颈动脉支架置入术课件.pptx

《颈动脉支架置入术课件.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《颈动脉支架置入术课件.pptx（75页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、颈动脉支架置入术颈动脉支架置入术1SAPPHIRE 研究研究CEACEA高危患者保护装置下支架置入与血管高危患者保护装置下支架置入与血管成形试验成形试验 （stenting and angioplasty with stenting and angioplasty with protection in patient at high rish for protection in patient at high rish for endarterectomy,SAPPHIREendarterectomy,SAPPHIRE）第一项在有症状或无症状颈动脉狭窄患第一项在有症状或无症状颈动脉狭窄患者中比

2、较者中比较CASCAS和和CEACEA疗效的多中心随机对疗效的多中心随机对照研究照研究 2介入器材介入器材ANGIOGUARDANGIOGUARD血栓保护装置血栓保护装置Cordis PRECISECordis PRECISE支架支架3入选病例被随机分入使用保护装置的支架介入术组入选病例被随机分入使用保护装置的支架介入术组入选病例被随机分入使用保护装置的支架介入术组入选病例被随机分入使用保护装置的支架介入术组(n=159)(n=159)(n=159)(n=159)和内膜切除术组和内膜切除术组和内膜切除术组和内膜切除术组(n=151),(n=151),(n=151),(n=151),对于风险过高

3、的病人，由介入科医生、血管外科医生和神经科医生组对于风险过高的病人，由介入科医生、血管外科医生和神经科医生组对于风险过高的病人，由介入科医生、血管外科医生和神经科医生组对于风险过高的病人，由介入科医生、血管外科医生和神经科医生组成的医生小组共同决定进入注册组成的医生小组共同决定进入注册组成的医生小组共同决定进入注册组成的医生小组共同决定进入注册组CONSENSUS一致同意一致同意RANDOMIZED,PROSPECTIVE随机，前瞻随机，前瞻性性310(12 month)Stenting支架组支架组=159/CEA=151STENTREGISTRY支架注册支架注册407SURGICAL REF

4、USAL外科拒绝外科拒绝SURGICALREGISTRY外科注册外科注册7INTERVENTIONALREFUSAL介入拒绝介入拒绝医生小组：神经科医生，外科医生，介入科医生医生小组：神经科医生，外科医生，介入科医生医生小组：神经科医生，外科医生，介入科医生医生小组：神经科医生，外科医生，介入科医生 THE SAPPHIRE TRIAL4SAPPHIRE(HIGH-RISK PATIENTS)30 DAYS AND 12 MONTHS RESULTS SAPPHIRE(high-risk patients)30 days and 12 month resultsSAPPHIRE(high-ri

5、sk patients)30 days and 12 month results“Stented patients are now 12 months out from treatment,and their MAE rate continue to be as good as,and in many ways better than,those for the surgically treated group.”接受治疗接受治疗12个月后，支架组病人不良事件的发生率相当于，甚至在很多方面，优于手术治疗组。个月后，支架组病人不良事件的发生率相当于，甚至在很多方面，优于手术治疗组。512 MON

6、TH RESULTS:CAS VS.CEAOverall MAE rateOverall MAE rate总体主要不良事件发生率总体主要不良事件发生率11.9%vs.19.9%:11.9%vs.19.9%:difference difference 显著差异显著差异,p=0.06p=0.06Death rate Death rate 死亡率死亡率6.9%6.9%vs.12.6%:vs.12.6%:double number of patients died in the CEA arm double number of patients died in the CEA arm 外科组死亡人数比

7、支架组多一倍外科组死亡人数比支架组多一倍Stroke rateStroke rate中风发生率中风发生率 5.7%5.7%vs.7.3%:vs.7.3%:30%more patients experienced a stroke in the CEA arm 30%more patients experienced a stroke in the CEA arm 外科组至少发生一次中风的病人数比支架组多外科组至少发生一次中风的病人数比支架组多30%30%Major Ipsilateral Stroke rateMajor Ipsilateral Stroke rate主要同侧大中风发生率主要同

