 7）心房和（或）心室起搏）心房和（或）心室起搏（8 8）病情不稳定者行血液透析）病情不稳定者行血液透析（9 9）腹膜透析）腹膜透析（1010）人工低温）人工低温（1111）加压输血）加压输血（1212）抗休克裤（）抗休克裤（MASTMAST）（1414）输血小板输血小板（1515）主动脉球囊反搏（）主动脉球囊反搏（IABPIABP）（1616）急充分反映手术（急充分反映手术（24 h24 h内）内）（1717）急性消化道出血灌洗）急性消化道出血灌洗（1818）急诊行内镜或纤维支气管镜）急诊行内镜或纤维支气管镜检检（1919）应用血管活性药物（）应用血管活

16、性药物（1 1种）种）3 3分分（1 1）静脉营养（包括肾心肝衰营养液）静脉营养（包括肾心肝衰营养液）（2 2）备用起搏器）备用起搏器（3 3）胸腔引流）胸腔引流（4 4）IMVIMV或辅助通气或辅助通气（5 5）应用）应用CPAPCPAP治疗治疗（6 6）经中心静脉输高浓度钾）经中心静脉输高浓度钾（7 7）经鼻或口气管内插管）经鼻或口气管内插管（8 8）无人工气道者行气管内吸引）无人工气道者行气管内吸引（9 9）代谢平衡复杂，频繁调整出入量）代谢平衡复杂，频繁调整出入量（1010）频繁或急量动脉血气分析、出凝血指频繁或急量动脉血气分析、出凝血指标（标（4 4次次/班）班）（1111）频繁成分

17、输血（）频繁成分输血（5U/24h5U/24h）（1212）非常规静脉单次注药非常规静脉单次注药（1313）静滴一种血管活性药物）静滴一种血管活性药物（1414）持续静滴抗心律失常药物）持续静滴抗心律失常药物（1515）电转复治疗心律失常）电转复治疗心律失常（1616）应用降温毯）应用降温毯（1717）动脉置管测压）动脉置管测压（1818）48h48h内快速洋地黄化内快速洋地黄化（1919）测定心排出量）测定心排出量（2020）快速利尿治疗体液超负荷或脑）快速利尿治疗体液超负荷或脑水肿水肿（2121）积极纠正代谢性碱中毒）积极纠正代谢性碱中毒（2222）积极纠正代谢性酸中毒）积极纠正代谢性酸中

18、毒（2323）紧急行胸腔、腹膜后或心包穿）紧急行胸腔、腹膜后或心包穿刺刺（2424）积极抗凝治疗（最初）积极抗凝治疗（最初48h48h）（2525）因容量超负荷行静脉放血因容量超负荷行静脉放血（2626）静脉应用）静脉应用2 2种以上抗生素种以上抗生素（2727）药物治疗惊厥或代谢性脑病）药物治疗惊厥或代谢性脑病（发病（发病48h48h内）内）（2828）复杂性骨牵引）复杂性骨牵引2 2分分（1 1）监测）监测CVPCVP（2 2）同时开放同时开放2 2条静脉输液条静脉输液（3 3）病情稳定者行血液透析）病情稳定者行血液透析（4 4）48h48h内的内的气管切开气管切开（5 5）气管内插管或气

19、管切开者接）气管内插管或气管切开者接T T形管形管或面罩自主呼吸或面罩自主呼吸（6 6）鼻饲）鼻饲（7 7）因体液丢失过多行补液治疗）因体液丢失过多行补液治疗（8 8）静脉化疗）静脉化疗（9 9）每小时记录神经生命体征）每小时记录神经生命体征（1010）频繁更换敷料）频繁更换敷料（1111）静滴垂体后叶素）静滴垂体后叶素1 1分分（1 1）监测）监测ECGECG（2 2）每小时记录生命体征每小时记录生命体征（3 3）开放）开放1 1条静脉输液条静脉输液（4 4）慢性抗凝治疗）慢性抗凝治疗（5 5）常规记录）常规记录24h24h出入量出入量（6 6）急查血常规）急查血常规（7 7）按计划间歇静脉

