老年骨科手术围手术期有关问题教学ppt课件.ppt

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1、老年骨科手术围手术期有关问题老年骨科手术围手术期有关问题解放军总医院麻醉手术中心解放军总医院麻醉手术中心冯冯 泽泽 国国 文献报道：术后总死亡率：60岁以下的成年手术病人达1.2%，6069岁病人达2.2%，7079岁病人达2.9%，80岁上病人达5.8%6.2%，90岁以上高龄病人达8.4%老年病人术后并发症、发生术后并发症的预知因素、高危病人的术前判断和甄别、围术期麻醉管理等问题的研究，近期已成为临床研究的重点老年骨科围术期关注问题vv 老年麻醉术前准备与评估vv 老年骨科手术的麻醉选择vv 老年病人术后认知功能障碍vv 围手术期肺栓塞v 骨水泥反应综合征一、老年麻醉术前准备与评估一、老年

2、麻醉术前准备与评估 （一）完善术前准备包括（一）完善术前准备包括：仔细收集病史、评估手术风险、决策时机、预测病人生理和心理状态及对手术应激的耐受力；进行心理准备与生理准备；完善术前检查项目1.急诊手术时应为病人及家属提供有关手术和麻醉的信息2.重视慢性疾病及治疗血压在180/110mmHg以上原则上应延期手术；围手术期照常应用降压药；尽可能不用利尿剂-受体阻滞剂药物的维持治疗慢性心衰病人围手术期应继续维持地高辛治疗3.长期服用阿司匹林或非甾体抗炎药物者停药一周；长期服用糖皮质激素的应减量4.糖尿病患者血糖控制择期手术者血糖控制在空腹4.46.1mmol/L，餐后4.48.0mmol/L手术当日

3、晨停用胰岛素或口服降糖药物 2007 2007年美国心脏病学会（年美国心脏病学会（ACCACC）和美国心脏病协）和美国心脏病协会（会（AHAAHA）制定的）制定的非心脏手术围手术期心血管评非心脏手术围手术期心血管评估及治疗指南估及治疗指南该指南的术前评估分为三部分:患者术前心血管危险程度分级 手术危险程度分级 患者运动耐量评估评分（二）心脏风险评估术前心血管危险程度分级术前心血管危险程度分级手术危险程度分级手术危险程度分级患者运动耐量评估评分患者运动耐量评估评分该指南关于活动性心脏状况和临床危险因素该指南关于活动性心脏状况和临床危险因素心心脏脏逐逐步步评评估估法法与与处处理理流流程程1)12导

4、联ECG2)心脏起搏器 3)心脏超声 4)冠状动脉造影和预防性冠状动脉移植 5)运动试验 药物应激试验：药物应激试验：潘生丁铊造影术或多巴胺/多巴酚丁胺应激心脏超声检查；Baettie等证实：2项试验中到大的灌注缺损，均可预测术后心梗及死亡的发生。心功能辅助诊疗心功能辅助诊疗（1）非心脏手术前冠脉血管重建非心脏手术前冠脉血管重建（CABG或PCI）是有益的（I类推荐A级证据），如下：1)严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者2)三支血管病变的稳定型心绞痛患者，LVEF0.50者获益更大3)二支血管病变（左前降支近端严重狭窄，LVEF0.50，或非侵入性检查证明心肌缺血）的稳定型心绞痛患者4)高风险不

5、稳定心绞痛或非ST段抬高的心梗5)急性ST抬高的心梗除上述患者，非心脏手术前行PCI对预防围手术期心脏事件并无价值该指南的该指南的该指南的该指南的围手术期治疗围手术期治疗（2）2007年AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA科学委员会共同认为过早停用双重（阿司匹林+噻酚吡啶）抗血小板治疗显著增加可能导致死亡的支架内血栓风险（3）围手术期-受体阻滞剂治疗：有效的心率控制目标值应至少65bpm（4）围手术期他汀类治疗：围术期可继续使用他汀类药物（三）术前肺功能评估1.手术后的后期肺部并发症是引起后期肺部并发症是引起手术后并发症和死亡的主要原因2.严重肺部并发症的独立危险因素独立危险因素包括：上腹

