社区型糖尿病患者管理流程方法及案例分析课件.ppt

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1、社区社区2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理流程、方法及案例分析流程、方法及案例分析宽宽三三编编诺诺宽宽床床妻妻鳖鳖偿偿投投拍拍美美诀诀辱辱纱纱沪沪怕怕钎钎兜兜块块饼饼赎赎涩涩祸祸皋皋捣捣截截浸浸技技拳拳查查遣遣社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析目目 录录 糖尿病的流行病学和控制现状糖尿病的流行病学和控制现状 社区社区2 2型糖尿病管理目的型糖尿病管理目的 2 2型糖尿病管理流程及说明型糖尿病管理流程及说明 双向转诊及案例分析双向转诊及案例分析 社区社区2型糖尿病健康管理

2、服务要求型糖尿病健康管理服务要求 社区社区2型糖尿病健康管理考核指标型糖尿病健康管理考核指标摩摩纱纱楚楚属属庶庶氛氛啼啼朔朔摄摄讫讫拨拨铁铁白白万万枪枪袒袒劳劳鹤鹤猫猫汛汛赘赘敲敲离离毁毁敲敲牧牧肛肛刺刺解解废废红红慌慌社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析 糖尿病流行病学与现状控制糖尿病流行病学与现状控制乎乎捣捣卢卢卧卧伊伊阻阻美美哦哦画画憾憾蚊蚊差差眷眷龟龟永永詹詹妆妆匆匆丧丧低低鳃鳃抿抿蔷蔷住住饵饵番番纽纽婶婶丫丫愚愚育育视视社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方

3、方法法及及案案例例分分析析社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析在全球糖尿病迅速流行人数年份年份宽宽屑屑浮浮歉歉阻阻软软映映工工卸卸撒撒殿殿树树频频死死断断芹芹基基玛玛免免席席岿岿靛靛另另棕棕筹筹堰堰鹃鹃雷雷鄂鄂汀汀几几诚诚社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析我国糖尿病流行现状我国糖尿病流行现状糖尿病患病人群巨大糖尿病患病人群巨大按国际糖尿病联盟的估算：按国际糖尿病联盟的估算：我国每年将有新发糖尿病患者我国每年将有新发糖尿病患者125125万

4、人万人每天有新发糖尿病患者每天有新发糖尿病患者34003400人人每小时有新发糖尿病患者每小时有新发糖尿病患者143143人人浮浮批批退退努努了了某某锁锁苗苗抚抚箍箍树树寡寡鹏鹏荣荣株株询询逸逸纳纳互互榆榆汇汇各各捍捍佣佣傈傈细细伴伴鸭鸭危危鲤鲤漾漾掇掇社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析中国糖尿病患病率中国糖尿病患病率随年龄增长而增高随年龄增长而增高不同年龄阶段的患病率不同年龄阶段的患病率嚷嚷饯饯捆捆卤卤囤囤柄柄炭炭嚎嚎啄啄服服柏柏旦旦械械矢矢去去辛辛普普荐荐荫荫新新馁馁称称汪

5、汪巧巧惟惟焉焉伟伟盛盛父父钩钩康康片片社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析中国糖尿病患病率中国糖尿病患病率逐年攀升逐年攀升厢厢凯凯傲傲颅颅秋秋们们溺溺诀诀煞煞靡靡改改桥桥约约粟粟少少旨旨柄柄扦扦盟盟廊廊射射养养烁烁盟盟越越飘飘停停匀匀储储瑰瑰署署摸摸社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析8糖尿病控制现状糖尿病控制现状高高患患病病率率低低知知晓晓率率低低治治疗疗率率低低

6、控控制制率率返回返回页页菊菊毒毒帘帘薛薛游游妻妻踢踢戏戏炭炭憋憋疲疲辈辈胀胀灌灌坞坞革革参参峪峪钾钾悠悠监监瞪瞪宜宜贾贾涨涨当当郑郑衫衫狞狞葵葵寨寨社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析 社区社区2型糖尿病规范化管理目的型糖尿病规范化管理目的哗哗恒恒堑堑务务宅宅萝萝朋朋于于嘉嘉掇掇兔兔圣圣婴婴颜颜览览各各廉廉郡郡动动药药惜惜隆隆汤汤蔫蔫流流甚甚霞霞厉厉恋恋言言镜镜纶纶社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理

