医学伦理学第三章课件.ppt

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1、社科部社科部医学伦理基本理论医学伦理基本理论 马马 晶晶1 1mm 2第三章第三章当代医学伦理学的基本理论与理论背景当代医学伦理学的基本理论与理论背景道义论与功利主义道义论与功利主义1存在主义和实用主义存在主义和实用主义3境遇伦理学与伦理相对主义境遇伦理学与伦理相对主义4人道主义人道主义2 2mm 生命伦理问题生命伦理问题请同学们回答：请同学们回答：一项医学研究，可以拯救一项医学研究，可以拯救200万儿童的万儿童的生命，但不可避免地要伤害生命，但不可避免地要伤害20名儿童的健名儿童的健康乃至生命，这项研究是否可行？康乃至生命，这项研究是否可行？3 3mm 道义论道义论 康德康德 义务论与功利主

2、义义务论与功利主义的争论的争论 功利主义功利主义边沁边沁 密尔密尔 第三节第三节道义论与功利主义道义论与功利主义4 4mm 边沁的功利主义边沁的功利主义 Utilitarianism第三节第三节道义论与功利主义道义论与功利主义杰里米杰里米边沁边沁 （1748 1748 18321832年）年）5 5mm 边沁的功利主义边沁的功利主义“最大幸福原则最大幸福原则”:“不了解个人利益是什么不了解个人利益是什么,而侈而侈谈社会利益谈社会利益,是无益的。一件事物如果趋于增大某是无益的。一件事物如果趋于增大某个人的快乐之总和个人的快乐之总和,或者或者(也是一回事也是一回事)减少他的痛减少他的痛苦之总和苦之

3、总和,那么我们就说它是增进那个人的利益或那么我们就说它是增进那个人的利益或者有补于那个人的利益的。者有补于那个人的利益的。”“最大多数人的最大幸福最大多数人的最大幸福”第三节第三节道义论与功利主义道义论与功利主义6 6mm v 功利主义的特征功利主义的特征后果主义：强调行为后果后果主义：强调行为后果聚合性：考虑所有的人聚合性：考虑所有的人最大化：最大多数人最大化：最大多数人第三节第三节道义论与功利主义道义论与功利主义7 7mm 功利主义功利主义行为行为A A影响个体影响个体带来快乐值带来快乐值 带来痛苦值带来痛苦值 总计快乐值总计快乐值a a5 51 14 4b b5 51 14 4b b8

4、82 26 6d d8 82 26 6e e6 61 15 5总计总计32327 725258 8mm 功利主义功利主义行为行为B B影响个体影响个体带来快乐值带来快乐值 带来痛苦值带来痛苦值 总计快乐值总计快乐值a a5 51 14 4b b5 51 14 4b b8 82 26 6d d8 82 26 6e e6 61 15 5f f6 61 15 5总计总计38388 830309 9mm v 功利主义的特征功利主义的特征后果主义：强调行为后果后果主义：强调行为后果聚合性：考虑所有的人聚合性：考虑所有的人最大化：最大多数人最大化：最大多数人 第三节第三节道义论与功利主义道义论与功利主义1

5、010mm 思考：思考：同学们你们认为功利主义同学们你们认为功利主义有哪些不足？有哪些不足？1111mm 密尔的功利主义密尔的功利主义第三节第三节道义论与功利主义道义论与功利主义密尔密尔 （John Stuart Mill,1806John Stuart Mill,180618731873 ）1212mm v 功利主义的特征功利主义的特征后果主义：强调行为后果后果主义：强调行为后果聚合性：考虑所有的人聚合性：考虑所有的人最大化：最大多数人最大化：最大多数人快乐主义：量与质快乐主义：量与质 密尔：密尔：“做一个不满足的人比做一个做一个不满足的人比做一个满足的猪好；做一个不满足的苏格满足的猪好；做