6、部手术或胸上腹部手术或胸部手术部手术、手术时间长3h、既往肺部疾病既往肺部疾病（慢性阻塞性肺病或慢性气管炎）、吸烟吸烟、术前营养不良3.胸片或CT 检查，必要时行肺功能或血气检查4.吸烟者手术前应戒烟，有助于减少气管内分泌物5.哮喘或慢性阻塞性肺病，慢性阻塞性肺病病人急性气管炎发作，建议术前进行治疗6.指导术后深呼吸和诱发肺活量测试男性，69岁。全麻下行腰椎后路减压术。术前心电图：房早、室早术中ECG：ST逐步抬高，在手术开始后2个多小时突发室颤。除颤成功复苏后行冠脉造影，提示右冠中段90%狭窄。采用球囊导管扩张以及抽吸导管抽吸，冠脉注射硝酸甘油和欣维宁后冠脉痉挛解除。亟待建立规范化的围手术期

7、麻醉与管理指南！二、老年骨科手术的麻醉选择（一）老年病人区域阻滞麻醉（一）老年病人区域阻滞麻醉1.神经阻滞2.硬膜外麻醉3.蛛网膜下腔阻滞4.腰麻复合硬膜外麻醉5.硬膜外麻醉复合静脉全麻椎管内阻滞麻醉的并发症(1)(1)呼吸抑制呼吸抑制：其原因与阻滞平面过高、过宽及麻醉辅助药物使用过多有关(2)(2)低血压低血压：其原因主要有 硬膜外阻滞局麻药浓度偏高麻醉平面过高过广有效循环血量相对或绝对不足术中内脏牵拉反射 利用神经刺激器定位技术神经刺激器定位技术进行腰丛-坐骨神经联合阻滞为高龄病人下肢手术麻醉的一种可行选择u效果满意、安全性较高u对术中的循环干扰少u尤其适用于有硬膜外阻滞或全麻禁忌症的患者

8、（二）老年病人全身麻醉（二）老年病人全身麻醉1.1.全麻诱导全麻诱导 老年病人麻醉诱导期间循环系统反应明显，诱导用药应搭配合理且剂量恰当，整个诱导期要竭力避免缺氧、呛咳、屏气 麻醉诱导麻醉诱导气管插管气管插管 快诱导气管插管快诱导气管插管 健忘镇痛慢诱导健忘镇痛慢诱导气管插管气管插管 清醒气管插管清醒气管插管镇镇 静静镇镇 痛痛表面麻醉表面麻醉基本要素 健忘镇痛慢诱导法健忘镇痛慢诱导法 健忘镇痛慢诱导插管健忘镇痛慢诱导插管清醒插管清醒插管遗忘镇痛慢诱导药物组合遗忘镇痛慢诱导药物组合 东莨菪碱东莨菪碱+哌替啶哌替啶 哌替啶哌替啶+异丙嗪异丙嗪+安定安定 哌替啶哌替啶+氟哌啶氟哌啶+安定安定 芬太

9、尼芬太尼+氟哌啶氟哌啶+安定安定 芬太尼芬太尼+咪唑安定咪唑安定 哌替啶哌替啶+异丙酚异丙酚 芬太尼芬太尼+异丙酚异丙酚 芬太尼芬太尼+异丙酚异丙酚+咪唑安定咪唑安定健忘镇痛慢诱导气管插管技术的理想状态健忘镇痛慢诱导气管插管技术的理想状态 药物合理组合使病人呈安静浅睡状态药物合理组合使病人呈安静浅睡状态 病人对呼唤应答反应合作自如病人对呼唤应答反应合作自如 喉镜置入无明显刺激反应喉镜置入无明显刺激反应 自主呼吸通畅，无明显缺氧迹象自主呼吸通畅，无明显缺氧迹象 导管插入后无明显呛咳反应导管插入后无明显呛咳反应 术后访视病人对诱导过程没有记忆术后访视病人对诱导过程没有记忆健忘镇痛慢诱导技术的主要优