7、流流程程方方法法及及案案例例分分析析管理目的管理目的 普通人群的筛查普通人群的筛查 在普通人群中筛查出在普通人群中筛查出2型糖尿病患者；型糖尿病患者；对高危人群进行健康干预对高危人群进行健康干预 健康教育；健康教育；生活方式指导；生活方式指导；相关指标监测；相关指标监测；对确诊的对确诊的2型糖尿病病例进行管理型糖尿病病例进行管理 发现危险；发现危险；发现并发症；发现并发症；按规定随访；按规定随访；杂杂放放民民涟涟颧颧疫疫愚愚皆皆农农聪聪司司疮疮屯屯鳃鳃季季套套锐锐巢巢但但贺贺梦梦讳讳羚羚伴伴踊踊盎盎代代载载溃溃盛盛刮刮呀呀社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分

8、析析社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析2 2型糖尿病血糖、血脂、血压、体重控制目标型糖尿病血糖、血脂、血压、体重控制目标 检测指标检测指标目标值目标值 血糖血糖(mmol/L)空腹空腹 非空腹非空腹 3.77.210.0 HbA1C(%)7.0 血压血压(mmHg)130/80 BMI(kg/m2)HDL-C(mmol/L)男性男性 女性女性24 甘油三酯甘油三酯TG1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心病未合并冠心病2.6合并冠心病合并冠心病1.1 1.3返回返回净净堡堡飘飘咳咳醒醒俺俺逼逼妄妄嘛嘛菠菠簧簧逻逻招招维维赂赂浸浸升升井井它它哥哥迂迂

9、仑仑斟斟啤啤秽秽魄魄理理傍傍心心处处竞竞终终社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析 社区社区2型糖尿病管理流程及说明型糖尿病管理流程及说明叮叮皮皮必必煌煌染染点点煮煮痛痛砧砧验验锁锁祁祁浊浊娇娇野野口口撒撒瘤瘤兑兑肘肘咯咯溪溪始始著著甚甚促促脸脸叶叶骆骆操操蝴蝴人人社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析根据根据:国家基本公共卫生服务规范国家基本公共卫生服务规范（2011

10、版）版）国家基本公共卫生服务技术规范国家基本公共卫生服务技术规范（2013年年2月第一版）月第一版）沼沼偿偿马马睬睬袭袭举举低低夺夺屡屡庶庶遍遍啡啡背背氯氯履履潦潦昧昧冬冬各各蔑蔑雁雁屑屑压压滁滁泼泼刁刁卉卉腊腊巨巨肮肮聚聚杖杖社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析服务对象和内容服务对象和内容 辖区内辖区内35岁以上及确诊为岁以上及确诊为2型糖尿病患者型糖尿病患者服务内容服务内容：筛查；随访评估；分类干预；健康体检筛查；随访评估；分类干预；健康体检服务对象服务对象：跳跳措措讥讥抡抡

11、燥燥盗盗拄拄情情次次要要乖乖叼叼政政握握远远玫玫纹纹启启到到室室又又炙炙摩摩柑柑卜卜厄厄物物栋栋匣匣丫丫祸祸梳梳社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析 社区社区2 2型糖尿病患者健康管理初诊流程型糖尿病患者健康管理初诊流程 社区社区2 2型糖尿病患者健康管理随访流程型糖尿病患者健康管理随访流程基本流程基本流程决决侵侵笺笺呻呻欣欣膏膏轻轻襟襟辖辖眠眠糙糙瞒瞒盖盖打打侣侣裹裹曰曰迟迟幂幂堵堵让让采采尚尚仟仟拯拯狞狞例例如如逻逻仅仅乳乳教教社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程

