失智症老人常见安全问题培训ppt课件.ppt
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1、n失智症老人常见失智症老人常见安全问题安全问题12“Above all,Hospitals should do the patients no harmAbove all,Hospitals should do the patients no harm”最最重要的是,医院不能给病人带来伤害。重要的是,医院不能给病人带来伤害。南丁格尔南丁格尔 世界卫生组织呼吁世界卫生组织呼吁o减少医疗事故,确保病人安全减少医疗事故,确保病人安全o20042004年年1010月月2727日宣布正式成立日宣布正式成立“世界病人安全世界病人安全联盟联盟”o世界卫生组织指出:病人安全问题在世界各国不世界卫生组织指出:病
2、人安全问题在世界各国不同程度地存在,但在发展中国家尤为严重。同程度地存在,但在发展中国家尤为严重。患者安全问患者安全问题存在于世题存在于世界各个角落界各个角落护理安全的认识护理安全的认识o安全:安全:是指没有危险、不受威胁、不出事故。是指没有危险、不受威胁、不出事故。o护理安全:护理安全:指尽一切力量运用技术、教育、管理指尽一切力量运用技术、教育、管理 对策,从根本上采取有效地预防措施,防范不良事件,对策,从根本上采取有效地预防措施,防范不良事件,把不良事件隐患消灭在萌芽阶段,确保病人的把不良事件隐患消灭在萌芽阶段,确保病人的 安全,创造一个安全、健康、高效的医疗护理环境。安全,创造一个安全、
3、健康、高效的医疗护理环境。风险特征风险特征风险特点风险特点不定性不定性危害性危害性客观性客观性永恒性永恒性17发生护理不良事件的类别 给药错误给药错误1操作失误操作失误2发生压疮发生压疮3管路脱出管路脱出4病人跌倒坠床病人跌倒坠床5服务态度不好引发纠纷等服务态度不好引发纠纷等62007年对全国年对全国696所医院的调查所医院的调查跌倒跌倒1误吸、误食、窒息误吸、误食、窒息 2排泄障碍排泄障碍3服药安全服药安全4老年人潜在的不安全因素老年人潜在的不安全因素例例1 1:跌倒:跌倒例例1:跌倒鱼骨图原因分析:跌倒鱼骨图原因分析例例1:跌倒:跌倒原因分析原因分析o主要原因:活动耐力差主要原因:活动耐力
4、差n各系统功能衰减,消化、吸收能力较弱,长时间食量各系统功能衰减,消化、吸收能力较弱,长时间食量不足以致低血钾不足以致低血钾n餐后老年患者收缩压显著下降餐后老年患者收缩压显著下降o病理因素:肢体活动障碍、平衡能力差,应急适应性、协病理因素:肢体活动障碍、平衡能力差,应急适应性、协调性欠缺调性欠缺o患者自我评估不足患者自我评估不足o环境因素:老年患者视力障碍、医院安全防护措施不到位环境因素:老年患者视力障碍、医院安全防护措施不到位例例1:跌倒:跌倒PDCA循环分析循环分析例例2 2:压疮:压疮压疮危险评估表压疮危险评估表压疮记录单压疮记录单例例2:压疮鱼骨图原因分析:压疮鱼骨图原因分析例例2:压
5、疮:压疮原因分析原因分析1.营养不良是压疮形成的危险因素,又是压疮经久不愈的主营养不良是压疮形成的危险因素,又是压疮经久不愈的主要影响因素要影响因素2.发生压疮的老年患者常合并有全身各种疾病,导致全身营发生压疮的老年患者常合并有全身各种疾病,导致全身营养障碍养障碍3.老年人皮肤松驰干燥,缺乏弹性,修复能力降低老年人皮肤松驰干燥,缺乏弹性,修复能力降低4.皮下脂肪萎缩,肢体受压处缺乏脂肪组织的保护,对外界皮下脂肪萎缩,肢体受压处缺乏脂肪组织的保护,对外界不良因素的耐受力降低不良因素的耐受力降低 例例3:管路滑脱原因分析:管路滑脱原因分析例例3 3:管路滑脱鱼骨图原因分析:管路滑脱鱼骨图原因分析例
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