20、用药）按计划间歇静脉用药（8 8）常规更换敷料）常规更换敷料（9 9）常规骨牵引）常规骨牵引（1010）气管切开护理）气管切开护理（1111）褥疮）褥疮（1212）留置导尿管）留置导尿管（1313）吸氧治疗（鼻管或面罩）吸氧治疗（鼻管或面罩）（1414）静脉应用抗生素（）静脉应用抗生素（2 2种）种）（1515）胸部物理治疗）胸部物理治疗（1616）伤口、瘘管或肠瘘需加强冲）伤口、瘘管或肠瘘需加强冲洗、包扎或清创洗、包扎或清创（1717）胃肠减压）胃肠减压（1818）外周静脉营养或脂肪乳剂输）外周静脉营养或脂肪乳剂输入入 二、APACHE(acute physiology and chroni

21、c health evaluation)评分系统 是将病人的年龄、急性病理生理改变及慢性健康状况进行综合评分。二、二、APACHEAPACHE评分系统（病情评分）评分系统（病情评分）生理指标生理指标不不正常值高限正常值高限0 0不不正常值低限正常值低限4 43 32 21 11 12 23 34 41 1、体温（肛温）、体温（肛温）(）414139-40.939-40.938.5-38.938.5-38.936-38.436-38.434-35.934-35.932-33.932-33.930-31.930-31.9 29.929.92 2、平均动脉压、平均动脉压（mmHgmmHg）16016

22、0130-159130-159110-129110-12970-10970-10950-6950-6949493 3、心室率（次、心室率（次/分）分）180180140-179140-179110-139110-1397.-1097.-10955-6955-6939394 4、呼吸（次、呼吸（次/分）分）505035-4935-4925-3425-3412-2412-2410-1110-116-96-9555 5、氧合、氧合a:a:A-aDOA-aDO2 2(F(F!OO2 2 0.5)0.5)500500350-499350-499200-349200-349 200200b:pb:paOa

23、O2 2(F(F!OO2 2 0.5)0.5)707061-7061-7055-6055-60 55556 6、动脉、动脉PHPH7.77.77.6-7.697.6-7.697.5-7.597.5-7.597.33-7.33-7.497.497.25-7.327.25-7.327.15-7.247.15-7.247.157.157 7、血浆钠、血浆钠（mmolmmol/L/L）180180160-179160-179155-159155-159150-154150-154130-149130-149120-129120-129111-119111-1191101108 8、血浆钾、血浆钾（mm

24、olmmol/L/L）776-6.96-6.95.5-5.95.5-5.93.5-5.43.5-5.43-3.43-3.42.5-2.92.5-2.9 2.52.59 9、血浆肌酐（、血浆肌酐（mg/dlmg/dl）急性肾衰评分加倍）急性肾衰评分加倍）3.53.52-3.42-3.41.5-1.91.5-1.90.6-1.40.6-1.4 0.60.61010、HCT(%)HCT(%)606050-59.950-59.946-49.946-49.930-45.930-45.920-29.920-29.920201111、白细胞（千、白细胞（千/mm/mm3 3)404020-39.920-39

25、.915-19.915-19.93-14.93-14.91-2.91-2.91 11212、GlasgowGlasgow评分（评分（GCSGCS）=15-=15-实测实测GCSGCS值值A A、总急性生理评分（总急性生理评分（APSAPS）=12=12项评分总和项评分总和C C、慢性健康状况评分；慢性健康状况评分；器官功能严重不足或免疫力低下病器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；人的评分；a a、不能手术或急诊手术者不能手术或急诊手术者-5-5分分b b、择期、择期手术者手术者-2-2分分APACHE APACHE 评分；评分；A+B+CA+B+C的和的和A;APSA;APS评分评分B B

26、：年龄评分年龄评分C C：慢性健康状况评分慢性健康状况评分APACHE APACHE 总值评分总值评分；B B、年龄评分年龄评分年龄（岁）年龄（岁）评分值评分值 44440 045-5445-542 255-6455-643 365-7465-745 5 75756 6生理指标生理指标不不正常值高限正常值高限0 0不不正常值低限正常值低限4 43 32 21 11 12 23 34 4第二节 心肺脑复苏l概念：针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。心肺复苏成功的关键不仅是自主呼吸和心跳的恢复，更重要的是中枢神经系统功

