无创正压通气临床应用的专家共识课件.ppt

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1、无无创正正压通气通气临床床应用的用的专家共家共识 中中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学学组 2011年年1.2选择治疗场所和监护的强度人人员培培训（专业组，医生，呼吸治，医生，呼吸治疗师，护士）基士）基础知知识，适，适应症，症，禁忌症，操作，禁忌症，操作，监护等等场地（地（ICUICU，普通病房，人，普通病房，人员/病人比例）病人比例）设备（呼吸机及配件）（呼吸机及配件）监护和和紧急插管的条件急插管的条件2.3NPPV适用场所返回返回3.4讲述治述治疗的作用和目的（的作用和目的（缓解症状、帮助康复）、解症状、帮助康复）、克服克服紧张心理心理；连接和拆除的

2、方法；接和拆除的方法；讲解在治解在治疗过程中可能会出程中可能会出现的各种感的各种感觉，帮，帮助患者正确区分和客助患者正确区分和客观评价所出价所出现的症状；的症状；NPPVNPPV治理治理过程中程中可能出可能出现的的问题及相及相应措施措施,如鼻如鼻/面罩可能使面部面罩可能使面部有不适感有不适感,使用鼻罩使用鼻罩时要要闭口呼吸以及注意咳痰和减少漏气等；口呼吸以及注意咳痰和减少漏气等；指指导患者有患者有规律地放松呼吸律地放松呼吸，以便与呼吸机，以便与呼吸机协调；鼓励主鼓励主动排痰和指排痰和指导吐痰的方法；吐痰的方法；嘱咐患者（或家人）有不适嘱咐患者（或家人）有不适时及及时通知医通知医务人人员等等病人

3、的教育4.体位体位(患者舒适或患者舒适或头高高30度以上）度以上）5.6试用和适应连接方法轻症的患者可先症的患者可先试用鼻用鼻/罩、鼻囊管或接口器；比罩、鼻囊管或接口器；比较严重的呼吸重的呼吸衰竭患者多数需用面罩；老年或无牙的患者口腔支撑能力衰竭患者多数需用面罩；老年或无牙的患者口腔支撑能力较差差,主主张用面罩。佩戴的用面罩。佩戴的过程本身程本身对患者的舒适性和耐受性有影响。患者的舒适性和耐受性有影响。建建议在吸氧状在吸氧状态下将罩或接口器下将罩或接口器连接（此接（此时不不连接呼吸机或接呼吸机或给予予CPAP 45 cm HCPAP 45 cm H2 2O O）6.7鼻面罩的选择口鼻罩口鼻罩鼻

4、罩鼻罩死腔死腔较大，舒适性稍差大，舒适性稍差张口呼吸病人首口呼吸病人首选死腔小，舒适性死腔小，舒适性较高高张口口呼呼吸吸病病人人需需配配合合下下颌带一起一起应用用7.-面罩面罩/管路自管路自带漏气口漏气口-单独外接漏气口独外接漏气口漏气接漏气接头8.呼气装置对于于单管路呼吸机，呼气装置是必管路呼吸机，呼气装置是必须的的9.10漏气接漏气接头的漏气量的漏气量漏气接漏气接头的漏气量随呼吸机的漏气量随呼吸机压力的上升而增加力的上升而增加一体化漏气口漏气量与一体化漏气口漏气量与压力的关系力的关系10.平台型呼吸平台型呼吸阀漏气恒定漏气恒定L/min11.12漏气接漏气接头的漏气量的漏气量一体化漏气口漏

5、气量最小，普通一体化漏气口漏气量最小，普通OSASOSAS病人使用尚可，但病人使用尚可，但COCO2 2潴留病人需再潴留病人需再接一次性漏气接接一次性漏气接头或静音漏气接或静音漏气接头PEVPEV的漏气量最大，且的漏气量最大，且压力上升到一定水平，漏气量不再增大。力上升到一定水平，漏气量不再增大。COCO2 2潴留潴留病人使用效果最佳。病人使用效果最佳。12.无无创通气通气对呼吸机的呼吸机的选择13.14无无创呼吸机呼吸机选择(基本要求）：基本要求）：一、操作一、操作简单二、人机同步二、人机同步 高漏气、高高漏气、高压力、高力、高频率率时同步同步三、功能模式三、功能模式齐全全 CPAPCPAP