8、侧大中风发生率 0.0%0.0%vs.3.3%vs.3.3%was significant higher in CEA was significant higher in CEA 外科组显著高于支架组，外科组显著高于支架组，p=0.03p=0.03MI(Q or non Q)rate MI(Q or non Q)rate 心梗发生率心梗发生率2.5%2.5%vs.7.9%:vs.7.9%:patients got 3 times more MI in the CEA armpatients got 3 times more MI in the CEA arm 外科组发生心梗的病人数比支架组多三

9、倍以上外科组发生心梗的病人数比支架组多三倍以上Outcome of cranial nerve injury(30 days)30Outcome of cranial nerve injury(30 days)30天内颅神经损伤的发天内颅神经损伤的发生率生率 0.0%0.0%vs.5.3%:vs.5.3%:was significant for CEA armwas significant for CEA arm外科组显著高于支架组，外科组显著高于支架组，p 0.01p 0.016结结 论论7ISC 2010-CREST8CREST设计设计前瞻、多中心、随机对照试验，盲法判定前瞻、多中心、随机

10、对照试验，盲法判定比较对于症状性和无症状性颈动脉狭窄患比较对于症状性和无症状性颈动脉狭窄患者是者是CEACEA还是还是CASCAS更好更好每个中心团队包括神经科医生、介入医生、每个中心团队包括神经科医生、介入医生、外科医生和研究协调员外科医生和研究协调员9 99患者分组和基本情况患者分组和基本情况CAS(n-1262)CEA(n=1240)年龄6969女性3634无症状性4747高血压8686糖尿病3030血脂异常8285目前吸烟2626心血管病4043平均收缩压mmHg14214170%狭窄的例数8587症状性狭窄发病天数2025101010主要终点主要终点（卒中、心梗、围手术期死亡加同侧卒

11、卒中、心梗、围手术期死亡加同侧卒中）中）HR=1.1195%CI 0.81-1.51P=0.511112主要终点主要终点:围手术期事件围手术期事件（死亡、卒中、心梗）死亡、卒中、心梗）HR=1.1895%CI 0.82-1.68P=0.3813围手术期卒中围手术期卒中卒中HR=1.7995%CI 1.14-2.82P=0.01心梗HR=1.3595%CI 0.54-3.36P=0.5214围手术期颅神经麻痹围手术期颅神经麻痹HR=0.0795%CI 0.02-0.18P0.000115同侧卒中同侧卒中HR=0.9495%CI 0.50-1.76P=0.8516结论CEACEA和和CASCAS有

12、相同的净预后，尽管各自风险不有相同的净预后，尽管各自风险不同，但是同，但是CASCAS有较低的心梗发生，有较低的心梗发生，CEACEA有较低有较低的卒中风险的卒中风险年轻患者年轻患者CASCAS获益多，年长患者获益多，年长患者CEACEA获益多获益多有经验的中心有经验的中心CEACEA和和CASCAS显示更低的围手术期显示更低的围手术期并发症，有更杰出的预后并发症，有更杰出的预后未来，未来，CEACEA和和CASCAS是预防卒中有用的工具是预防卒中有用的工具17适应症适应症无症状血管狭窄程度大于无症状血管狭窄程度大于无症状血管狭窄程度大于无症状血管狭窄程度大于70707070，有症状，有症状，

13、有症状，有症状(TIA(TIA(TIA(TIA 或中风发作或中风发作或中风发作或中风发作)血管狭窄程度大于血管狭窄程度大于血管狭窄程度大于血管狭窄程度大于50505050狭窄程度小于狭窄程度小于狭窄程度小于狭窄程度小于50505050，但有溃疡性斑块形成，但有溃疡性斑块形成，但有溃疡性斑块形成，但有溃疡性斑块形成某些肌纤维发育不良者，大动脉炎稳定期有局某些肌纤维发育不良者，大动脉炎稳定期有局某些肌纤维发育不良者，大动脉炎稳定期有局某些肌纤维发育不良者，大动脉炎稳定期有局 限性狭窄限性狭窄限性狭窄限性狭窄放疗术后或内膜剥脱术后、支架术后再狭窄放疗术后或内膜剥脱术后、支架术后再狭窄放疗术后或内膜剥