27、能的恢复。主要脏器对缺氧的耐受时间大脑大脑大脑大脑 4-6 min4-6 min4-6 min4-6 min 小脑小脑 10-15 min10-15 min 脊髓脊髓 45 min45 min 交感神经节交感神经节 60 min60 min 心肌心肌 30 min30 min 肾小管细胞肾小管细胞 30-40 min30-40 min 复苏技术发展的重要概念复苏是使心跳呼吸停止而处于临床死亡复苏是使心跳呼吸停止而处于临床死亡期的病人重新获得生命的急救措施期的病人重新获得生命的急救措施CPRCPRCPCRCPCRqq心脏停搏表现为三种类型心脏停搏表现为三种类型心室纤颤 (ventricular

28、fibrillation)心脏停顿 (ventricular standstill)机电分离 (electro-mechanical dissosiation)心室纤颤心跳骤停的诊断神志突然消失神志突然消失大动脉搏动消失大动脉搏动消失(颈总动脉，股动脉颈总动脉，股动脉)自主呼吸消失自主呼吸消失呼气末呼气末COCO2 2分压分压(ETCO(ETCO2 2)测不到测不到(全麻或气管插管全麻或气管插管)CPCR的阶段划分及主要步骤三个复苏阶段的主要内容三个复苏阶段的主要内容尽早开始复苏是CPCR成功的关键心跳停止后心跳停止后 4 min 4 min 内开始内开始BLSBLS，8 min 8 min

29、内开始内开始 ALSALS，复苏成功率最高。，复苏成功率最高。心跳停止的时间，指循环绝对停止的时心跳停止的时间，指循环绝对停止的时间，即心跳停止到开始心脏按压的时间。间，即心跳停止到开始心脏按压的时间。提倡早期除颤提倡早期除颤 如果在室颤发生的最初5分钟内进行除颤,并在除颤前后进行有效的CPR,将使复苏成功率成倍提高。因此，对室颤(VT)和无脉室速(VF)引起的心跳停搏,应首先电话求助,然后开始CPR，目的是尽早得到并应用自动除颤器(AED)。尽早识别并启动紧急医疗尽早识别并启动紧急医疗服务系统服务系统(EMS)(EMS)；尽早进行尽早进行CPRCPR；尽早以除颤器除颤；尽早以除颤器除颤；尽早

30、进行高级生命支持。尽早进行高级生命支持。临床和流行病学研究证实临床和流行病学研究证实,4,4个环节中早期电除颤是挽救个环节中早期电除颤是挽救病人生命最关键的环节。病人生命最关键的环节。复苏步骤复苏步骤发现病人失去知觉后：轻摇并呼叫，判断神志状态（轻摇并呼叫，判断神志状态（1010秒）秒）迅速呼叫他人协助，拨打急救中心电话迅速呼叫他人协助，拨打急救中心电话将病人置于仰卧位（外伤病人注意保护脊柱、将病人置于仰卧位（外伤病人注意保护脊柱、颈、腰部），背部衬托硬物颈、腰部），背部衬托硬物跪或站在病人肩部，开始复苏跪或站在病人肩部，开始复苏BLS的主要任务Airway：保持呼吸道通畅呼吸道梗阻的常见原因

31、：舌后坠，分呼吸道梗阻的常见原因：舌后坠，分泌物、呕吐物、异物堵塞泌物、呕吐物、异物堵塞方法：尽量清除堵塞方法：尽量清除堵塞 仰头举颏（托下颌）仰头举颏（托下颌）呼吸道梗阻呼吸道梗阻仰头举颏仰头举颏托下颌托下颌徒手维持气道通畅三步曲：1.头后仰2.前移并托起下颌3.开口Breathing：进行有效人工呼吸：进行有效人工呼吸口对口（鼻）人工呼吸是口对口（鼻）人工呼吸是 BLS BLS 应用最为广泛的人工呼应用最为广泛的人工呼吸方法。吸方法。呼出气氧浓度为呼出气氧浓度为16.316.31717；对于原来肺功能正常；对于原来肺功能正常者，者，PaOPaO2 2可达可达75mmHg75mmHg，SaO