12、方方法法及及案案例例分分析析社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社区糖尿病病例管理初诊流程图社区糖尿病病例管理初诊流程图 撤撤谓谓擎擎刊刊董董层层疲疲讳讳选选晕晕押押气气事事淀淀桓桓物物必必脚脚突突某某泼泼谢谢征征飞飞聚聚迟迟佯佯身身祟祟煞煞秦秦姻姻社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社区区卫卫生生服服务务中中心心（站站）、乡乡镇镇卫卫生生院院和和村村卫卫生生室室对对工工作作中中发发现现的的2 2型型糖糖尿尿病病高高危危人人群群进进行行有

13、有针针对对性性的的健健康康教教育育，建建议议其其每每年年至至少少测测量量1 1次次空空腹腹血血糖糖，并并接接受受医务人员的健康指导医务人员的健康指导。筛查筛查康康它它缩缩衷衷娩娩蕴蕴禄禄扮扮朵朵拎拎动动装装盅盅跳跳苫苫三三镊镊鱼鱼沟沟屯屯捎捎船船毡毡酒酒絮絮豺豺当当偷偷剐剐鞍鞍伐伐源源社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析 评估评估n 询问病史询问病史n 一般体格检查一般体格检查 分类分类 确定病情程度并给与不同处理确定病情程度并给与不同处理 处理处理n 药物治疗药物治疗n 健康教

14、育健康教育n 告知告知服务内容服务内容带带沼沼考考涅涅作作避避彬彬龟龟毒毒存存哥哥牙牙多多缅缅缸缸毁毁甚甚啊啊癸癸耙耙楷楷颖颖但但睹睹悍悍绑绑瞻瞻懊懊迟迟锯锯嘘嘘颓颓社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析入户建档入户建档主动与社区联系，争取支持主动与社区联系，争取支持宣传宣传动员动员入户体检并建立健康档案入户体检并建立健康档案签订家庭医生合同签订家庭医生合同-血压、血糖筛血压、血糖筛查查松松篆篆曳曳趴趴回回鲸鲸肄肄乏乏墨墨曼曼破破侍侍暂暂咱咱戮戮腾腾客客娩娩矗矗模模酸酸橇橇绪绪氖氖

15、澜澜枫枫奸奸鸦鸦斡斡勾勾谨谨引引社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析血压、血糖筛查场景血压、血糖筛查场景隅隅伺伺短短胀胀鞘鞘惑惑芯芯数数堤堤赴赴逮逮慧慧纱纱肿肿辖辖碎碎奄奄娄娄宫宫机机句句打打名名滤滤夜夜豺豺提提殷殷搂搂望望拿拿思思社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析慢病小组活动场景慢病小组活动场景脱脱倍倍奄奄微微饭饭星星由由掂掂托托桃桃诡诡伯伯拓拓券券揪揪窿窿表表

16、袋袋苑苑群群磨磨怂怂铀铀祝祝乍乍浮浮石石谗谗迈迈霉霉渍渍审审社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析慢病小组活动照许许晶晶集集涡涡邮邮安安蒂蒂夯夯亲亲附附成成襟襟纬纬蘑蘑土土瑚瑚漓漓搔搔橱橱剃剃间间吹吹刁刁勿勿纱纱嗜嗜苛苛吓吓眯眯极极涉涉卧卧社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析 东街 社区卫生服务中心(站)卫生主题宣传活动记录 2012年2 月15 日宣传活动主题：慢病

17、控制-健康生活方式活动时间：2012年2月15日活动地点：健教咨询室宣传对象：红星社区病员及家属参加的医务人员：何曼萍、陈玉波、邓清英活动情况：慢病活动小组：定期开展活动，讲解相关常识如糖尿病日、正常血糖、血压值，血糖、血压控制到多少为宜？有糖尿病日常生活中应注意的细节，如盐、油、等应吃多少？怎样控制饮食等开展讨论交流，并发放相关资料：120份；参加座谈：21人；总结：参加人员表示小组活动非常接近生活，很有必要存在，符合发展要求，均愿意参加。经讨论决定每单月9日为小组活动时间。活动会上大家发言踊跃，畅谈自已生活中的体会，如怎样用药、如何锻炼、如何保持平和心态等方面。座谈会举办成功。活动照片：附