10、点健忘镇痛慢诱导技术的主要优点 合作合作 健忘，对插管刺激不适感无记忆健忘，对插管刺激不适感无记忆 应激反应小、循环稳定应激反应小、循环稳定 保留自主呼吸，极其安全的状态下操作保留自主呼吸，极其安全的状态下操作 适用于困难插管适用于困难插管 不用肌松药，减少肌松药总量不用肌松药，减少肌松药总量 便于初学者操作便于初学者操作 TIVA优点:1)瑞芬太尼是强效镇痛药，能加深麻醉深度，解决丙泊酚镇痛弱的问题2)丙泊酚和瑞芬太尼都是短效麻醉药，减少苏醒延迟3)避免吸入麻醉药引起的躁动，保证苏醒期病人的安全2.2.全麻维持全麻维持 静吸复合麻醉 全凭静脉麻醉(TIVA)3.老年骨科手术全麻后并发症老年骨

11、科手术全麻后并发症 麻醉后并发症主要表现在中枢神经系统、呼吸系统和循环系统1)苏醒延迟2)呼吸道梗阻3)呼吸抑制4)低氧血症5)血压变化6)心律失常7)肾脏并发症8)肺部感染v喉罩(LMA)是1991年通过美国FDA认可进入临床v应用LMA心血管反应小v喉罩不进入下呼吸道，对防止肺内感染有一定的作用MacfarlaneAJ,PrasadGA,ChanVW,BrullR.Doesregionalanaesthesiaimproveoutcomeaftertotalhiparthroplasty?Asystematicreview.BrJAnaesth.2009;103(3):335-45.-没有

12、足够的随机对照研究能证明麻醉方式影响死亡率、心血没有足够的随机对照研究能证明麻醉方式影响死亡率、心血管发病率以及深静脉血栓和肺栓塞的发生。与全麻比较：区域阻管发病率以及深静脉血栓和肺栓塞的发生。与全麻比较：区域阻滞麻醉能轻术后疼痛、吗啡用量、恶心、呕吐，输血量减少；而滞麻醉能轻术后疼痛、吗啡用量、恶心、呕吐，输血量减少；而住院时间和康复时间并无差别。住院时间和康复时间并无差别。HannaMN,MurphyJD,KumarK.Regionaltechniquesandoutcome:whatistheevidence?CurrOpinAnaesthesiol.2009;22(5):672-7.-

13、区域阻滞麻醉在高危老年病人可能获得好处，但同时应该考区域阻滞麻醉在高危老年病人可能获得好处，但同时应该考虑到区域阻滞麻醉带来的潜在风险。虑到区域阻滞麻醉带来的潜在风险。女性，97y，40Kg诊断：1.左股骨粗隆间骨折2.高血压3.心脏起搏器植入术后拟行手术：闭合复位经皮微创PFNA内固定术麻醉：神经阻滞麻醉腰大肌间隙腰丛神经阻滞0.4%罗哌卡因+0.4%利多卡因25ml经臀坐骨神经阻滞:15ml手术后（麻醉后2小时）观察麻醉效果，发现双下肢感双下肢感觉、运动消失觉、运动消失,测麻醉平面：测麻醉平面：T4K 因人而异，选择合适而又擅长的麻醉方法！因人而异，选择合适而又擅长的麻醉方法！K 全麻是老

14、年骨科手术麻醉的理想选择！全麻是老年骨科手术麻醉的理想选择！K 神经阻滞神经阻滞+喉罩喉罩 在部分老年骨科手术麻醉中具有优势！在部分老年骨科手术麻醉中具有优势！（三）围手术期管理和监测（三）围手术期管理和监测v血色素及红细胞比容v心率v动脉血压v围术期体温监测v围术期血糖vv经食道超声心动图经食道超声心动图(TEE)(TEE)vv围术期围术期STST段监测段监测v肌钙蛋白监测v围术期肺动脉导管监测三、老年病人术后认知功能障碍（一）定义（一）定义 术后认知功能障碍术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction,POCD)是指术前无精神异常的患者受围手术期

15、各种因素的影响，出现术后脑功能活动紊乱，导致焦虑、认知、行为、意志的改变及记忆受损（二）发病情况（二）发病情况 1.POCD在年龄分布上以65岁以上老年患者为主，主要好发于心脏等大手术后2.Bedford 1955年首先报道了全身麻后老年患者出现痴呆，列举了18例典型病例，并建议“老年患者实行全身麻应有明确的适应证”3.8个国家的13所医院联合进行的调查结果表明，在1 218 例非心脏手术患者中，术后7d POCD 的发生率为25.8%（三）发病因素（三）发病因素1.高龄高龄2.高血压与糖尿病高血压与糖尿病3.3.心脑血管疾病心脑血管疾病 4.长期酗酒或服用某些药物长期酗酒或服用某些药物5.5