32、SaO2 2高于高于90%90%。应避免过度通气而导致心输出量下降。应避免过度通气而导致心输出量下降。注意防止出现返流和误吸。注意防止出现返流和误吸。Circulation：建立有效的人工循环：建立有效的人工循环qq心脏按压是通过间接或直接按压心脏，以心脏按压是通过间接或直接按压心脏，以形成暂时人工循环的方法形成暂时人工循环的方法 维持心脏的充盈和搏出维持心脏的充盈和搏出诱发心脏的自律性搏动诱发心脏的自律性搏动预防重要器官（脑）因较长时间缺血缺氧预防重要器官（脑）因较长时间缺血缺氧导致的不可逆性改变导致的不可逆性改变A AB B胸外心脏按压胸外心脏按压（external chest compr

33、ession）原理：胸泵机制，心泵机制。原理：胸泵机制，心泵机制。心泵机制心泵机制:心室受胸骨和脊柱的挤压而泵血。心室受胸骨和脊柱的挤压而泵血。胸泵机制胸泵机制:胸腔内压力的增减，类似心脏挤压。胸腔内压力的增减，类似心脏挤压。心跳骤停早期，心脏瓣膜功能较好，心泵机制为心跳骤停早期，心脏瓣膜功能较好，心泵机制为主。随缺血时间延长，瓣膜功能逐渐丧失，逐渐主。随缺血时间延长，瓣膜功能逐渐丧失，逐渐以胸泵机制为主。以胸泵机制为主。并发症：肋骨骨折，内脏损伤，血气胸。并发症：肋骨骨折，内脏损伤，血气胸。开胸心脏按压开胸心脏按压（open chest compression）MAPMAP（%）CICI（%

34、）CBFCBF（%）MBFMBF（%）正正 常常跳动心脏跳动心脏100100100100100100100100胸胸 外外心脏按压心脏按压7-237-2319190-300-30（平均（平均9 9）3-43-4开开 胸胸心脏按压心脏按压45455252 60 60 50 50 不同心脏按压方法对 心脑灌注的影响胸外心脏按压所产生的血流，远不能满足脑和胸外心脏按压所产生的血流，远不能满足脑和心肌的需要。心肌的需要。开胸心脏按压更容易刺激自主心跳的恢复，增开胸心脏按压更容易刺激自主心跳的恢复，增加心肌和脑组织的灌注压和血流量，有利于自加心肌和脑组织的灌注压和血流量，有利于自主循环的恢复和脑细胞的保

35、护。主循环的恢复和脑细胞的保护。适用于禁忌胸外心脏按压或胸外按压无效者。适用于禁忌胸外心脏按压或胸外按压无效者。开胸心脏按压开胸心脏按压更好地维持血流动力学稳定。更好地维持血流动力学稳定。由由胸胸外外心心脏脏按按压压改改为为胸胸内内按按压压可可使使CICI、冠冠脉脉及及大大脑脑的的灌灌流流得得到到改改善善：CICI可可达达正正常常者者的的52%52%，冠冠脉脉血血流流量量可可达达正正常常者者的的50%50%以以上上，脑脑血血流流量量可可达达正正常常者者的的60%60%以上。以上。不不仅仅更更容容易易激激发发自自主主心心跳跳的的恢恢复复，且且对对CVPCVP和和颅颅内内压压的的影影响响较较小小，

36、有有利利于于自自主主循循环环的的恢恢复复和和脑脑细细胞胞功功能能的保护。的保护。开胸心脏按压的指证对对于于胸胸廓廓严严重重畸畸形形，胸胸外外伤伤引引起起的的张张力力性性气气胸胸，多多发发性性肋肋骨骨骨骨折折，心心包包填填塞塞，胸胸主主动动脉脉瘤瘤破破裂裂需需要要立立即即进进行行体体外外循循环环者者，以以及及心心脏脏停停搏搏发发生生于于已已行行开开胸胸手手术术者者，应首选直接心脏按压。应首选直接心脏按压。胸胸外外按按压压效效果果不不佳佳并并超超过过10min10min，如如具具备备开开胸胸条条件件应应采采用用直直接接心心脏脏按按压压。在在手手术术室室内内，应应于于胸胸外外心心脏脏按按压压的的同同

