宫腔镜手术并发症空气栓塞PPT讲稿课件.ppt

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1、宫腔镜手术并发症空气栓塞课件一、概念一、概念：空气栓塞即空气通过损伤的血管进入循环系统的过程，根据进入血管的不同分为静脉空气栓塞和动脉空气栓塞。宫腔镜手术破坏子宫静脉窦，较易形成静脉空气栓塞。一一一一二、病理生理二、病理生理 静脉空气栓塞形成的先决条件是手术部位与右心房之间形成的静脉压力差。不同手术部位对气体栓塞的发生有决定性的影响。心心脏脏在在静静脉脉循循环环系系统统中中充充当当泵泵的的作作用用，将将上上下下腔腔静静脉脉血血抽抽吸吸到到右右心心房房，其其抽抽吸吸力力均均指指向向右右心心房房。重重力力作作用用使使血血液液产产生生静静水水压压（机机体体某某部部位位聚聚集集的的液液体体对对其其周周

2、围围组组织织产产生生的的压压强强），平平卧卧时时，多多数数血血管管与与心心脏脏处处于于同同一一水水平平面面，各各血血管管静静水水压压基基本本相相同同；直直立立时时，以以右右心心房房为为零零点点，随随着着重重心心的的下下移移（心心脏脏水水平平面面以以下下），由由上上而而下下静静水水压压逐逐渐渐增增大大，低低于于心心脏脏水水平平的的静静脉脉净净压压力力（静静水水压压力力-心心脏脏泵泵压压力力）为为正正，当此当此处处静脉静脉结结构遭到破坏构遭到破坏时时，表，表现为现为手手术术部位出血部位出血。反之反之心心脏脏水平面以上的血管塌陷，静水水平面以上的血管塌陷，静水压压、静脉静脉压压均降低，甚至出均降低，

3、甚至出现负压现负压。膀胱截石位，。膀胱截石位，为为方便操作同方便操作同时时采用采用头头低脚高，以右心房低脚高，以右心房为为零点，零点，子子宫宫静脉在心静脉在心脏脏水平面以上，其静水水平面以上，其静水压压、静脉、静脉压压均低于心均低于心脏脏平面，所以当子平面，所以当子宫宫静脉静脉结结构遭到破坏构遭到破坏时时，净压净压力（静水力（静水压压力力-心心脏泵压脏泵压力）力）为负值为负值，可能可能导导致空气在致空气在负压负压吸引作用下吸引作用下进进入循入循环环系系统统。部分气体还可能通过三尖瓣进入肺动脉，肺动脉毛细血管直径315 m，能够滤过直径1422m的气栓，随呼吸排出体外但大量气体进入，超过肺的滤过

4、上限，可引起肺动脉收缩，导致肺通气血流比例失调，肺泡无效通气腔增加，气体交换障碍，进一步导致低氧血症和高碳酸血症，呼气末CO2分压下降，氧分压降低，出现气促、呼吸困难、胸闷、胸痛等临床表现。当进入气体量达100 mL时可出现相应的临床症状。进入气体的量取决于手术切面开放血窦的大小。进入静脉系统的气体随血液循环移动，通过下腔静脉达右心房、右心室，心脏搏动将气泡与血液混合，形成泡沫状血液，阻碍右心室流出道，形成血液循环障碍。同时肺循环中的气泡会引起炎性介质的释放，包括血栓素、自由基、白细胞三烯，激活中性粒细胞及血小板，引起血小板聚集，最终引起肺结构的改变。炎症还可刺激肺毛细血管通透性增高，引起肺水

5、肿。肺动脉压增高同时导致右心室后负荷增加，肺循环血量减少，左心室前负荷减少，进而影响心输出量，反射性的引起心率加快，当超过心脏的代偿作用时，即可引起心力衰竭。出现一系列心血管系统的临床表现空气进入心脏的典型征象有呼气末CO2压力突然下降、心动过缓、血氧饱和度下降,心前区听诊闻及大水轮音。当更多气体进入时,血流阻力增加,导致低氧、紫绀,心输出量减少,低血压,呼吸急促,迅速发展为心肺衰竭,心跳骤停而死亡。三三.病病因因（1）宫腔镜手术多采用膀胱截石位，若合并头低脚高位，该体位子宫平面高于心脏平面，在子宫静脉与右心房之间净压力为负值，有利于气体进入。（2）扩张宫颈及宫腔内操作可破坏血管系统，为气体进