14、脱术后、支架术后再狭窄放疗术后或内膜剥脱术后、支架术后再狭窄由于颈部肿瘤压迫等受压而导致的狭窄由于颈部肿瘤压迫等受压而导致的狭窄由于颈部肿瘤压迫等受压而导致的狭窄由于颈部肿瘤压迫等受压而导致的狭窄急性动脉溶栓后残余狭窄急性动脉溶栓后残余狭窄急性动脉溶栓后残余狭窄急性动脉溶栓后残余狭窄18禁忌症禁忌症3 3 3 3个月内有颅内出血，个月内有颅内出血，个月内有颅内出血，个月内有颅内出血，2 2 2 2周内有新鲜脑梗塞周内有新鲜脑梗塞周内有新鲜脑梗塞周内有新鲜脑梗塞 不能控制的高血压不能控制的高血压不能控制的高血压不能控制的高血压 对肝素、阿司匹林或其他抗血小板类药物有禁对肝素、阿司匹林或其他抗血小

15、板类药物有禁对肝素、阿司匹林或其他抗血小板类药物有禁对肝素、阿司匹林或其他抗血小板类药物有禁忌者忌者忌者忌者 对造影剂过敏者对造影剂过敏者对造影剂过敏者对造影剂过敏者 颈内动脉完全闭塞颈内动脉完全闭塞颈内动脉完全闭塞颈内动脉完全闭塞 伴有颅内动脉瘤，并且不能提前或同时处理者伴有颅内动脉瘤，并且不能提前或同时处理者伴有颅内动脉瘤，并且不能提前或同时处理者伴有颅内动脉瘤，并且不能提前或同时处理者 在在在在30303030天以后预计有其他部位外科手术者天以后预计有其他部位外科手术者天以后预计有其他部位外科手术者天以后预计有其他部位外科手术者 2 2 2 2周内曾发生心肌梗塞周内曾发生心肌梗塞周内曾发

16、生心肌梗塞周内曾发生心肌梗塞 有严重心、肝、肾疾病有严重心、肝、肾疾病有严重心、肝、肾疾病有严重心、肝、肾疾病 19术前准备术前准备术前术前术前术前6 6 6 6小时禁食水小时禁食水小时禁食水小时禁食水术前术前术前术前6 6 6 6小时之内碘过敏试验小时之内碘过敏试验小时之内碘过敏试验小时之内碘过敏试验 双侧腹股沟区备皮双侧腹股沟区备皮双侧腹股沟区备皮双侧腹股沟区备皮 术前术前术前术前35353535天口服抗血小板药物：氯吡咯雷天口服抗血小板药物：氯吡咯雷天口服抗血小板药物：氯吡咯雷天口服抗血小板药物：氯吡咯雷75mg+75mg+75mg+75mg+阿阿阿阿司匹林司匹林司匹林司匹林100mg1

17、00mg100mg100mg颈部血管超声，颈部血管超声，颈部血管超声，颈部血管超声，TCDTCDTCDTCD评价评价评价评价局部脑血流评价局部脑血流评价局部脑血流评价局部脑血流评价(核磁共振灌注、核磁共振灌注、核磁共振灌注、核磁共振灌注、PETPETPETPET、CTCTCTCT灌注或灌注或灌注或灌注或SPECTSPECTSPECTSPECT其中一项或以上其中一项或以上其中一项或以上其中一项或以上)全脑血管造影或全脑血管造影或全脑血管造影或全脑血管造影或CTACTACTACTA、MRAMRAMRAMRA20212223狭窄程度的评价狭窄程度的评价 参照参照参照参照NASCETNASCETNAS

18、CETNASCET标准标准标准标准 狭窄率狭窄率狭窄率狭窄率%=%=%=%=（1-A/B1-A/B1-A/B1-A/B）100 100 100 100 狭窄程度狭窄程度狭窄程度狭窄程度 轻度（轻度（轻度（轻度（0%-29%0%-29%0%-29%0%-29%）中度（中度（中度（中度（30%-69%30%-69%30%-69%30%-69%）重度（重度（重度（重度（70%-99%70%-99%70%-99%70%-99%）24操作方法操作方法经股动脉采用经股动脉采用经股动脉采用经股动脉采用SeldingerSeldingerSeldingerSeldinger技术穿刺，一般放置技术穿刺，一般放置

