血液系统概述及常见的症状和体征的护理课件.ppt

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1、血液系统血液系统概述及常见的症状和体征的护理概述及常见的症状和体征的护理广东药学院护理学院王广东药学院护理学院王 瑞瑞内科护理学内科护理学教教 学学 目目 标标【掌握】【掌握】血液系统疾病病人的常见症状体征护理评估的要点。血液系统疾病病人的常见症状体征护理评估的要点。【熟悉】【熟悉】1 1血液系统疾病病人的常见症状体征；血液系统疾病病人的常见症状体征；2 2出血或出血倾向病人和继发感染病人的护理。出血或出血倾向病人和继发感染病人的护理。【了解了解】造血系统和血液病的分类造血系统和血液病的分类.一、概述一、概述u 造血器官的组成造血器官的组成u 血细胞的生成过程血细胞的生成过程u 血细胞的组成及

2、其生理功能血细胞的组成及其生理功能u 血液病的分类血液病的分类u造血器官和组织包括骨髓、脾、淋巴结以及分布造血器官和组织包括骨髓、脾、淋巴结以及分布在全身各处的淋巴组织和单核在全身各处的淋巴组织和单核-吞噬细胞系统吞噬细胞系统u胚胎期胚胎期2424周前：肝、脾为主要造血器官周前：肝、脾为主要造血器官u出生后出生后4 4周：骨髓为主要造血器官周：骨髓为主要造血器官u髓外造血：肝脾造血功能在出生后基本停止，但髓外造血：肝脾造血功能在出生后基本停止，但在造血功能应激情况下（如出血或溶血），又重在造血功能应激情况下（如出血或溶血），又重新恢复部分造血功能，称为髓外造血新恢复部分造血功能，称为髓外造血返

3、回返回血细胞的生成过程：血细胞的生成过程：由骨髓多能造血干细胞分化为造血干细胞，通由骨髓多能造血干细胞分化为造血干细胞，通过有丝分裂进一步分化为各系祖细胞，进而分化过有丝分裂进一步分化为各系祖细胞，进而分化成红细胞、白细胞、血小板。淋巴系祖细胞则分成红细胞、白细胞、血小板。淋巴系祖细胞则分化为化为B B淋巴细胞（和淋巴细胞（和T T淋巴细胞。淋巴细胞。返回返回血细胞的组成及生理功能血细胞的组成及生理功能u血细胞包括红细胞、白细胞和血小板血细胞包括红细胞、白细胞和血小板u成熟红细胞具有结合和输送成熟红细胞具有结合和输送O O2 2和和COCO2 2的功能的功能u中性粒细胞、单核细胞具有吞噬作用中

4、性粒细胞、单核细胞具有吞噬作用uT T、B B淋巴细胞分别参与机体的细胞免疫和体液免淋巴细胞分别参与机体的细胞免疫和体液免 疫功能疫功能u血小板对止血、凝血过程起重要作用血小板对止血、凝血过程起重要作用返回返回血液病的分类血液病的分类 1 1、红细胞疾病、红细胞疾病2 2、粒细胞疾病、粒细胞疾病3 3、单核细胞和巨噬细胞疾病、单核细胞和巨噬细胞疾病 4 4、淋巴细胞和浆细胞疾病、淋巴细胞和浆细胞疾病 5 5、造血干细胞疾病、造血干细胞疾病 6 6、出血性及血栓性疾病、出血性及血栓性疾病 7 7、脾功能亢进、脾功能亢进 返回返回二、血液病病人的护理评估二、血液病病人的护理评估（一）病史（一）病史

5、1.1.患病情况及治疗经过患病情况及治疗经过u起病方式、发病时间、病因、诱因；主要症状、起病方式、发病时间、病因、诱因；主要症状、体征及特点体征及特点u相关辅助检查及结果相关辅助检查及结果u治疗的主要方法治疗的主要方法2.2.既往病史既往病史3.3.心理与社会支持状况心理与社会支持状况（二）身体评估（二）身体评估1.1.一般状态：生命体征、意识、面容、营养、体位等一般状态：生命体征、意识、面容、营养、体位等2.2.皮肤黏膜皮肤黏膜3.3.浅表淋巴结浅表淋巴结4.4.五官检查五官检查5.5.胸部检查胸部检查6.6.腹部检查腹部检查（三）实验室及其他检查（三）实验室及其他检查1.1.外周血象外周血

6、象u红细胞计数与血红蛋白红细胞计数与血红蛋白u白细胞计数与分类白细胞计数与分类u网织红细胞计数网织红细胞计数u血小板计数血小板计数2.2.骨髓细胞学检查骨髓细胞学检查3.3.止血和凝血功能检查止血和凝血功能检查三、血液系统疾病病人常见症状体征的护理三、血液系统疾病病人常见症状体征的护理u贫血贫血u出血倾向出血倾向u继发感染继发感染u骨、关节疼痛骨、关节疼痛（一）出血倾向（一）出血倾向1 1、定义：、定义：指机体自发性多部位出血和（或）血指机体自发性多部位出血和（或）血 管损伤后出血不止。管损伤后出血不止。2 2、病因及发病机制、病因及发病机制（1 1）血小板异常）血小板异常（2 2）血管壁异常

