内二科疑难病例讨论记录.pdf

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1、时间:2013-1-25地点:内二科医生办公室参加人员:唐玉平医士、曹云医士、吴建英助理医师、施建梅执业医师、张景刚主治医师、主持人:张景刚主治医师病历报告者:曹云病例讨论吴建英主管医师汇报病情：患者杜唐天竹，女，57 岁，主因“胸闷、气踹气促 16 天，加重 2 天”入院。患者 16 天前劳累后出现胸闷、气踹气促，伴气短，休息 34 小时缓慢缓解。2 天前再次因为劳累后出现上述症状，不伴胸憋、胸痛、出汗、左肩左臂放射性疼痛、头晕、头痛、恶心、呕吐、四肢乏力等，休息1 小时后方缓解。曾就诊宜宾市第一人民医院，行心电图示：I II III aVL aVF V1 导联 T 波低平，V2-V5 导联

2、 T 波抬高 0.1mV，偶有房性期前收缩，查 CK535U/L、CK-MB 39U/L，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性前壁下壁心肌梗死、急性左心衰、高血压病3 级（极高危），曾给予扩冠、抗凝、抗血小板、防止心脏重塑、降压及对症支持治疗5 天，好转出院。2 天前再次出现上述症状，现为求进一步诊治，住入我科。自发病以来，无发热、咳嗽、晕厥、咯血等，精神差，食欲一般，大便秘结，小便尚可。既往高血压病史3 年余，血压最高曾达到180/100mmHg，依次口服降压 0 号、硝苯地平片等，血压控制在130-110/60-90mmHg。无糖尿病史。无肝炎、结核及其他传染病史。无手术史。无药物过敏史。

3、无输血史。查体：T 37.5 P 72 次/分 R24 次/分 BP 18.7/10.7Kpa。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性罗音和痰鸣音。心界正常，心音正常，律齐，心率72 次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平，肝脾未触及，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。2013114 在宜宾市第一人民医院查心电图示：I II III aVL aVF V1导联 T 波低平，V2-V5 导联 T 波抬高 0.1mV，偶有房性期前收缩。2013115 在宜宾市第一人民医院查 CK 535U/L、CK-MB 39U/L。2013124 在我院查心电图示：I II III aVR aVL aVF V3R-V5R 导联

4、 T 波低平，V1 V7-V9 导联 T 波倒置，V2-V5 导联 T 波弓背向上抬高 0.050.15mV。初步诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性前壁、下壁心肌梗死、心律失常、室性期前收缩、房性期前收缩、心功能级（KILLIP 分级）、高血压病 3 级（极高危）根据目前患者的病情及下一步治疗进行讨论。唐玉平医师：根据病史特点，心电图特征，四诊合参，初步诊断：中医诊断：胸痹（心血瘀阻）；西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性前壁、下壁心肌梗死、心律失常、室性期前收缩、房性期前收缩、心功能级（KILLIP 分级）、高血压病 3 级（极高危）是明确的。施建梅执业医师：患者唐天竹，女，57 岁，以

5、“胸闷气踹气促16 天，再发加重2 天”为主诉入院。结合舌脉“舌暗有瘀斑，苔薄，脉涩”四诊合参，本病当属祖国医学胸痹范畴，患者老年女性，心血瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅，发为本病，证属心血瘀阻，病位在心，与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。病性本虚标实。本病当与胃皖痛等相鉴别，胃痛疼痛部位在上腹胃脘部，局部可有压痛，以胀痛、灼痛为主，持续时间较长，常因饮食不当而诱发，并多伴有泛酸、嗳气、恶心、呕吐、纳呆、泄泻等消化系统症状。在治疗上应给予床旁心电、血压、氧饱和度监测，同时予以持续低流量吸氧3L/MIN 支持治疗；给予硝酸异山梨酯片（消心痛）20mg q6h 口服和硝酸异山梨酯注射液 60mg 静脉点滴以

6、扩张冠状动脉；给予低分子肝素钙针5000IU q12h 皮下注射以抗凝；给予口服阿司匹林片 100mg qd 抗血小板聚集；给予美托洛尔片 12.5mg bid 以降低心肌耗氧量、降压；给予阿莫西林舒巴坦针 4.5g qd 静脉点滴以抗炎；考虑患者低钾血症，应积极补钾治疗，可将 10氯化钾针 8ml 入单硝酸异山梨酯注射液中静点，同时分次口服氯化钾缓释片 2.0 和 10氯化钾针 3 支，注意复查血钾；患者睡眠差，予以艾司唑仑片 1mg qn 口服。注意密切观察患者病情状况，继续完善各项相关辅助检查，适时调整诊疗方案。张景刚主治医师：目前患者诊断明确，在积极完善各项相关辅助检查的同时，西医给予卧床、吸氧、床旁心电、血压、氧饱和度监护，扩张冠状动脉、抗血小板聚集、抗凝、调脂、抗炎及对症支持治疗，中医诊断：胸痹（气滞血瘀）治法：活血化瘀，行气通络方药：血府逐瘀汤加减。桃仁、红花、当归、地黄、川芎、赤芍、川牛膝、柴胡、枳壳、炙甘草、桔梗加减：气滞血瘀者加沉香，檀香，寒凝血瘀加细辛、桂枝、阳虚血瘀者加人参，附子先煎，气虚血瘀加人参，黄芪；瘀血闭阻重证，胸痛剧烈，可加乳香，没药，郁金，降香，丹参等，加强活血理气之功。