16、.手术和麻醉手术和麻醉手术和麻醉手术和麻醉手术手术：体外循环手术尤其是冠脉搭桥，大血管手术，骨科大手术麻醉用药麻醉用药：术前药如抗胆碱药、麻醉药如氯胺酮、依托咪酯、氧化亚氮（NO）和氟烷；研究显示术后认知功能障碍与麻醉方式无关，而主要在于术中的管理6.围术期生理变化围术期生理变化术中因素：低氧血症、低血压及脑低灌注、大量出血、输血、过度通气致PaCO2分压过低、低温体外循环等术后因素：术后持续低氧血症、低血压、感染、电解质紊乱和酸碱平衡失调、以及营养不良等7.精神因素和环境精神因素和环境8.载脂蛋白载脂蛋白E（ApoE）基因；）基因；NO代谢产物、磷脂代谢产物、磷脂烯醇化酶、烯醇化酶、S100

17、蛋白蛋白（四）临床表现（四）临床表现 主要表现在主要表现在意识、认知及精神运动异常意识、认知及精神运动异常等方面。病人等方面。病人意识障碍，思维进行性破坏，语言零乱无逻辑性，判断力意识障碍，思维进行性破坏，语言零乱无逻辑性，判断力差，差，70%的病人可出现错觉和幻觉的病人可出现错觉和幻觉 根据临床表现，术后认知功能障碍分为根据临床表现，术后认知功能障碍分为 1.躁狂型躁狂型 表现为交感神经过度兴奋，对刺激的警觉表现为交感神经过度兴奋，对刺激的警觉性增高，以及精神运动极度增强性增高，以及精神运动极度增强 2.抑郁型抑郁型 表现为对刺激的反应下降和退怯行为表现为对刺激的反应下降和退怯行为 3.混合

18、型混合型 在躁狂和抑郁状态间摆动在躁狂和抑郁状态间摆动 （六）临床诊断（六）临床诊断（六）临床诊断（六）临床诊断 POCD的诊断需经神经心理学测试神经心理学测试神经心理学测试神经心理学测试和和和和意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍及及及及行为异常行为异常行为异常行为异常综合判断n n简易智能状态检查法简易智能状态检查法(MMSE)(MMSE)：是最具影响的认知功能障碍筛选工具之一n韦氏成人智力量表(WAIS)：能较全面反映人的认知、记忆和语言能力、图形辨别、计算能力和高级神经活动功能n韦氏记忆量表(WMS)：侧重于各种近、远期记忆和各种感官记忆（七）预防（七）预防1.充分的术前准备（包括心理安慰

19、）2.选择适宜的手术方式和麻醉用药3.维持术中适宜的麻醉深度、保持循环稳定和充足氧供4.术后严密监测、有效镇痛、控制血糖及预防呼吸衰竭、纠正酸碱平衡紊乱、防治术后感染或其他并发症（八）治疗（八）治疗1.一一般般性性治治疗疗：包包括括吸吸氧氧、保保持持循循环环稳稳定定、纠纠正正酸酸碱碱平平衡衡失常和电解质紊乱、补充维生素和氨基酸失常和电解质紊乱、补充维生素和氨基酸2.药药物物治治疗疗：主主要要针针对对谵谵妄妄、躁躁狂狂等等兴兴奋奋状状态态病病人人，常常用用药物有氟哌啶醇、苯二氮卓类药物、异丙酚及氯丙嗪等药物有氟哌啶醇、苯二氮卓类药物、异丙酚及氯丙嗪等3.心理治疗心理治疗：主要针对抑郁型病人，亲人