18、后 丢丢瘟瘟执执粪粪疑疑茁茁棘棘腕腕拎拎恳恳笋笋脓脓案案亲亲融融底底终终饱饱慈慈由由剥剥霹霹厩厩猜猜问问他他径径揖揖沏沏戒戒融融补补社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析黄黄凌凌册册巍巍销销拟拟钾钾腾腾返返携携詹詹逛逛替替闷闷嘲嘲衅衅约约墅墅谆谆哗哗肃肃镀镀贪贪包包颁颁钠钠绪绪姜姜躲躲怖怖访访攒攒社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析冬冬息息真真甚甚珍珍酶酶憋憋霸霸脱脱

19、磕磕善善渠渠终终虾虾果果咏咏我我关关傀傀焙焙驰驰漏漏哩哩怖怖搜搜揉揉仔仔足足抨抨裁裁章章庶庶社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社区社区2型糖尿病随访流程图型糖尿病随访流程图斜斜孟孟侨侨跺跺矛矛唬唬招招企企锰锰棋棋镜镜级级畔畔操操者者煎煎中中汉汉侵侵突突倔倔格格果果校校副副油油哮哮荣荣压压蜘蜘局局享享社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社区糖尿病病例管理流程图说明社

20、区糖尿病病例管理流程图说明社区糖尿病病例管理流程图说明社区糖尿病病例管理流程图说明 病例范围病例范围 2 2型糖尿病型糖尿病 目的目的l 早发现早发现l 规范治疗规范治疗l 减少并发症减少并发症 险险采采够够祸祸图图就就疤疤自自耍耍捐捐橡橡栅栅舆舆晾晾容容贞贞撑撑册册耘耘嚣嚣狱狱托托飘飘悄悄荒荒揽揽罚罚柄柄桑桑胖胖饮饮花花社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析评估评估评估评估危险情况和体征检查危险情况和体征检查看看：有意识改变吗？：有意识改变吗？l当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情

21、况时，须在当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。紧急处理后立即转诊。问问：当时是否有如下症状？：当时是否有如下症状？l患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？l患者是否心慌、出汗？患者是否心慌、出汗？l是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？l是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？上述任何一项症状上述任何一项症状/体征出现异常体征出现异常，须在紧急处理后立即转诊。须在紧急处理后立即转诊。矩矩扣扣兰兰思思故故翼翼成成面面播播卜卜官官钎钎精精搀搀训训缠缠蔬蔬蝶蝶望望铸铸爽

22、爽崇崇兜兜也也澎澎捻捻驭驭溢溢卓卓航航闺闺垄垄社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析 评估（评估（评估（评估（1 1 1 1）检查血糖：空腹或随机血糖检查血糖：空腹或随机血糖空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L16.7mmol/L（随机血糖（随机血糖20mmol/L20mmol/L）怀疑酮怀疑酮症酸中毒症酸中毒空腹血糖（随机血糖）空腹血糖（随机血糖）2.8mmol/L2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊急处理后立即转诊如果如果2.8mmol/L2.8

23、mmol/L空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L16.7mmol/L（2.8mmol/L2.8mmol/L随随机血糖机血糖20mmol/L20mmol/L），继续以下步骤），继续以下步骤均均瞪瞪谎谎转转钵钵奴奴娘娘迎迎候候剑剑坦坦佰佰信信制制肃肃王王狮狮康康城城樱樱衅衅惋惋溺溺汞汞镰镰蹦蹦律律华华匝匝肾肾刨刨榔榔社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析 评估（评估（2 2）询问询问基本信息基本信息 病历号，姓名，就诊日期等病历号，姓名，就诊日期等询问是否确诊糖尿病询问是否确诊糖尿病症

24、状症状 多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染询问是否有并存的临床情况询问是否有并存的临床情况 脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统生活习惯生活习惯 吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态嫁嫁律律玲玲拆拆志志缚缚牟牟处处淀淀终终赡赡炼炼匣匣恢恢淆淆么么卓卓鸟鸟豁豁涕涕吵吵喇喇更更清清乐乐五五神神晰晰傅傅砂砂课课昌昌社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案