6、一个不满足的苏格拉底比做一个傻子好。拉底比做一个傻子好。”第三节第三节道义论与功利主义道义论与功利主义1313mm 密尔密尔 “心灵的快乐心灵的快乐”和和“肉体的快乐肉体的快乐”：“享受高等情感的能力享受高等情感的能力,在在大多数人的天性中是像一株脆大多数人的天性中是像一株脆弱的植物弱的植物,不仅易被敌对势力摧不仅易被敌对势力摧残残,而且只要缺少培养而且只要缺少培养,就会消就会消灭。灭。”1414mm 康德的道义论康德的道义论 Deontology第三节第三节道义论与功利主义道义论与功利主义康德（康德（1724172418041804）KantKant，ImmanuelImmanuel 151

7、5mm 康德的道义论康德的道义论善良意志善良意志(goodwill)：“善良意志善良意志,并不因它所促并不因它所促成的事物而善成的事物而善,也不因它善于达到预期的目标而善也不因它善于达到预期的目标而善,而仅仅是由于意愿而善而仅仅是由于意愿而善,它是自在的善。它是自在的善。”绝对命令绝对命令(the categorical imperative)“你的行你的行动动,要把你自己人身中的人性要把你自己人身中的人性,和其他人身中的人和其他人身中的人性性,在任何时候都同样看做是目的在任何时候都同样看做是目的,永远不能只看永远不能只看做是手段。做是手段。”第三节第三节道义论与功利主义道义论与功利主义161

8、6mm 思考：思考：同学们你们认为道义论同学们你们认为道义论有哪些不足？有哪些不足？1717mm 第四节第四节人道主义理论人道主义理论v人道主义及其理论人道主义及其理论 指一种以人为本，给人以更真实的人性指一种以人为本，给人以更真实的人性的本体认识，充分尊重人的价值的人学的本体认识，充分尊重人的价值的人学哲学观念和道德观念。哲学观念和道德观念。1818mm v人道主义（人道主义（HumanismHumanism）是一种认为人具有）是一种认为人具有最高价值从而应该善待每一个人的思想体系。最高价值从而应该善待每一个人的思想体系。v狭义的人道主义是特殊历史时期的产物，是狭义的人道主义是特殊历史时期的

9、产物，是由资产阶级思想家提出和完成的。由资产阶级思想家提出和完成的。v广义的人道主义则指一切维护人的尊严、尊广义的人道主义则指一切维护人的尊严、尊重人的权利、重视人的价值、实现人的全面重人的权利、重视人的价值、实现人的全面发展的发展的“以人为本”思想思想 。人道主义的含义人道主义的含义1919mm 人具有最高价值，因此医学界应该人具有最高价值，因此医学界应该尊重、同情、关心、尊重、同情、关心、救助救助服务对象的思想。服务对象的思想。“尊重”指医学界尊重服务对象的人格和权利。“同情”指医学界在感情上设身处地对待病人的伤病痛苦。“关心”指医学界由于尊重、同情病人的疾苦而时刻注意他们的一切。“救助”

10、指医务人员对病人的伤病采取切实有效的医学措施。医学人道主义的含义医学人道主义的含义2020mm 第六节第六节人道主义与义务论人道主义与义务论v医学人道主义医学人道主义生命神圣论生命神圣论生命价值论生命价值论现代医学人道主义的基本精神主题为：生命、现代医学人道主义的基本精神主题为：生命、人性、权利人性、权利。2121mm 案例分析案例分析v美国上一个世纪美国上一个世纪7070年代发生的年代发生的“爱琳案件爱琳案件”：美国迈阿密布曾发生一起不寻常的诉讼案。有个名叫爱美国迈阿密布曾发生一起不寻常的诉讼案。有个名叫爱琳的女婴一离娘胎，医生便发现她的背部有个红色肿瘤，琳的女婴一离娘胎，医生便发现她的背部