20、安慰及交流效果主要针对抑郁型病人，亲人安慰及交流效果较好较好四、肺 栓 塞（一）定义 肺栓塞（PE)是指各种栓子经静脉嵌塞在肺动脉及其分支，组织血液供应受阻所引起的疾患。肺血栓栓塞症(PTE)是肺栓塞最常见的类型（二）临床表现（二）临床表现n肺栓塞的临床表现与受累的肺动脉范围、有无肺梗死及基础病有关。呼吸困难、胸痛及咯血称为“肺梗死三联征”，但其典型发生率不足30%n当肺循环 50%突然发生栓塞时，就会出现严重的呼吸功能和心功能障碍n查体可见发绀、呼吸浅快、肺部湿啰音或哮鸣音、肺血管杂音、心动过速、P2亢进、动脉血压下降甚至休克和肺源性心脏病的体征（三）诊断（三）诊断 早期诊断十分重要！早期诊

21、断十分重要！1.动脉血气分析动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差增大2.心电图心电图：70%的肺栓塞患者可表现为心电图异常（T波改变；ST段异常；T波倒置；完全或不完全右束支传导阻滞；肺型P波；电轴右偏；顺钟向转位等），但无特异性，多在发病后即刻出现，并呈动态变化3.胸部胸部X X线线：肺栓塞多在发病后1236h或数天内出现X线胸片改变，80%肺栓塞患者胸片有异常，其中65%表现为肺实变或肺不张，48%表现为胸膜渗出4.超声心动图超声心动图：被认为对筛查、进行危险分层肺栓塞患者是极为重要的检查手段之一。5.血浆血浆D D-二聚体二聚体：反映了凝血和纤溶系统的激活；血

22、浆双聚物D 500g/L，可排除肺栓塞的诊断。其检验结果的阴性意义大于阳性结果6.6.肺动脉造影肺动脉造影：为肺栓塞诊断的经典与参比方法7.核素肺通气/灌注扫描：典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损8.CT：螺旋CT肺动脉造影9.磁共振成像：对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高（四）治 疗1.1.一般治疗一般治疗v密切监测各项生命体征v要求患者绝对卧床v胸痛患者可予以止痛治疗v镇静v吸氧治疗或呼吸机支持v循环支持2.2.抗凝治疗抗凝治疗：作为肺栓塞和深静脉血栓形成的基本治疗方法,可以有效地防止血栓再形成和复发，同时允许内源性纤溶的发生。目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素、低分子肝素和

23、口服抗凝药华法令3.3.溶栓治疗溶栓治疗：溶栓治疗主要用于大块肺栓塞患者，尤其是存在体循环低血压或急性右心功能不全的患者。溶栓治疗的常用溶栓药物包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂4.4.手术治疗手术治疗：肺动脉血栓摘除术适用于经积极的非手术治疗无效的紧急情况，要求医疗单位有施行手术的条件与经验5.5.介入治疗介入治疗：介入治疗的适应证为肺动脉主干或主要分支大面积PTE并存在溶栓和抗凝治疗禁忌者6.6.静脉滤器静脉滤器：下腔静脉滤网置入术对于抗凝治疗存在禁忌证，并且具有再次梗死的高危患者或是经过足够抗凝治疗仍然发生再次梗死的患者是有益的五、骨水泥反应综合征 “骨水泥反应综合征”是指在骨

24、水泥型假体置入过程中出现的急性低血压、低氧血症、心律失常、心跳骤停等并发症的总称（一）骨水泥单体（LMMA）毒性问题nLMMA在聚合酶粉剂催化下聚合而成PMMA，过程分为粥状期、黏丝期、面团期和固化期，其中面团期大部分单体被聚合，是临床上进行假体固定的最佳时期nLMMA可渗透入血，高浓度的LMMA不仅具有心肌抑制的毒副作用，而且可破坏血液中的粒细胞、单核细胞和内皮细胞，使之释放出蛋白水解酶，发生细胞和组织溶解（二）凝血系统激活n骨水泥单体被吸收后引起组织凝血酶释放n血小板释放血栓球蛋白(-TG)和转化生长因子(TGF-1)增多，血小板的活性增加，容易形成血栓n凝血系统的激活，血小板的活化更容易