37、时时，积积极极作作开开胸胸的的准准备备，一一旦旦准准备备就就绪绪而而胸胸外外心心脏按压仍未见效时，应立即开胸行直接心脏按压。脏按压仍未见效时，应立即开胸行直接心脏按压。开胸切口开胸切口开胸心脏挤压方法开胸心脏挤压方法Defibrillation：电除颤：电除颤电除颤是用一定能量的电流使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时发生除极化，并均匀一致地进行复极，然后由窦房结发放冲动，从而恢复有规律的、协调一致的收缩。电除颤是治疗室颤的有效方法，粗颤时效果更好。各种措施再加肾上腺素可将细颤转为粗颤。未进行CPR,延迟除颤早期CPR，延迟除颤早期CPR，早期除颤早期CPR，早期除颤，早期CPCR存活率存活率成人

38、成人小儿小儿胸外除颤胸外除颤 200 J200 J300 J 300 J 360 J360 J2 J/kg2 J/kg胸内除颤胸内除颤20 20 80 J80 J5 5 50 J50 J胸内除颤胸内除颤胸外除颤胸外除颤电极位置电极位置A:A:胸骨右缘锁骨下胸骨右缘锁骨下 B:B:左乳头外侧腋中线左乳头外侧腋中线ABALS的主要任务Airway建立人工气道建立人工气道放置口咽通气道放置口咽通气道放置口咽或鼻咽通气道，对维持呼吸道通畅较为放置口咽或鼻咽通气道，对维持呼吸道通畅较为容易也较持久，但更适用于自主呼吸已恢复者。容易也较持久，但更适用于自主呼吸已恢复者。口咽通气道口咽通气道为为了了获获得得

39、最最佳佳肺肺泡泡通通气气和和供供氧氧，或或需需要要行行机机械械通通气气治治疗疗者者，应应施施行行气气管管内内插插管管。而而对对于于不不适适宜宜气气管管内内插插管管者者，可可施施行行气气管管切切开开术术以以保保持持呼呼吸道的通畅。吸道的通畅。插管喉镜插管喉镜口咽通气道口咽通气道插管喉镜插管喉镜简简易易呼呼吸吸器器气气管管内内插插管管Breathing以人工呼吸器或呼吸机进行更以人工呼吸器或呼吸机进行更有效的机械通气有效的机械通气Circulationp静脉穿刺置管：静脉给予药物和输液；及时采血样进行化验检查；中心静脉穿刺置管可监测CVP，以指导临床治疗；外周(前臂、手、颈外静脉)和中心静脉(颈内

40、、锁骨下、股静脉)穿刺。p药物治疗：防治心律失常(arrhythmia)纠正酸碱失衡和电解质紊乱补充体液给药途径给药途径药物药物药理作用药理作用适应证适应证成人剂量成人剂量肾上腺素肾上腺素（首选）（首选）l l增加心、脑灌注压增加心、脑灌注压l l增强心肌收缩力增强心肌收缩力l l利于自主心律恢复利于自主心律恢复l l心室细颤转为粗颤心室细颤转为粗颤AsystoleAsystoleVfVf/VT/VTPEAPEAl l1.0 mg 1.0 mg i.vi.v.间断追加，间断追加，不超不超35min35minl l0.010.02 mg/kg0.010.02 mg/kg，每，每5min5min重

41、复重复 l l可气管内给药可气管内给药阿托品阿托品l l降低心肌迷走张力降低心肌迷走张力l l提高窦房结兴奋性提高窦房结兴奋性窦缓窦缓,AVB,AVBl l0.51.0 mg0.51.0 mg i.vi.v.l l可气管内给药可气管内给药利多卡因利多卡因l l抑制室性异位节律抑制室性异位节律l l提高心室纤颤阈值提高心室纤颤阈值室早，室速，反复室早，室速，反复纤颤需反复除颤者纤颤需反复除颤者l l1 11.51.5mg/kg mg/kg i.vi.v.，2 2 4mg/kg4mg/kg持续静滴持续静滴l l可气管内给药可气管内给药碳酸氢钠碳酸氢钠纠正代酸纠正代酸心跳停搏久，血气心跳停搏久，血气