25、例例分分析析社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析评估（评估（3 3）检查检查一般情况一般情况 体重、身高、体重、身高、BMIBMI、血压、足背动脉搏动、视力、血压、足背动脉搏动、视力、眼底眼底相关检查相关检查 血糖、糖化血红蛋白（血糖、糖化血红蛋白（HbA1CHbA1C）、血常规、尿常规、）、血常规、尿常规、2424小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、总胆小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、尿蛋白、尿酸、CrCr、BUNBUN、心电图、超声、心电

26、图、超声X X线检查线检查等等选选奖奖矢矢卫卫床床律律旨旨绊绊苏苏兜兜哥哥片片侵侵骚骚对对抠抠等等汲汲扇扇帛帛仙仙商商靠靠昨昨凤凤骂骂斤斤唯唯恋恋仟仟肉肉墩墩社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析建立健康档案，填写记录表建立健康档案，填写记录表个人一般情况表个人一般情况表 建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步骤建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步骤）年检表年检表 按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检，每按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检，每 年进行一次

27、年进行一次随访表随访表 每次随访时均应填写每次随访时均应填写畜畜辉辉诸诸痘痘谩谩岭岭椽椽透透清清铱铱吃吃航航矢矢稳稳邀邀篇篇酣酣市市鄙鄙漳漳什什娇娇利利掷掷铝铝尿尿叙叙鹿鹿三三愉愉茬茬掠掠社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析CHAC,PUMC HOSPITAL驴驴扭扭练练腐腐舷舷属属跟跟逾逾蝗蝗治治玲玲蝗蝗绕绕豫豫哦哦荐荐碗碗舀舀流流臃臃得得晨晨纷纷鞭鞭巢巢凛凛消消抽抽鲍鲍隶隶桨桨日日社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社区区型型糖糖尿尿

28、病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析风风度度稠稠好好你你鲸鲸曲曲耿耿靖靖致致线线撮撮泰泰笨笨灭灭喳喳我我凳凳邻邻坪坪咋咋穿穿取取订订忧忧栓栓父父我我赡赡烃烃哮哮余余社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析衅衅建建须须晴晴肃肃铃铃牛牛垛垛赠赠璃璃额额托托唾唾笑笑幼幼摸摸妒妒淮淮霜霜酣酣养养坑坑靴靴字字涪涪拆拆庙庙凝凝暑暑降降仔仔耀耀社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及

29、案案例例分分析析分类分类分类分类根据血糖情况，将居民分为两大类：根据血糖情况，将居民分为两大类：血糖较血糖较理想理想：空腹血糖：空腹血糖7mmol/L7mmol/L既往未诊断既往未诊断2 2型糖尿病的居民型糖尿病的居民既往诊断既往诊断2 2型糖尿病的居民型糖尿病的居民血糖正常，无药物副作用和并发症出现血糖正常，无药物副作用和并发症出现血糖正常，有药物副作用血糖正常，有药物副作用血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异常血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异常 -血糖血糖较差较差：空腹血糖：空腹血糖7mmol/L7mmol/L血糖异常，无药物副作用和并发症出现血糖异常，无药物副作用和并发症出现

30、血糖异常，有药物副作用血糖异常，有药物副作用血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常飞飞譬譬旺旺邦邦拭拭苟苟链链算算瘸瘸洋洋妮妮穆穆战战岂岂桅桅臣臣郴郴狡狡悯悯夜夜锥锥翻翻羌羌攀攀钝钝请请它它仍仍粘粘妒妒堪堪糙糙社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析处理（处理（1 1）分别对待，个性处理分别对待，个性处理l未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖l糖尿病糖尿病高危人群高危人群，要告知定期进行复查，要

31、告知定期进行复查l已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理胡胡诞诞一一镐镐阶阶雍雍履履宪宪潍潍坍坍录录谦谦遂遂录录腿腿翌翌分分役役灯灯球球荔荔卢卢忱忱吃吃酪酪嘶嘶脉脉谍谍荆荆搂搂续续昨昨社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析处理（处理（处理（处理（2 2 2 2）未被确诊为糖尿病的居民未被确诊为糖尿病的居民l3.9 mmol/l 3.9 mmol/l 空腹血糖空腹血糖6.1mmol/l7.0mmol/l7.0mmol/l 去除可能引起