6、、S S、STST、T T、APCVAPCV四、性能四、性能强大大 压力上力上 升升时间 最大漏气最大漏气补偿6060 最大流速最大流速五、五、监测内容内容齐全全压力波形力波形14.15无无创吸机的通气模式吸机的通气模式S S：自主呼吸模式：自主呼吸模式T T：时间控制模式控制模式S/TS/T：自主呼吸：自主呼吸/时间控制自控制自动切切换模式模式CPAPCPAP：持：持续气道正气道正压通气模式通气模式APCVAPCV：辅助助压力控制模式力控制模式15.16什么是什么是S模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?SpontaneousSpontaneous自主呼吸模式自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主

7、触病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机呼吸机送气，呼吸机仅提供提供IPAPIPAP和和EPAPEPAP，病人自主控制呼吸，病人自主控制呼吸频率和吸呼比率和吸呼比/吸吸气气时间相当于相当于PSV+PEEP/CPAPPSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人用于自主呼吸良好的病人Pt16.17什么是什么是T模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?TimedTimed时间控制模式控制模式病人无自主呼吸或不能自主触病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供完全控制病人的呼吸，提供IPAPIPAP、EPAPEPAP、BPMBPM、TiTi相当于相当

8、于PCV-CPCV-C主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人Pt17.18什么是什么是S/T模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?Spontaneous/TimedSpontaneous/Timed自主呼吸与自主呼吸与时间控制自控制自动切切换模式模式当病人的呼吸周期小于后当病人的呼吸周期小于后备通气通气频率率对应的周期的周期时，为S S模式；当病人的模式；当病人的呼吸周期大于后呼吸周期大于后备通气通气频率率时，为T T模式模式自自动切切换点：后点：后备通气通气频率率对应的周期如：的周期如：BPM=10BPM=10次次/分，呼吸周期分，呼吸周期=60=60秒秒/1

9、0=6/10=6秒，秒，则呼吸机等待呼吸机等待6 6秒，如病人在秒，如病人在6 6秒内能触秒内能触发呼吸机，呼吸机呼吸机，呼吸机则为S S工作模式，相反工作模式，相反为T T模式模式相当于相当于PSV+PEEP/PCV-CPSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各种病人使用最普遍，用于各种病人Pt18.19什么是什么是APCV模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?APCVAPCV辅助助压力控制模式力控制模式病人的呼吸病人的呼吸频率大于后率大于后备通气通气频率率对应的周期的周期时，呼吸机除提供，呼吸机除提供IPAPIPAP和和EPAPEPAP外，外，还控制病人的吸气控制病人的吸气时间，但不控制

10、呼气，但不控制呼气时间；当；当病人的呼吸病人的呼吸频率小于后率小于后备通气通气频率率时，为T T模式模式相当与相当与PCV-A/CPCV-A/C主要用于呼吸主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人率快、潮气量低、低氧血症的病人Pt吸气吸气时间为机控机控19.20什么是什么是CPAP模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?Continueous Positive Airway PressureContinueous Positive Airway Pressure持持续气道正气道正压通气通气病人有病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个

11、相同的同的压力，帮助病人打开气道力，帮助病人打开气道主要用于主要用于OSASOSAS阻塞性睡眠呼吸阻塞性睡眠呼吸暂停停综合症、自主呼吸合症、自主呼吸较强、只需、只需呼吸机稍微呼吸机稍微辅助的病人助的病人tP20.21初使参数初使参数设置置 从从CPAPCPAP（45 45 cm cm H H2 2O O）或或低低压力力水水平平（吸吸气气压：68 68 cm cm H H2 2O O呼呼气气压：4 4 cm cm H H2 2O O）开开始始，经过520 520 minmin逐逐渐增增加加到到合合适适的的治治疗水水平平（如如上上述述）。整整个个NPPVNPPV治治疗过程程还需需要要根根据据患患者

12、者的的病病情情的的变化化随随时调整整通通气气参参数数。最最终以以达达到到缓解解气气促促，减减慢慢呼呼吸吸频率率，增增加加潮潮气气量量和改善和改善动脉血气脉血气为目目标。21.吸气相气道正压（IPAP）大小主要和大小主要和潮气量、血氧、患者舒适度潮气量、血氧、患者舒适度相关相关为了了获得更好的人机械得更好的人机械协调性，初始性，初始值6-8cmH6-8cmH2 2O O经过5-205-20分分钟逐步增加至合适的水平逐步增加至合适的水平最大最大值不宜超不宜超过25cmH25cmH2 2O O，以免超，以免超过食道下端食道下端贲门括括约肌肌张力力而引起胃而引起胃肠胀气气22.呼气相气道正压（EPAP