6、入提供切入点。三、病因、病因三三.病因病因（3）使用液体膨宫时，液体衔接或镜管与膨宫装置见有残存气体（4）宫腔镜的膨宫要求及电操作引起的组织气化均是空气栓塞的促进因子。大多妇科手术常取头低臀高位,使心脏低于子宫水平,以致静脉压降低,如子宫肌壁深层大静脉窦开放,并与外界相通,外界的空气可被吸入静脉循环,在向子宫加压注膨宫液,头低臀高位时,宫腔与中心循环间存在明显的压力差，则更加重了这一过程。三三.病因病因 大多妇科手术常取头低臀高位,使心脏低于子宫水平,以致静脉压降低,如子宫肌壁深层大静脉窦开放,并与外界相通,外界的空气可被吸入静脉循环,在向子宫加压注膨宫液,头低臀高位时,宫腔与中心循环间存在明

7、显的压力差，则更加重了这一过程。四、四、临临床表床表现现 多数患者起病急骤，突然出现烦躁不安，呼吸困难，咯血，或血性泡沫痰，心前区压抑感，并迅速陷于严重休克状态。体检时患者脉搏细弱，甚至触不到，血压下降，瞳孔散大，心率失常，于心前区可以听到滴答声，至典型的收缩期粗糙磨轮样杂音。silinc临床临床 四、四、临临床床表表现现 少量空气进入肺动脉，可出现呛咳，或一过性胸闷，或呼吸急骤。若空气量大于40毫升，即可致死。二氧化碳栓塞发生率0.13-0.59%，原因是二氧化碳通过开放的小静脉以及气腹针浸入血管。五、治五、治疗疗治治治治疗疗疗疗原原原原则则则则：1.改善低氧血症，解除肺改善低氧血症，解除肺

8、动动脉高脉高压压。2.抗抗过过敏，抗休克。敏，抗休克。3.防治防治DICDIC，肾肾衰，感染。衰，感染。治治疗疗方法方法：1.立即停止操作，寻找气体进入源头，防止空气进一步进入。治疗方法：2.2.调调整整体体位位为为头头高高脚脚低低位位并并左左侧侧卧卧位位，有有助助于于右右心心室室内内气气栓栓迅迅速速离离开开流流出出道道，缓缓解解右右心心室室流流出出道道梗阻，减轻右心室压力。梗阻，减轻右心室压力。治治疗疗方法方法:3.3.改改善善低低氧氧血血症症：吸吸氧氧，保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅，立立即即面面罩罩给给氧氧或或气气管管插插管管正正压压加加氧氧，必必要要时时气气管管切切开开，以以保保证证供供

9、氧氧及及肺肺毛毛细细血血管管缺缺氧氧状状况况，预预防防及及减减轻轻肺肺水水肿肿，改改善善心心脑脑肾肾重重要要脏脏器器的的缺缺氧氧情情况况，吸吸入入纯纯氧氧，使使血血液液中中气气泡泡直直径径变变小小，促促进进气气泡泡的的吸吸收收，有助于有助于缓缓解低氧血症，加快气栓的排出。解低氧血症，加快气栓的排出。治治疗疗方法方法:4.4.右心房穿刺，将气泡吸出右心房穿刺，将气泡吸出。5.5.一一旦旦出出现现呼呼吸吸停停止止、心心搏搏骤骤停停等等症症状状，立立即即给给予予心心肺肺复复苏苏，胸胸外外心心脏脏按按摩摩可可将将气气栓栓粉粉碎碎为为小小气气泡泡，减减少少气气体体体体积积，增增加加血血液液的的溶溶解解及