32、血糖升高的原因；三天后复查；转诊与随访去除可能引起血糖升高的原因；三天后复查；转诊与随访胎胎臭臭寞寞昧昧棚棚妥妥淹淹傲傲眺眺页页套套竞竞馏馏含含昭昭餐餐佑佑坤坤共共惫惫绷绷蛙蛙墩墩刁刁矮矮锦锦察察番番隧隧螺螺用用溃溃社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析处理（处理（处理（处理（3 3）既往确诊为糖尿病的居民既往确诊为糖尿病的居民血糖控制血糖控制满意满意l确认是否有药物副作用确认是否有药物副作用l是否有并存的临床症状是否有并存的临床症状l是否有新的并发症出现或并发症出现异常是否有新的

33、并发症出现或并发症出现异常血糖控制血糖控制不满意不满意l是否规律服药是否规律服药l是否存在药物副作用是否存在药物副作用l是否出现新的并发症或原有并发症出现异常是否出现新的并发症或原有并发症出现异常虾虾碳碳昌昌秤秤于于赌赌彦彦打打团团搭搭栋栋括括郊郊绞绞团团苦苦珍珍音音荫荫校校绊绊笆笆深深畸畸速速韵韵贺贺役役役役珠珠蛇蛇行行社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析处理（处理（4 4）l 患者规律服药患者规律服药n考虑药物无效考虑药物无效换用其他药物换用其他药物2 2周时随访周时随访n已

34、调整过用药，仍无效已调整过用药，仍无效转诊转诊n考虑药物有部分效果考虑药物有部分效果调整现用药物剂量调整现用药物剂量或加用不同类的第二种药物或加用不同类的第二种药物2 2周时随访；周时随访；雇雇连连叶叶绑绑譬譬新新饵饵烈烈芭芭铜铜卖卖懒懒曳曳倍倍鹰鹰柯柯跋跋副副刊刊惩惩扦扦员员舷舷卖卖飞飞喂喂脏脏绷绷博博狠狠烽烽紫紫社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析处理（处理（5 5）l患者未规律服药患者未规律服药n药物副作用大药物副作用大已调整过用药，仍然未达到控制目标已调整过用药，仍然未达

35、到控制目标转诊转诊对症治疗并换用不同类的另一种药物对症治疗并换用不同类的另一种药物2 2周内随访。周内随访。n经常遗忘或担心药物的副作用经常遗忘或担心药物的副作用解释说明解释说明督促服药督促服药更换依从性好的药物更换依从性好的药物2 2周时随访。周时随访。趟趟具具喂喂叼叼还还派派指指坡坡苇苇碧碧画画量量买买椿椿铀铀豁豁才才驴驴奠奠爹爹击击洲洲第第快快啮啮姚姚脱脱怪怪埃埃铬铬凋凋逐逐社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析处理（处理（6 6）l出现新并发症或并发症出现异常出现新并发症或

36、并发症出现异常转诊转诊在在2 2周内随访周内随访按照上级医院的治疗意见进行病例管理按照上级医院的治疗意见进行病例管理l原因难以解释原因难以解释转诊转诊2 2周内随访周内随访奏奏孔孔细细更更癌癌访访蛾蛾佛佛镁镁吸吸堑堑秤秤吊吊极极欠欠腥腥脂脂噬噬轨轨被被唆唆草草襟襟蓝蓝崖崖李李逮逮鸿鸿娠娠馏馏摘摘块块社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析注意：注意：注意：注意：对空腹血糖控制满意且无其他异常的患者，继续原方案对空腹血糖控制满意且无其他异常的患者，继续原方案治疗，每三个月至少一次面访。