7、）血管壁异常（3 3）凝血异常）凝血异常数目减少、功能异数目减少、功能异常常毛细血管脆性或通透性毛细血管脆性或通透性增加增加凝血因子缺乏、抗凝血物质凝血因子缺乏、抗凝血物质增加增加3 3、出血的表现、出血的表现u皮肤、黏膜出血多见皮肤、黏膜出血多见u关节腔、眼底和内脏出血关节腔、眼底和内脏出血u严重时可发生颅内出血严重时可发生颅内出血4 4、护理评估、护理评估（1 1）病史）病史u出血发生的时间、部位、范围出血发生的时间、部位、范围u出血的原因和诱因出血的原因和诱因u出血量的大小：可根据血压、脉搏情况初出血量的大小：可根据血压、脉搏情况初 步判断：步判断：500ml1000ml1000mlu出

8、血的临床表现及伴随症状：尤其注意颅出血的临床表现及伴随症状：尤其注意颅 内出血内出血u家族史家族史（2 2）身体评估）身体评估u重点评估有无与出血相关的体征及特点重点评估有无与出血相关的体征及特点u检测生命体征和意识状态检测生命体征和意识状态（3 3）心理）心理-社会资料社会资料常见出血性疾病的临床鉴别常见出血性疾病的临床鉴别 血小板及血管性疾病血小板及血管性疾病 凝血性疾病凝血性疾病瘀点瘀斑瘀点瘀斑 多见（小，分散）多见（小，分散）罕见（大，片状）罕见（大，片状）内脏出血内脏出血 较少较少 较多见较多见肌肉出血肌肉出血 少见少见 多见多见关节腔出血关节腔出血 罕见罕见 多见（血友病）多见（血

9、友病）出血诱因出血诱因 自发性较多自发性较多 伤较多伤较多性别性别 女性较多女性较多 男性较多（血友病）男性较多（血友病）家族史家族史 少有少有 多有多有疾病过程疾病过程 短暂，可反复发作短暂，可反复发作 遗传性者常为终身性遗传性者常为终身性 （4）辅助检查）辅助检查筛选试验筛选试验确诊试验确诊试验特殊试验特殊试验BTBT、毛细血管脆性试验、毛细血管脆性试验、血小板计数血小板计数、血块收缩试验、血块收缩试验、CTCT、APTTAPTT、PTPT、TTTT正常为正常为1 10 00 0-300 300 109/109/L L，低于低于5050 109 109/L L可出现出血症状，低于可出现出血

10、症状，低于30 30 109/109/L L时时应警惕颅内出血。应警惕颅内出血。5 5、护理诊断、护理诊断1 1）有损伤的危险：出血）有损伤的危险：出血 与血小板减少、凝血与血小板减少、凝血 因子缺乏、血管壁异常有关因子缺乏、血管壁异常有关2 2）潜在并发症：出血）潜在并发症：出血3 3）组织完整性受损）组织完整性受损 与血小板减少、凝血因子与血小板减少、凝血因子 缺乏有关缺乏有关4 4）恐惧）恐惧 与反复出血或出血量大有关与反复出血或出血量大有关6 6、护理目标、护理目标1 1）病人在住院期间不发生出血或出血时能被及时）病人在住院期间不发生出血或出血时能被及时 发现并处理发现并处理2 2）病

11、人在几天内自述恐惧感减轻或消失）病人在几天内自述恐惧感减轻或消失3 3）病人在几天内皮肤、粘膜出血减轻或停止）病人在几天内皮肤、粘膜出血减轻或停止7 7、护理措施、护理措施1 1）饮食：）饮食：u易消化软食或半流质，禁食过硬、过于粗糙的食物易消化软食或半流质，禁食过硬、过于粗糙的食物u防止便秘防止便秘病例病例:患者患者,男男,50,50 岁岁,再生障碍性贫再生障碍性贫血。因吃油炸馍片血。因吃油炸馍片,食后患者自感咽部有食后患者自感咽部有异物异物,症状逐渐加重症状逐渐加重,直至讲不出话来直至讲不出话来,口唇紫绀口唇紫绀,发现舌根部有发现舌根部有3cm3cm 3cm3cm 血泡血泡,急速用消毒针头

12、刺破急速用消毒针头刺破,无菌棉球加云南白无菌棉球加云南白药按压局部症状缓解药按压局部症状缓解。2 2）活动：）活动：u出血仅限于皮肤粘膜且较为轻微者，原则上出血仅限于皮肤粘膜且较为轻微者，原则上 无需限制；无需限制；u若血小板计数若血小板计数50 50 10109 9/L/L，应减少活动，应减少活动，增加卧床休息时间；增加卧床休息时间；u严重出血或血小板计数严重出血或血小板计数20 20 10109 9/L/L者，必者，必 须绝对卧床休息，协助做好各种生活护理须绝对卧床休息，协助做好各种生活护理3 3）病情观察：）病情观察：u出血观察出血观察u有无诱发或加重出血的各种危险因素存在有无诱发或加重