10、及促促使使小小气气栓栓经经肺的肺的滤过滤过作用随呼吸排出。作用随呼吸排出。治治疗疗方法方法:6.6.解解除除肺肺动动脉脉高高压压：应应用用解解痉痉药药物物缓缓解解肺肺动动脉脉高高压压，改善肺血流低灌注。，改善肺血流低灌注。a)a)罂罂粟粟碱碱：首首先先 30-90mg+20ml30-90mg+20ml葡葡萄萄糖糖静静推推，最大量最大量300mg300mg；b)b)阿阿托托品品：1mg 1mg+10ml10ml葡葡萄萄糖糖静静推推，每每15-3015-30分分钟钟一一次次，直直至至面面色色潮潮红红，症症状状缓缓解解。脉脉搏搏大大于于120120次次/分，慎用。分，慎用。治治疗疗方法方法:c c)

11、氨茶碱：氨茶碱：250mg+20ml250mg+20ml葡萄糖静推葡萄糖静推。d d)酚酚妥妥拉拉明明：5-10mg 5-10mg+10%10%葡葡萄萄糖糖100ml100ml静静点点(0.3mg/(0.3mg/分分)。治治疗疗方法方法:7.抗休克 A）补充血容量:输血新鲜血浆；扩容，低右、葡萄糖 B）升压：多巴胺，间羟胺，20-40mg加入静点，根据监护调速。治疗方法：治疗方法：C C）纠酸：）纠酸：D D）纠纠正正心心衰衰：毒毒毛毛花花苷苷k0.125-0.25mgk0.125-0.25mg静静推推，或或心心地地兰兰0.2-0.4mg+20ml0.2-0.4mg+20ml葡葡萄萄糖糖静静推

12、推。4-64-6小小时时重重复用药复用药。治疗方法：8.抗过敏 a)地塞米松20mg+20ml葡萄糖静推，20mg+葡萄糖静点。b)氢考100-200mg+葡萄糖100ml快速静点，300-800mg+葡萄糖静点，共500-1000mg.治疗方法:9.高压氧治疗能有效改善组织缺血、缺氧，并可置换出气泡中的惰性气体，促进气体排出，降低神经系统的损害，减少损伤后遗症。五、五、监测监测 1.1.呼气末呼气末CO2CO2分分压压（PetCO2PetCO2）:早期降低是早期降低是气体栓塞早期最重要的征象，且敏感度气体栓塞早期最重要的征象，且敏感度较较高，高，其下降程度与空气栓塞程度成正比。下降其下降程度

13、与空气栓塞程度成正比。下降 2 2 mmHgmmHg即可表明气体栓塞的即可表明气体栓塞的发发生，下降超生，下降超过过5 5 mmHg mmHg 时时，右心室可，右心室可见见成群的气泡。成群的气泡。十、术中监测十、术中监测五五、监测监测2.2.心前区多普勒超声心前区多普勒超声 心前区多普勒超声是心前区多普勒超声是监测监测气气体栓塞最敏感的指体栓塞最敏感的指标标之一，但特异度不高。之一，但特异度不高。3.3.经经胸超声心胸超声心动图动图(TTE)(TTE)：是敏感度最高的无：是敏感度最高的无创创性性监测监测。4.4.经经食道超声心食道超声心动图动图（TEETEE）：敏感度及特异度）：敏感度及特异度均均较较高。高。五、五、监测监测5.5.术术中中发现发现PetCO2PetCO2下降，伴或不伴下降，伴或不伴SPO2SPO2下降，血下降，血压压下降，心律失常下降，心律失常。6.6.症状症状:咳嗽，急性胸痛或胸咳嗽，急性胸痛或胸闷闷伴呼吸困伴呼吸困难难，咳血，咳血痰，有痰，有晕晕厥史，症状厥史，症状轻轻微，有活微，有活动动后气短，全身乏后气短，全身乏力或力或间间歇性胸歇性胸闷闷。7.7.连监护连监护、导导尿管，尿管，记记出入量。出入量。