11、有个红色肿瘤，如果不动手术，脊髓液流到脑中就将造成致命感染或畸如果不动手术，脊髓液流到脑中就将造成致命感染或畸形发育。她父母不同意实施手术，让孩子自生自灭。可形发育。她父母不同意实施手术，让孩子自生自灭。可是医院方面不同意，说手术有成功的可能，爱琳可能长是医院方面不同意，说手术有成功的可能，爱琳可能长大成人。医生们同时也承认孩子将终生瘫痪，但他们坚大成人。医生们同时也承认孩子将终生瘫痪，但他们坚持要为孩子动术。持要为孩子动术。是让她自然地死去还是使她尽可能长是让她自然地死去还是使她尽可能长久地活下去？久地活下去？她的父母和医院方面请求法官公断。她的父母和医院方面请求法官公断。2222mm 生命

12、价值论与生命神圣论的冲突生命价值论与生命神圣论的冲突v生命神圣论生命神圣论强调生命的神圣性，生命存在的意义，尊重强调生命的神圣性，生命存在的意义，尊重和保护人的生命是最重要的。和保护人的生命是最重要的。v生命价值论生命价值论生命本身具有内在价值，认为有价值的生命生命本身具有内在价值，认为有价值的生命才有治疗的意义，没有价值或者价值极低的生命才有治疗的意义，没有价值或者价值极低的生命没有继续治疗的必要。没有继续治疗的必要。2323mm 生命神圣论生命神圣论v“生命第一原则生命第一原则”，热爱生命，重视生命的，热爱生命，重视生命的价值。价值。v“以人为本以人为本”以人的生命为本。整体社会处以人的生

13、命为本。整体社会处理问题善待生命尊重生命价值，这既是人的全理问题善待生命尊重生命价值，这既是人的全面自由发展的内在要求，也是人类进步的重要面自由发展的内在要求，也是人类进步的重要表现。表现。2424mm 生命目的生命目的v严重缺陷新生儿首先会遭到生理上的痛苦，而对于这严重缺陷新生儿首先会遭到生理上的痛苦，而对于这些现代医学在很大程度上是无能为力的。学习、工作、些现代医学在很大程度上是无能为力的。学习、工作、婚恋，娱乐等等，几乎所有展现人类生命价值、享受婚恋，娱乐等等，几乎所有展现人类生命价值、享受生命给人带来的活动都与他们无关。这种缺乏幸福感生命给人带来的活动都与他们无关。这种缺乏幸福感和快乐

14、的人的生命是痛苦的。和快乐的人的生命是痛苦的。生命的目的和意义都难生命的目的和意义都难以实现，并且人的价值不能体现时，其生命也是难以以实现，并且人的价值不能体现时，其生命也是难以延续的延续的。生命价值论生命价值论2525mm 社会价值v人始终是社会的人，人的本质是社会关系的总和，所人始终是社会的人，人的本质是社会关系的总和，所以人生命的几乎全部价值都是在社会关系、社会活动以人生命的几乎全部价值都是在社会关系、社会活动中得以产生和展现的。当人的生命质量极其低劣的时中得以产生和展现的。当人的生命质量极其低劣的时候，人已经失去了他作为社会人存在的意义。候，人已经失去了他作为社会人存在的意义。生命价值

15、论生命价值论2626mm quality-of-lifedecision2727mm 病人病人Q，男，男，82岁，已昏迷一年；近五个月岁，已昏迷一年；近五个月靠呼吸机与高静脉营养维持，现在如果决定靠呼吸机与高静脉营养维持，现在如果决定停用呼吸机，其伦理学理由是：（停用呼吸机，其伦理学理由是：（）A.公益论公益论B.医学模式转变医学模式转变C.脑死亡概念的确立脑死亡概念的确立D.医生在特殊情况下可以行使干涉权医生在特殊情况下可以行使干涉权E.生命价值原则生命价值原则E E2828mm v人道功利主义原则人道功利主义原则是生命神圣论与生命质量论的是生命神圣论与生命质量论的有机结合和高度统一。有机结