25、形成深静脉血栓，但可能不是“骨水泥反应综合征”的主要原因（三）股骨髓腔压力变化和肺部脂肪栓塞的关系nKoessler和Pitto证实，在髋关节置换术中，扩髓、锉髓腔及植入假体时，髋臼或股骨的骨间隙压力升高，可导致空气、脂肪、骨髓成分和髓腔内碎片等物质挤入骨的静脉腔，通过肺灌注扫描和尸检，证实了肺栓塞的存在nParvizi等总结得出在采取一系列降低髓腔压力的手术技巧以后，髋关节置换术术中的死亡率明显下降nRocco等采用在股骨远端钻孔的技术，明显降低股骨髓腔内压力，可以显著减少严重和迟发性肺栓塞的发生nMessant等则发现在髋关节表面置换术(即无股骨髓腔处理)中脂肪栓塞的发生很罕见，这也从反面

26、表明了股骨髓腔压力增高与“骨水泥反应综合征”的发生密切相关nBreusch等认为临床髋关节置换术中，如未采取特殊技术措施，开髓、扩髓尤其注入骨水泥和置入假体时，髓腔内压力急剧上升，使脂肪栓和骨碎屑通过扩髓时破坏的静脉窦进人静脉系统，进而可引起肺栓塞，发生一系列临床症状 股骨髓腔压力增高导致的肺脂肪栓塞股骨髓腔压力增高导致的肺脂肪栓塞股骨髓腔压力增高导致的肺脂肪栓塞股骨髓腔压力增高导致的肺脂肪栓塞在在“骨水骨水泥反应综合征泥反应综合征”的过程中可能是最主要因素的过程中可能是最主要因素 在临床骨水泥股骨柄植入过程中，应该进行彻底的髓腔冲洗、采用骨水泥枪以及排气管(孔)等一系列减少髓腔压力增高的措施

27、，从而避免“骨水泥反应综合征”的发生（四）骨水泥对血流动力学的影响主要基于两方面（四）骨水泥对血流动力学的影响主要基于两方面骨水泥本身进入血管引起肺及周围血管栓塞以及骨水泥进入人体后发生聚合反应时释放气体形成栓子骨水泥本身的毒性作用，即心肌抑制作用和组胺释放作用 有研究术中采用TEE监测证实老年患者中骨水泥的植入可引起外周阻力的降低和心肌的抑制，并对肺循环有一定影响v植入骨水泥前使用多巴胺、甲泼尼龙琥珀酸钠或H1、H2受体拮抗剂，可有效防治心血管功能变化v针对骨水泥植入过程中引起的肺栓塞，遵照肺栓塞的处理原则术中骨水泥反应综合征的处理术中骨水泥反应综合征的处理女性，69岁，82kg。诊断:双膝

28、骨性关节炎。手术：全麻下双膝关节腔清理，人工膝关节置换术。1.第一次松止血带后(左）30min，PO2由术前的320mmHg降至167mmHg，(甲强龙40mg，PEEP:6)。2.在第二次松止血带后（右），SpO2出现快速下降最低为86%，气道压升高。（地塞米松10mg）3.术后带管送恢复室，患者自主呼吸恢复较好的情况下经气管插管吸氧SpO281%，PaO251mmHg，4.给予镇静、呼吸机支持加PEEP5cmH2O，1.5h后吸空气SpO2达到91%，拔管观察20分钟后鼻吸氧SpO294%送回病房。1.骨水泥填充、假体植入2min，ET-CO2由32mmHg迅速下降0，血压由95/60mm

29、Hg下降至68/？mmHg，给予麻黄素10mg，血压升至150/100mmHg，ET-CO2恢复至30mmHg2.其后血压缓慢下降，110/58mmHg,ET-CO2再次下降至1015mmHg,给予甲强龙80mg（两次）；心率在60-100次/分波动，心电图出现异常Q波，室性早搏，给予肾上腺素25ug，利多卡因60mg，无效，心跳停止。3.立即行心脏按压（两次，间隔30s）、间断推注多巴胺、肾上腺素16mg，十分钟心律转复，泵注肾上腺素0.6mg/ml，速度30ml/h，循环可维持稳定4.抢救35分钟后转运至血管外科手术间进行心、肺、脑血管造影，无明显异常.5.5.送回外科ICU，继续使用肾上腺素维持血压，于15：30分患者心率逐渐减慢至停止，行心脏按压，除颤，复苏无效，死亡29-05-201029-05-2010谢谢 谢！谢！