42、分析显示代酸分析显示代酸MmolMmol=SBEkg/4=SBEkg/4常用药物常用药物 NaHCO3不能提高除颤成功率和存活率；使氧离解曲线左移，不利于组织对氧的摄取；HCO3-与H+反应生成H2CO3，很快分解成CO2和H2O，CO2进入细胞膜，加重细胞内酸中毒；导致pH增高，低钾，引起严重心律失常；使血浆成高钠性高渗状态，细胞内钠增多，引起细胞内水肿；使同时输入的儿茶酚胺灭活。心跳停止时间超过10min，pH 7.20；心跳停止前已有代谢性酸中毒或高血钾；孕妇心跳停止，pH 2mmol/kg）是有害的：）是有害的：使用使用NaHCO3的适应证是：的适应证是：心肺复苏后引起呼酸为主的混合性

43、酸中毒，可过度通气心肺复苏后引起呼酸为主的混合性酸中毒，可过度通气 体液治疗体液治疗低血容量降低心脏充盈压，影响心肌收缩性，低血容量降低心脏充盈压，影响心肌收缩性，不利于自主心跳的恢复和维持循环稳定。不利于自主心跳的恢复和维持循环稳定。循环停止造成全身组织缺血缺氧，无氧代谢增循环停止造成全身组织缺血缺氧，无氧代谢增加，酸性代谢产物蓄积。加，酸性代谢产物蓄积。扩容以维持有效血容量是恢复血压的基本条件。扩容以维持有效血容量是恢复血压的基本条件。晶体液为主，适当输入胶体液，有利于改善组晶体液为主，适当输入胶体液，有利于改善组织灌流和微循环。织灌流和微循环。通通过过BLSBLS和和ALSALS，病病人

44、人的的呼呼吸吸和和循循环环功功能能虽虽开开始始恢恢复复，但但仍仍不不稳稳定定，应应尽尽快快查查明明并并尽尽力力排排除除导导致致心心脏脏停停搏搏的的原原发发因因素素，同同时时制制定定进进一一步的治疗措施。步的治疗措施。了了解解病病史史，加加强强监监测测(呼呼吸吸、血血流流动动力力学学、心心电图、电解质、血糖以及动脉血气分析电图、电解质、血糖以及动脉血气分析)。复苏后治疗(PRT)的主要任务维持良好的呼吸功能 确保循环功能的稳定 防治肾功能衰竭 脑复苏 脑复苏脑复苏脑复苏的原则脑复苏的原则脑复苏的原则脑复苏的原则 防治和缓解脑水肿和颅内压增高；避防治和缓解脑水肿和颅内压增高；避免脑组织的再灌注损伤

45、；保护脑细胞免脑组织的再灌注损伤；保护脑细胞的成活。的成活。脱水、降温和大剂量肾上腺皮质激素是目前防治急性脑水肿的有效措施。脱水：脱水：应以减少细胞内液和血管外液为主，通过增应以减少细胞内液和血管外液为主，通过增加出量完成；不应减少血管内液和加出量完成；不应减少血管内液和/或限制或限制入量。入量。l l渗透性利尿渗透性利尿(甘露醇甘露醇)l l强效利尿药强效利尿药(速尿速尿)降温降温降温的重点是脑组织，降温的重点是脑组织，在大血管经过的部位可在大血管经过的部位可放置冰袋放置冰袋理论上可以稳定细胞膜和溶酶体酶的活性，改理论上可以稳定细胞膜和溶酶体酶的活性，改善血脑屏障和脑血管的通透性，缓解脑水肿，善血脑屏障和脑血管的通透性，缓解脑水肿，但临床应用仍有争议。但临床应用仍有争议。应用宜尽早开始，心脏停搏的即时可静滴氢化应用宜尽早开始，心脏停搏的即时可静滴氢化可的松可的松100100200mg200mg，以后用地塞米松，以后用地塞米松202030mg/24h30mg/24h。一般使用。一般使用3 34 4日即可全部停药，日即可全部停药，以免发生并发症。以免发生并发症。肾上腺皮质激素脑复苏的其他措施Intensive Care重症监测治疗，防治 MOF维持循环功能的稳定维持循环功能的稳定维持良好的呼吸功能维持良好的呼吸功能防治肾功能衰竭防治肾功能衰竭防治胃肠道出血防治胃肠道出血