16、合和高度统一。v用动机与效果相统一的观点，用道义与功利相统用动机与效果相统一的观点，用道义与功利相统一的观点去看待人的生命的问题。一的观点去看待人的生命的问题。v人道功利主义原则的理论点是人道功利主义原则的理论点是“德德”“”“得得”相通相通，“义义”“”“利利”统一；理论机制动机与效果的统一；统一；理论机制动机与效果的统一；理论取向是义利兼顾，以义为先；理论取向是义利兼顾，以义为先；2929mm v道德理论的多元化道德理论的多元化是现代医学伦理学或生是现代医学伦理学或生命伦理学的一个基本的境遇。命伦理学的一个基本的境遇。v单一的理论与多极理论是区别传统与现代单一的理论与多极理论是区别传统与现

17、代伦理学的重要标志。伦理学的重要标志。第五节第五节后现代伦理精神后现代伦理精神3030mm 第五节第五节后现代伦理精神后现代伦理精神v境遇伦理学境遇伦理学弗雷切，境遇伦理学（美国，弗雷切，境遇伦理学（美国，1966）美国当代著名的基督教神学家、医学伦理美国当代著名的基督教神学家、医学伦理学家弗莱切（学家弗莱切（J.Fletcher），他在），他在20世纪世纪50年代写就了年代写就了道德与医学道德与医学一书之后，一书之后，60年年代出版了他的伦理学代表作代出版了他的伦理学代表作境遇伦理学境遇伦理学新道德论新道德论。3131mm 第五节第五节后现代伦理精神后现代伦理精神v境遇伦理学境遇伦理学 境遇

18、主义者进入每个决定的环境时，完境遇主义者进入每个决定的环境时，完全最大的用他们的社会和社会传统的伦理来全最大的用他们的社会和社会传统的伦理来作决定。并且他把它们当作他问题的照明灯，作决定。并且他把它们当作他问题的照明灯，就好像如果这样去做更适合爱时，他在任何就好像如果这样去做更适合爱时，他在任何环境下可以向它们妥协或者又可以在一定环环境下可以向它们妥协或者又可以在一定环境下抛弃它们。境下抛弃它们。3232mm “我愿尽余之能力与判断力所及，遵守我愿尽余之能力与判断力所及，遵守为病家谋利益之信条。为病家谋利益之信条。”希波克拉底誓言希波克拉底誓言3333mm 第四章第四章医学伦理学的基本原则与应

19、用医学伦理学的基本原则与应用医疗行善原则医疗行善原则1尊重原则尊重原则 2医疗公平原则医疗公平原则 3不伤害原则不伤害原则 4第一节第一节医学伦理学的基本原则医学伦理学的基本原则3434mm （一）原理：（一）原理：至善至善（心中的道德律、天律）（心中的道德律、天律）v1生命的存在（是否完知）生命的存在（是否完知）v2人的定义与未知（我是谁、人是什么、为什么人的定义与未知（我是谁、人是什么、为什么来、去何处、怎么样）来、去何处、怎么样）3535mm 一、医疗行善一、医疗行善善善善是人的内在本善是人的内在本是人所固有的是人所固有的 善的理念善的理念 绝对善绝对善善是幸福、中庸善是幸福、中庸 人是

20、目的，不是人是目的，不是手段手段 道德道德世界世界恶恶恶的存在是浑沌恶的存在是浑沌的状态的状态恶是人的堕落，恶是人的堕落，人的自由意志得以人的自由意志得以形成的基础形成的基础恶是人的悲剧，恶是人的悲剧，是人必然的存在是人必然的存在3636mm 二、二、尊重原则尊重原则v 尊重与自由尊重与自由 尊重患者的人格尊重患者的人格 尊重患者的自主选择权尊重患者的自主选择权 尊重患者的隐私权尊重患者的隐私权v 伦理实践伦理实践 伦理查房伦理查房3737案例：上海中医药大学附属曙光医院的医院伦理委员会实行伦理查房的经验：上海中医药大学附属曙光医院在我国较早建立了医院伦理委员会，为改善医患关系，增进医患信任，