19、技术穿刺，一般放置技术穿刺，一般放置8F8F8F8F导导导导管鞘，导管鞘连接加压盐水持续滴注冲洗管鞘，导管鞘连接加压盐水持续滴注冲洗管鞘，导管鞘连接加压盐水持续滴注冲洗管鞘，导管鞘连接加压盐水持续滴注冲洗肝素（肝素（肝素（肝素（50100 U/kg)导引导管后面接导引导管后面接导引导管后面接导引导管后面接Y Y Y Y阀或止血阀并与加压盐水连接，阀或止血阀并与加压盐水连接，阀或止血阀并与加压盐水连接，阀或止血阀并与加压盐水连接，在在在在0.035”0.035”0.035”0.035”泥鳅导丝小心导引下放在患侧颈总动脉，泥鳅导丝小心导引下放在患侧颈总动脉，泥鳅导丝小心导引下放在患侧颈总动脉，泥鳅

20、导丝小心导引下放在患侧颈总动脉，头端位置距离狭窄约头端位置距离狭窄约头端位置距离狭窄约头端位置距离狭窄约35cm35cm35cm35cm。过度迂曲的颈总动。过度迂曲的颈总动。过度迂曲的颈总动。过度迂曲的颈总动脉可以使用交换导丝将导引导管交换到位脉可以使用交换导丝将导引导管交换到位脉可以使用交换导丝将导引导管交换到位脉可以使用交换导丝将导引导管交换到位 通过导引导管造影测量狭窄长度和直径选择合适通过导引导管造影测量狭窄长度和直径选择合适通过导引导管造影测量狭窄长度和直径选择合适通过导引导管造影测量狭窄长度和直径选择合适支架，并行患侧狭窄远端颅内动脉造影以备支架支架，并行患侧狭窄远端颅内动脉造影以

21、备支架支架，并行患侧狭窄远端颅内动脉造影以备支架支架，并行患侧狭窄远端颅内动脉造影以备支架术后对照术后对照术后对照术后对照 25操作方法操作方法通过导引导管将保护装置小心穿过狭窄并通过导引导管将保护装置小心穿过狭窄并将其释放在狭窄远端将其释放在狭窄远端45cm45cm位置，撤出保位置，撤出保护装置外套。支架置入前静脉给予阿托品护装置外套。支架置入前静脉给予阿托品0.5mg0.5mg以防心动过缓及低血压以防心动过缓及低血压 置入支架，造影检查支架术后残余狭窄管置入支架，造影检查支架术后残余狭窄管径，酌情作支架内后扩径，酌情作支架内后扩如果狭窄特别严重，或血管弯曲影响保护如果狭窄特别严重，或血管弯

22、曲影响保护伞的安全通过，可选择合适的球囊行预扩伞的安全通过，可选择合适的球囊行预扩最后撤出保护装置，行颈部以及患侧颅内最后撤出保护装置，行颈部以及患侧颅内动脉造影与术前对比动脉造影与术前对比 Aguard Deploy Mov Pic.mpgAguard Deploy Mov Pic.mpg26 脑保护装置脑保护装置2728脑保护装置脑保护装置29支架类型支架类型球扩式支架球扩式支架Palmaz Stent Palmaz Stent(Cordis)自膨式支架自膨式支架Carotid Wallstent Carotid Wallstent(Boston Scientific)PRECISE PR

23、ECISE(Cordis)ProtgProtg (ev3)AcculinkAcculinkAcculinkAcculink(Abbott）30自膨式支架自膨式支架雕刻支架雕刻支架 编织支架编织支架31编织支架编织支架优点优点支撑力更大支撑力更大,不易塌陷不易塌陷柔韧性更强，表面光滑，易于球囊通过柔韧性更强，表面光滑，易于球囊通过网孔密集，限制斑块脱落网孔密集，限制斑块脱落可重新定位、再次释放可重新定位、再次释放32编织支架编织支架不足不足短缩、不易精确定位短缩、不易精确定位拉伸颈动脉、上端扭曲、成角拉伸颈动脉、上端扭曲、成角凹凸不平处贴壁欠佳凹凸不平处贴壁欠佳33雕刻支架雕刻支架优点优点顺应性