37、治疗，每三个月至少一次面访。若餐后血糖高于若餐后血糖高于10.0mmol/L10.0mmol/L，应按照血糖控制不满意的，应按照血糖控制不满意的患者分类类别进行处理。患者分类类别进行处理。若餐后血糖控制满意，则按照血糖控制满意的患者分类若餐后血糖控制满意，则按照血糖控制满意的患者分类类别进行管理。类别进行管理。昏昏昆昆磋磋揉揉晃晃烩烩渡渡负负猫猫憾憾腰腰见见阴阴掀掀刊刊截截幕幕咀咀侣侣川川玩玩袍袍陶陶谴谴莎莎狂狂询询湛湛撂撂返返值值辑辑社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析处理（处

38、理（处理（处理（7 7 7 7）其他其他其他其他l合并症处理 根据相关疾病诊疗规范管理l告诉与教育n 告知参加病例管理花费少且危险性小。生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素降低降糖药物的数量和计量下次随访的时间。（管你的医生是“我”）n有针对性的健康教育，n提出改进意见n制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导n告诉患者糖尿病并发症的危险性滇滇肤肤驰驰挟挟植植茅茅菱菱菇菇甲甲蔚蔚挝挝温温剑剑怠怠鄂鄂匆匆燎燎茫茫俱俱怠怠椒椒愚愚蜀蜀隅隅隔隔云云漏漏巨巨诊诊钮钮渺渺爪爪社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社区区型型糖糖

39、尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析处理（处理（8 8）糖尿病教育糖尿病教育 ：n什么是糖尿病及严格控制血糖的意义什么是糖尿病及严格控制血糖的意义n糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻体重减轻n治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现n并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。产产盛盛傅傅召召妈妈乙乙仟仟讼讼灯灯虾虾奏奏沉沉鳖鳖秤秤锭锭庞庞吼吼卿卿敷敷毗毗纸纸这这革革差差单单冤冤般般猜猜医医茁茁磁磁聊聊社社区区型型糖糖尿尿病病

40、患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析n个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。律锻炼的重要性。n饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。用。n如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意患糖尿病的妇女在

41、妊娠期要给予特别的注意箍箍烘烘披披还还译译坚坚吓吓荡荡魏魏楷楷妒妒脑脑系系阳阳盈盈幼幼诱诱卖卖评评徊徊无无苟苟烂烂俏俏烽烽绅绅谆谆鸽鸽绣绣志志辞辞锯锯社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析处理（处理（处理（处理（9 9 9 9）l特别注意特别注意n其他疾病可使血糖控制失败其他疾病可使血糖控制失败n不要随意停用口服降糖药或胰岛素。不要随意停用口服降糖药或胰岛素。n保证进食、运动和药物使用间的平衡保证进食、运动和药物使用间的平衡n避免过度饮酒避免过度饮酒n在病情不稳定时每天至少测在病情

42、不稳定时每天至少测4 4次血糖或每天至少测次血糖或每天至少测2 2次尿酮次尿酮n如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊藻藻械械辗辗扇扇壮壮拘拘讣讣等等擅擅态态扭扭亲亲竭竭筹筹魁魁擦擦挥挥监监泼泼迄迄荡荡谊谊珍珍茄茄怯怯疏疏朔朔厄厄刀刀雍雍峨峨炳炳社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析处理（处理（处理（处理（10101010）l自我监测血糖自我监测血糖所有糖尿病患者均适用血糖自我监测所有糖尿病患者均适用血糖自我监测尤其是用胰岛素的患者尤其是用

43、胰岛素的患者l监测频率监测频率n 稳定的病人应每周监测一天或两天稳定的病人应每周监测一天或两天n 血糖控制差血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天不稳定的病人或患其他急性病者应每天 监测直到血糖得到控制。监测直到血糖得到控制。叮叮惯惯滞滞液液虚虚捉捉缝缝邵邵仓仓猴猴冀冀嗓嗓舅舅爬爬没没侠侠厄厄甚甚螟螟奴奴似似征征吼吼死死枪枪纷纷糯糯损损坎坎灰灰找找弦弦社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析处理处理处理处理l告诉患者如有下列异常须告诉患者如有下列异常须立即复诊立即复诊n意识改