21、2002年起该医院伦理委员会进行伦理查房，收到良好的效果。这是一种主动介入的方式，可以及时发现问题，预防矛盾发生，提出协调、解决问题的建议和对策。3838mm 3939 推行医学伦理查房几年来，在曙光医院，以人为本、既为患者治病也要给患者人文关怀这样的医学伦理观念，已逐步深入到每一个医疗从业人员的观念之中。患者在得到治疗的同时，自身的隐私权、知情权也得到了妥善的保护。他们体会到过去对医学理解比较偏，觉得医学是一门自然科学，病人有病找医生看病就行，只看到病不看到人，这是很大的欠缺，因为对人与疾病来说，不仅仅是治病的技术，它还是一个人文关怀的问题。4040 伦理查房主要是审查医疗行为中是否保护患者

22、隐私，是否落实患者的知情权，是否平等对待所有患者等几个方面的内容，其中知情同意和隐私保护最为重要。如在伦理查房中发现医务人员对患者知情同意权和隐私权保护不够提出协调医患关系建议：患者参与，共同决策沟通对话，人文关怀。（见附表）4141 医学伦理查房评价表（一）患者床号（或住院号）患者床号（或住院号）病区病区 日期日期 伦理分类项目内容检查方法评价标准评价知情同意入院须知宣教询问患者5疾病相关知识宣教5抢救、手术、输血等治疗前与患者或家属的沟通查看谈话记录，注意是否用患者易理解的言语10涉及人体实验临床研究的知情同意10住院账目一日清现场查看5隐私保护询问病史、体检时回避不相关人员随机抽样参加病

23、区查房，并与病区医护人员交谈5不在病房内讨论涉及患者隐私的有关疾病或治疗等信息10不在患者面前分析案例或讨论不利于患者康复的疾病研究进展等10不在院外讨论患者病情或讨论时不涉及患者姓名等个人信息54242敬业守职医护在岗情况实地查看5及时完成抢救、治疗及患者其他合理治疗要求询问或模拟演示5钻研求新接受必须的培训，进职带教学生或就修人员查看培训记录查看讲课记录5平等待患平等耐心对待不同地位、身份、性别的所有患者 与患者交流5廉洁守纪不索要、接受患者红包或礼品，不让患者代办医护人员的私事5员工之间互相尊重医医、医护、医记及医勤之间相互配合医护人员交流5文明用语医护人员与患者接触过程中的用语是否规范

24、实地查看、与患者交流5 评定1004343医学伦理查房评价表（二）医院伦理查房程序：由医院伦理委员会随机医院伦理查房程序：由医院伦理委员会随机抽取被检查人员，观察其门诊诊疗工作和病房查房抽取被检查人员，观察其门诊诊疗工作和病房查房的医疗行为，然后分组访谈查看病例资料。分组访的医疗行为，然后分组访谈查看病例资料。分组访谈分医生组、护士组、患者组从不同角度详细了解谈分医生组、护士组、患者组从不同角度详细了解医患双方对知情同意、隐私保护、医疗公正、医风医患双方对知情同意、隐私保护、医疗公正、医风廉洁等伦理问题的认识度及医护人员的具体做法，廉洁等伦理问题的认识度及医护人员的具体做法，针对被查医护人员的

25、具体问题提出改进措施。针对被查医护人员的具体问题提出改进措施。1.1.伦理委员会对查房情况的综合评价伦理委员会对查房情况的综合评价2.2.伦理委员会提出的建议：伦理委员会提出的建议：3.3.参加查房的委员签名：参加查房的委员签名：4444mm 三、三、医疗公平原则医疗公平原则v 理论基础理论基础公平、正义公平、正义 在社会中，对其他个体自主的尊重限制着个人自主。人在社会中，对其他个体自主的尊重限制着个人自主。人们的福利应该得到提升，并且要尊重他们的价值和选们的福利应该得到提升，并且要尊重他们的价值和选择，但是同样，这也是对追求个人自主的限制。我们择，但是同样，这也是对追求个人自主的限制。我们应