13、）初始初始值4cmH4cmH2 2O OPEEPPEEP效效应型呼衰型呼衰时可适当上可适当上调至至6-8cmH6-8cmH2 2O O重叠重叠综合征患者可适当上合征患者可适当上调23.呼吸频率（BPM）常用常用设置置12-1812-18次次/分，夜分，夜间呼吸不呼吸不稳的患者可的患者可适当提高。适当提高。Pt吸气吸气时间比比值（I/T%）备用参数，一般用参数，一般设置在置在33%-40%33%-40%24.触触发吸气后吸气后压力达到目力达到目标压力的速度力的速度克服气道阻力，减少患者吸气做功及克服气道阻力，减少患者吸气做功及CO2CO2产生量，增加生量，增加VT VT 常用常用设置置50-10

14、0ms50-100mst压力上升力上升时间压力上升力上升时间参数参数调节（ISLOP）25.压力上升力上升时间对人机人机协调的影响的影响Noninvasive Ventilation in Neuromuscular Disease:Equipment and ApplicationDean R Hess PhD RRT FAARC，RESPIRATORY CARE AUGUST 2006 VOL 51 NO 8压力上升力上升时间逐逐渐变短短流流 速速气道气道压力力食道内食道内压潮潮 气气 量量26.吸气灵敏度调节（ISNS）1-6档。档。约相当于：相当于：2-4-6-8-10-12ml1档最

15、灵敏。档最灵敏。一般一般设置置为3档档27.呼气灵敏度呼气灵敏度设置快会置快会缩短吸气短吸气时间，降低潮气量。，降低潮气量。设置慢会增加吸气置慢会增加吸气时间及潮气量及潮气量适当的适当的调节可逐可逐渐降低患者呼吸降低患者呼吸频率率28呼气灵敏度参数呼气灵敏度参数调节（ESNS）116628.29.氧浓度（FiO2）能能维持血氧持血氧饱和度和度90%90%的最低氧的最低氧浓度度一般氧流量在一般氧流量在5-85-8升升/分分30.墙壁氧流量与面罩内对应氧浓度关系氧气氧气流量流量(L/m(L/min)in)2 24 46 68 81010面罩面罩氧氧浓度度27%27%34%34%41%41%50%5

16、0%54%54%31.面罩漏气对吸入氧浓度的影响面罩漏气面罩漏气对面罩内氧面罩内氧浓度影响大，密度影响大，密闭和漏气状和漏气状态下，下，同一氧流量同一氧流量给氧氧时，面罩内氧面罩内氧浓度差异有度差异有显著性。著性。中中华结核和呼吸核和呼吸杂志志20042004；2727（1212）868-869868-86932.参数适参数适应性性调节5-20分钟初使参数初使参数治治疗参数参数IPAP:6-8cmH2OIPAP:6-8cmH2O逐浙增加至逐浙增加至15-2015-20EPAP:4-5cmH2O,IEPAP:4-5cmH2O,I型呼吸衰竭可适当增加型呼吸衰竭可适当增加压力上升力上升时间：0.10

17、.1秒秒呼气敏感度：呼气敏感度：2-32-3吸气吸气时间：0.8-1.20.8-1.2秒秒备用呼吸用呼吸频率：率：12-1612-16次次/分分33.NPPV治疗AECOPD/稳定期COPDSTST模式：建模式：建议患者夜患者夜间持持续使用，以使用，以纠正夜正夜间低氧及低通气低氧及低通气IPAP:12-20cmH2OIPAP:12-20cmH2O、EPAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2O压力上升力上升时间：50-100ms50-100ms呼气敏感度：呼气敏感度：2-32-3档档吸气吸气时间：0.8-1.20.8-1.2秒秒备用呼吸用呼吸频率：率：12-1612-16次次/分分34.

18、NPPV治疗COPD合并OSA（重叠综合征）白天：白天：STST模式模式IPAP:12-20cmH2OIPAP:12-20cmH2OEPAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2O压力上升力上升时间：50-100ms50-100ms呼气敏感度：呼气敏感度：2-32-3档档吸气吸气时间：0.8-1.20.8-1.2秒秒备用呼吸用呼吸频率：率：12-1612-16次次/分分夜夜间：STST模式模式IPAP:12-20cmH2OIPAP:12-20cmH2OEPAP:6-8cmH2OEPAP:6-8cmH2O消除鼾声消除鼾声压力上升力上升时间：50-100ms50-100ms呼气敏感度：呼气敏感

19、度：2-32-3档档吸气吸气时间：0.8-1.20.8-1.2秒秒备用呼吸用呼吸频率：率：12-1812-18次次/分分35.心源性肺水肿36有二氧化碳潴留者可用有二氧化碳潴留者可用STST模式模式IPAP:10-15cmH2OIPAP:10-15cmH2OEPAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2O压力上升力上升时间：100-200ms100-200ms呼气敏感度：呼气敏感度：3-43-4档档吸气吸气时间：0.8-1.20.8-1.2秒秒备用呼吸用呼吸频率：率：12-1512-15次次/分分首首选CPAPCPAP模式模式CPAP 6-12cmH2OCPAP 6-12cmH2O36.胸