24、好，适应不同形状而不造成血管顺应性好，适应不同形状而不造成血管强直强直贴壁性好，不易造成死腔贴壁性好，不易造成死腔基本无缩短，定位和选择长度较精确基本无缩短，定位和选择长度较精确不足不足后扩时有连接点断裂的风险后扩时有连接点断裂的风险34支架选择支架选择支架直径支架直径 (完全张开完全张开)必须至少比最大的目必须至少比最大的目 标血管大标血管大 1 1 mmmm 目标血管：目标血管：CCACCA支架长度：两端至少超过狭窄支架长度：两端至少超过狭窄 0.50.51 cm 1 cm，并覆盖并覆盖“健康健康”动脉动脉如果颈动脉狭窄累及分叉处，则支架至少如果颈动脉狭窄累及分叉处，则支架至少 要放要放

25、1 1 cm cm 在颈总动脉在颈总动脉35支架选择支架选择颈动脉迂曲不明显及狭窄边缘较光整时，颈动脉迂曲不明显及狭窄边缘较光整时，选用选用WallstentWallstent或雕刻支架均可或雕刻支架均可颈动脉迂曲较明显时，雕刻支架的柔顺性颈动脉迂曲较明显时，雕刻支架的柔顺性和贴壁性较好和贴壁性较好高危斑块（软斑块）宜选用高危斑块（软斑块）宜选用WallstentWallstent如果必须处理颈外动脉病变，则只能选用如果必须处理颈外动脉病变，则只能选用WallstentWallstent，以便在，以便在WallstentWallstent的网眼中进行的网眼中进行扩张扩张36颈动脉支架置入术颈动

26、脉支架置入术37颈动脉支架置入术颈动脉支架置入术颈动脉支架置入术颈动脉支架置入术383940External Carotid ArteryInternal Carotid ArteryCommon Carotid Artery41External Carotid ArteryInternal Carotid ArteryCommon Carotid ArteryTerumo guidewire0.035”100cmHeadhunter5F Tempo200cmINTRODUCE GUIDEWIRE AND INTRODUCER SHEATH42External Carotid ArteryIn

27、ternal Carotid ArteryCommon Carotid ArteryTerumo guidewire0.035”100cmHeadhunter5F Tempo200cmINTRODUCE GUIDEWIRE AND INTRODUCER SHEATH43External Carotid ArteryInternal Carotid ArteryCommon Carotid ArterySELECTIVE CATHETHETERISATION OF ECATerumo guidewire0.035”100cmHeadhunter5F Tempo200cm44External Ca

28、rotid ArteryInternal Carotid ArteryCommon Carotid ArteryHeadhunter5F Tempo200cmEXCHANGEGUIDEWIRETerumo guidewire0.035”100cm45External Carotid ArteryInternal Carotid ArteryCommon Carotid ArteryHeadhunter5F Tempo200cmEXCHANGEGUIDEWIRE46External Carotid ArteryInternal Carotid ArteryCommon Carotid Arter

29、yHeadhunter5F Tempo200cmEXCHANGEGUIDEWIREAmplatz Emerald0.035”260cm47External Carotid ArteryInternal Carotid ArteryCommon Carotid ArteryAmplatz Emerald0.035”260cmEXCHANGEINTRODUCER SHEATH48External Carotid ArteryInternal Carotid ArteryCommon Carotid ArteryAmplatz Emerald0.035”260cmBrite Tip Sheath7F

30、80cmEXCHANGEINTRODUCER SHEATH49External Carotid ArteryInternal Carotid ArteryCommon Carotid ArteryBrite Tip Sheath7F80cmREMOVE GUIDEWIRE50Carotid Artery Disease:Carotid Angioplasty-ProcedureHintsAt this stage:Never cross the lesion in the ICA51External Carotid ArteryInternal Carotid ArteryCommon Car

31、otid ArteryBrite Tip Sheath7F80cmINTRODUCE PROTECTION DEVICE52External Carotid ArteryInternal Carotid ArteryCommon Carotid ArteryAngioguard0.014”300cmBrite Tip Sheath7F80cmINTRODUCE PROTECTION DEVICE53Angioguard Device:Delivery Sheath Covering Filter54External Carotid ArteryInternal Carotid ArteryCo