26、该给每一个社会成员平等和合理的机会，这就是正应该给每一个社会成员平等和合理的机会，这就是正义（义（罗尔斯，罗尔斯，正义论正义论19711971）。）。4545mm 三、三、医疗公平原则医疗公平原则v 伦理实践伦理实践 维护最贫困群体的利益维护最贫困群体的利益4646mm v如果至少有一个人境况好起来，而没有另一个人的境如果至少有一个人境况好起来，而没有另一个人的境况坏下去，整个社会的境况就算好起来。况坏下去，整个社会的境况就算好起来。(“补偿原补偿原则则”)v我们太在乎所谓我们太在乎所谓GDPGDP的增长，经济增长是否真的可以的增长，经济增长是否真的可以医治所有贫穷、事业、债务、通货膨胀、赤字

27、、污染医治所有贫穷、事业、债务、通货膨胀、赤字、污染和社会病症？和社会病症？v在卫生事业发展中，尤其避免两极分化，就必须改变在卫生事业发展中，尤其避免两极分化，就必须改变效率优先的战略。效率优先的战略。4747mm 四、四、不伤害原则不伤害原则v 理论基础理论基础功利主义：最大利益，最小伤害功利主义：最大利益，最小伤害v 伦理实践伦理实践 减少医疗伤害减少医疗伤害4848mm 不伤害，是指医务人员的医疗行为，其动机与不伤害，是指医务人员的医疗行为，其动机与结果均应该避免对患者的伤害。结果均应该避免对患者的伤害。医疗伤害的种类技术性伤害行为性伤害经济性伤害医疗技术的两重性医疗技术医疗技术医疗技术

28、医疗技术四、四、不伤害原则不伤害原则4949mm 不伤害原则的道德要求不滥用药物不滥施辅助检查不滥施手术四、四、不伤害原则不伤害原则5050mm 以拯救和维护病人的生命、治疗疾病、解除痛苦、促进病人身心健康为基本宗旨。应以应以科学和伦理学科学和伦理学为基础，为基础，按按最优化原则最优化原则慎重选择用药。慎重选择用药。5151mm 从从诊治的需要诊治的需要出发出发按照选用辅助检查的按照选用辅助检查的程序程序进行进行 对有害或可能对病人产生不良对有害或可能对病人产生不良影响的检查应做到影响的检查应做到知情同意知情同意 正确判断和使用正确判断和使用辅助检查结果辅助检查结果 5252mm 简单的检查先

29、于复杂的检查；简单的检查先于复杂的检查；无害的检查先于有害的检查；无害的检查先于有害的检查；便宜的检查先于昂贵的检查。便宜的检查先于昂贵的检查。5353mm A对有危险或伤害诊治措施，通过评价，选择利益大于危险或利对有危险或伤害诊治措施，通过评价，选择利益大于危险或利益大于伤害的行动益大于伤害的行动B将有关类似个案以同样的准则加以处理，而将不同的个案以不同将有关类似个案以同样的准则加以处理，而将不同的个案以不同的准则加以处理的准则加以处理C人在患病后，有权选择意愿接受或拒绝医生制订的诊治方案人在患病后，有权选择意愿接受或拒绝医生制订的诊治方案D杜绝对病人的有益伤害杜绝对病人的有益伤害E医生在诊断时考虑病人的各方面因素医生在诊断时考虑病人的各方面因素19体现自主原则的是体现自主原则的是20体现公正原则的是体现公正原则的是21体现不伤害原则的是体现不伤害原则的是C CB BA A5454社科部社科部5555