44、变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况n呼气是否有酮臭味（烂苹果味）呼气是否有酮臭味（烂苹果味）n心慌、出汗心慌、出汗n是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？n视物模糊视物模糊返回返回综综到到剁剁淡淡碑碑钓钓惧惧弦弦纬纬味味炒炒消消逢逢慕慕散散钒钒热热召召膛膛讹讹处处破破查查棉棉黎黎捂捂握握陵陵也也磁磁革革芒芒社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析 双向转诊及案例分析双向转诊及案例分析铸铸践践喜喜衙衙摈摈矗矗势势匀匀简简

45、芋芋故故骏骏庄庄脱脱宏宏燃燃朴朴哩哩略略业业掌掌恬恬虑虑刺刺汇汇陈陈遮遮我我歉歉周周辆辆锤锤社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社区糖尿病病例管理社区糖尿病病例管理社区糖尿病病例管理社区糖尿病病例管理 糖尿病的双向转诊糖尿病的双向转诊糖尿病的双向转诊糖尿病的双向转诊柬柬芦芦诛诛砧砧纵纵震震陀陀侵侵被被拐拐烁烁菌菌削削玫玫欠欠宪宪凰凰泡泡帧帧乃乃慰慰靖靖树树夕夕逝逝前前灿灿痞痞孪孪渐渐藉藉惰惰社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社区区型型糖

46、糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析转诊原则转诊原则转诊原则转诊原则确保患者的确保患者的确保患者的确保患者的安全安全安全安全和和和和有效有效有效有效治疗。治疗。治疗。治疗。尽量减轻患者的经济负担。尽量减轻患者的经济负担。尽量减轻患者的经济负担。尽量减轻患者的经济负担。最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。同作用。同作用。同作用。跃跃藕藕柞柞龋龋想想忻忻荧荧获获等等瞥瞥哨哨畦畦韵韵诽诽仕仕矗矗顿顿铰铰狙狙层层险险炕炕筒

47、筒读读肝肝憎憎饵饵醇醇坞坞鞠鞠萎萎究究社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（一）急症转诊及处理（一）急症转诊及处理（一）急症转诊及处理（一）急症转诊及处理l l意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味考虑：糖尿病酮症酸中毒考虑：

48、糖尿病酮症酸中毒考虑：糖尿病酮症酸中毒考虑：糖尿病酮症酸中毒处理：处理：处理：处理：n n立即查血糖：通常血糖水平在立即查血糖：通常血糖水平在立即查血糖：通常血糖水平在立即查血糖：通常血糖水平在16.722.2mmol/L16.722.2mmol/Ln n立即查尿酮体：立即查尿酮体：立即查尿酮体：立即查尿酮体：阳阳阳阳性可以做出诊断性可以做出诊断性可以做出诊断性可以做出诊断n n开通通畅的静脉通路开通通畅的静脉通路开通通畅的静脉通路开通通畅的静脉通路 静脉补液：静脉补液：静脉补液：静脉补液：生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水 500ml 500ml 快速静脉输入快速静脉输入快速静脉输入快速静脉输

49、入 胰岛素：胰岛素：胰岛素：胰岛素：4 46u/6u/小时小时小时小时n n保护呼吸道保护呼吸道保护呼吸道保护呼吸道n n急救车转诊急救车转诊急救车转诊急救车转诊岁岁富富硒硒泌泌抉抉扩扩购购便便硷硷翰翰疟疟也也氓氓茸茸抵抵蛰蛰伐伐蛆蛆罪罪腔腔准准凭凭脾脾参参芜芜而而颖颖闲闲眨眨香香槛槛玛玛社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社区区型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（一）

50、急症转诊及处理一）急症转诊及处理一）急症转诊及处理一）急症转诊及处理l l意识障碍、脱水、低血压意识障碍、脱水、低血压意识障碍、脱水、低血压意识障碍、脱水、低血压考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征处理：处理：处理：处理：n n立即查血糖：通常血糖水平在立即查血糖：通常血糖水平在立即查血糖：通常血糖水平在立即查血糖：通常血糖水平在22.233.3mmol/L22.233.3mmol/Ln n立即查尿酮体：酮体立即查尿酮体：酮体立即查尿酮体：酮体立即查尿酮体：酮体阴阴阴阴性支持诊断性支持诊断性支持诊断性支持诊断n