32、mmon Carotid ArteryBrite Tip Sheath7F80cmCROSS LESION WITH PROTECTION DEVICEAngioguard0.014”300cm55External Carotid ArteryInternal Carotid ArteryCommon Carotid ArteryBrite Tip Sheath7F80cmCROSS LESION WITH PROTECTION DEVICEAngioguard0.014”300cm56External Carotid ArteryInternal Carotid ArteryCommon C

33、arotid ArteryDEPLOYMENT PROTECTION DEVICEBrite Tip Sheath7F80cmAngioguard0.014”300cm57Angioguard Device:Filter Deployed58Carotid Artery Disease:Carotid Angioplasty-ProcedureHintsHold the protection device always in the screen,NOT inside the brain(bleedings)59External Carotid ArteryInternal Carotid A

34、rteryCommon Carotid ArterySTENT DEPLOYMENT Smart Carotid stent7-8mm30-40mmBrite Tip Sheath7F80cmAngioguard0.014”300cm60External Carotid ArteryInternal Carotid ArteryCommon Carotid ArteryBrite Tip Sheath7F80cm Smart Carotid stent7-8mm30-40mmSTENT DEPLOYMENTAngioguard0.014”300cm61External Carotid Arte

35、ryInternal Carotid ArteryCommon Carotid ArteryBrite Tip Sheath7F80cm Smart Carotid stent7-8mm30-40mmANGIOGRAPHICCONTROLAngioguard0.014”300cm62External Carotid ArteryInternal Carotid ArteryCommon Carotid ArteryBrite Tip Sheath7F80cm Smart Carotid stent7-8mm30-40mmANGIOGRAPHICCONTROLAngioguard0.014”30

36、0cm63External Carotid ArteryInternal Carotid ArteryCommon Carotid Artery Savvy balloon5-6mm30-40mmBrite Tip Sheath7F80cm Smart Carotid stent7-8mm30-40mmPOSTDILATATIONAngioguard0.014”300cm64External Carotid ArteryInternal Carotid ArteryCommon Carotid ArteryBrite Tip Sheath7F80cm Smart Carotid stent7-

37、8mm30-40mmPOSTDILATATIONAngioguard0.014”300cm Savvy balloon5-6mm30-40mm65External Carotid ArteryInternal Carotid ArteryCommon Carotid ArteryBrite Tip Sheath7F80cm Smart Carotid stent7-8mm30-40mmANGIOGRAPHICCONTROLAngioguard0.014”300cm66External Carotid ArteryInternal Carotid ArteryCommon Carotid Art

38、eryBrite Tip Sheath7F80cm Smart Carotid stent7-8mm30-40mmANGIOGRAPHICCONTROLAngioguard0.014”300cm67External Carotid ArteryInternal Carotid ArteryCommon Carotid ArteryRETRIEVAL PROTECTION DEVICEBrite Tip Sheath7F80cm Smart Carotid stent7-8mm30-40mmAngioguard0.014”300cm68External Carotid ArteryInterna

39、l Carotid ArteryCommon Carotid ArteryBrite Tip Sheath7F80cm Smart Carotid stent7-8mm30-40mmRETRIEVAL PROTECTION DEVICEAngioguard0.014”300cm69Angioguard Device:Capture Sheath Retrieving Filter70External Carotid ArteryInternal Carotid ArteryCommon Carotid ArteryBrite Tip Sheath7F80cm Smart Carotid ste

40、nt7-8mm30-40mmRETRIEVAL PROTECTION DEVICEAngioguard0.014”300cm71Angioguard Device:Retrieved Basket72External Carotid ArteryInternal Carotid ArteryCommon Carotid ArteryBrite Tip Sheath7F80cm Smart Carotid stent7-8mm30-40mmANGIOGRAPHICCONTROL73External Carotid ArteryInternal Carotid ArteryCommon Carotid ArteryBrite Tip Sheath7F80cm Smart Carotid stent7-8mm30-40mmANGIOGRAPHICCONTROL74External Carotid ArteryInternal Carotid ArteryCommon Carotid Artery Smart Carotid stent7-8mm30-40mm75