20、壁畸形或神胸壁畸形或神经肌肉疾病肌肉疾病37STST模式模式IPAP:12-20cmH2OIPAP:12-20cmH2OEPAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2O压力上升力上升时间：100-200ms100-200ms呼气敏感度：呼气敏感度：3-43-4档档吸气吸气时间：0.8-1.20.8-1.2秒秒备用呼吸用呼吸频率：率：12-1512-15次次/分分37.疗效判断起始治起始治疗后后12 h12 h是是评价价NPPVNPPV是否起到是否起到辅助通气的效果，使呼吸助通气的效果，使呼吸衰竭的衰竭的临床和生理学指床和生理学指标改善。改善。观察察临床和床和动脉血气的脉血气的变化来判化来判

21、断。判断断。判断标准如下：准如下：(1)(1)临床表床表现：气促改善：气促改善辅助呼吸肌肉助呼吸肌肉动用减用减轻和反常呼吸消失和反常呼吸消失呼吸呼吸频率减慢率减慢血氧血氧饱和度增加，心率和度增加，心率改善等；（改善等；（2 2）血气）血气标准：准：PaCOPaCO2 2，pHpH和和PaOPaO2 2改善。改善。最最终治治疗效果的效果的评估：最估：最终评估指估指标通常用气管插管率和病死率通常用气管插管率和病死率3838.39治治疗的的时间和和疗程程 AECOPDAECOPD的治的治疗时间每次用每次用3 36 h6 h，每天，每天1 13 3次。而肺炎次。而肺炎导致致的低氧性呼吸衰竭和的低氧性呼

22、吸衰竭和ALIALI的治的治疗倾向于持向于持续的治的治疗。疗程方面，多程方面，多数文献数文献报道急性呼吸衰竭治道急性呼吸衰竭治疗3 37 d7 d。慢性呼吸衰竭治。慢性呼吸衰竭治疗4 h/d4 h/d，2 2个月后作个月后作疗效效评价。如果有效者，可以价。如果有效者，可以长期期应用用39.NPPVNPPV失失败的指的指标如下，如果出如下，如果出现下列指征，下列指征，应该及及时气管插管，气管插管，以免延以免延误救治救治时机。机。神志神志恶化或化或烦躁不安躁不安不能清除分泌物不能清除分泌物无法耐受无法耐受连接方法接方法血流血流动力学不力学不稳定定氧合功能氧合功能恶化化CO2CO2潴留加重潴留加重治

23、治疗14 h14 h后如无改善后如无改善 PaCO2 PaCO2 无无改善或加重、出改善或加重、出现严重的呼吸性重的呼吸性酸中毒（酸中毒（pH7.20pH7.20）或）或严重的低氧重的低氧血症（血症（FiOFiO2 20.50.5条件下，条件下，PaO2 PaO2 8 kPa8 kPa或或OI120 mm Hg)OI120 mm Hg)4040.常见问题呼吸机呼吸机频繁繁报警警PaCO2PaCO2下降不明下降不明显或持或持续增高增高PaO2PaO2持持续不升不升41.呼吸机呼吸机频繁繁报警警漏气量太大漏气量太大压力力监测管堵塞或脱落管堵塞或脱落报警参数警参数设置是否合适置是否合适42.PaCO

24、2持持续增高的原因及增高的原因及处理理可能原因可能原因处理理压力支持水平力支持水平调节psvpsv水平水平严重面罩漏气重面罩漏气检查面罩或面罩或换用用漏气孔是否合适漏气孔是否合适更更换漏气量漏气量较大的漏大的漏气孔气孔重复呼吸死腔重复呼吸死腔过大大更更换面罩、呼气面罩、呼气阀43.PaO2持续不升的原因及处理给氧方法或氧方法或浓度不当度不当一般一般选择在送气管路开口在送气管路开口处供氧供氧提高供氧流量提高供氧流量有效通气量不足有效通气量不足适当提高适当提高IPAPIPAP氧合不足氧合不足适当提高适当提高EPAPEPAP分泌物分泌物过多多抗感染祛痰治抗感染祛痰治疗保持咳痰意保持咳痰意识、加、加强湿化湿化更更换有有创通气通气无无创通气适通气适应症症选择不当不当及及时更更换为有有创通气通气面罩或管路存在面罩或管路存在严重漏气重漏气检查44.4545.