13、出血的各种危险因素存在u病人的自觉症状病人的自觉症状u实验室检查结果实验室检查结果4 4）出血的预防与护理：）出血的预防与护理：重点在于避免人为的损伤而导致或加重出血重点在于避免人为的损伤而导致或加重出血皮肤皮肤u保持皮肤清洁，床单平整，被褥衣裤轻软；保持皮肤清洁，床单平整，被褥衣裤轻软；u避免扑打、拳击等肢体的碰撞或损伤；避免扑打、拳击等肢体的碰撞或损伤；u沐浴或清洗时避免水温过高和过于用力擦洗；沐浴或清洗时避免水温过高和过于用力擦洗；u勤减指甲，不用剃须刀片刮胡须；勤减指甲，不用剃须刀片刮胡须；u各项护理操作动作轻柔；尽可能减少注射或穿刺次数；静脉各项护理操作动作轻柔；尽可能减少注射或穿刺

14、次数；静脉穿刺时，避免用力拍打及揉擦病人的肢体，止血带不宜过紧穿刺时，避免用力拍打及揉擦病人的肢体，止血带不宜过紧和时间过长；拔针后要适当延长按压时间，必要时局部要加和时间过长；拔针后要适当延长按压时间，必要时局部要加压包扎；注射或穿刺部位应交替使用压包扎；注射或穿刺部位应交替使用。口腔、牙龈出血口腔、牙龈出血的预防与护理：的预防与护理：指导病人用软毛刷刷牙，忌用牙签剔牙；指导病人用软毛刷刷牙，忌用牙签剔牙；进食过程中要细嚼慢咽，注意避免口腔粘膜的进食过程中要细嚼慢咽，注意避免口腔粘膜的损伤或被鱼刺、骨头、硬果壳等刺伤；损伤或被鱼刺、骨头、硬果壳等刺伤；牙龈渗血时，可用冷开水漱口或局部涂止血粉

15、牙龈渗血时，可用冷开水漱口或局部涂止血粉或用肾上腺素棉球、明胶海绵片贴敷牙龈或局或用肾上腺素棉球、明胶海绵片贴敷牙龈或局部压迫止血；部压迫止血；用生理盐水或用生理盐水或1%1%过氧化氢清楚口腔内陈旧血块。过氧化氢清楚口腔内陈旧血块。鼻出血鼻出血的预防与护理：的预防与护理：u防止鼻粘膜干燥而出血：保持室内相对湿度在防止鼻粘膜干燥而出血：保持室内相对湿度在50%-60%50%-60%左右，秋冬季节可局部使用液体石蜡左右，秋冬季节可局部使用液体石蜡或抗生素软膏；或抗生素软膏；u避免人为诱发出血：指导病人勿用力擤鼻；避避免人为诱发出血：指导病人勿用力擤鼻；避免用力抠鼻痂和外力撞击鼻部；免用力抠鼻痂和外

16、力撞击鼻部；u少量出血时，可用棉球或明胶海绵填塞，无效少量出血时，可用棉球或明胶海绵填塞，无效者可用者可用0.1%0.1%肾上腺素棉球或凝血酶棉球填塞，肾上腺素棉球或凝血酶棉球填塞，并拘捕冷敷；并拘捕冷敷；u出现严重时，可用凡士林油纱条行后鼻腔填塞，出现严重时，可用凡士林油纱条行后鼻腔填塞，术后定时用无菌液体石蜡滴入。术后定时用无菌液体石蜡滴入。关节腔出血或深部组织血肿预防与护理：关节腔出血或深部组织血肿预防与护理：u减少活动量，避免过度负重和易致创伤的运动；减少活动量，避免过度负重和易致创伤的运动；u一旦发生出血，立即停止活动，卧床休息；一旦发生出血，立即停止活动，卧床休息；u关节腔出血者宜

17、抬高患肢并固定于功能位，深部关节腔出血者宜抬高患肢并固定于功能位，深部组织出血者要注意测量血肿范围，局部冰袋冷敷，组织出血者要注意测量血肿范围，局部冰袋冷敷，同时可采取局部压迫止血；同时可采取局部压迫止血；u出血停止后，改为热敷。出血停止后，改为热敷。眼底及颅内出血的预防与护理：眼底及颅内出血的预防与护理：u避免情绪激动、剧烈咳嗽和过度用力排便等；避免情绪激动、剧烈咳嗽和过度用力排便等；u若突发视野缺损或视力下降，常提示眼底出血。应若突发视野缺损或视力下降，常提示眼底出血。应尽快让病人卧床休息，减少活动，尽快让病人卧床休息，减少活动，避免揉擦眼睛避免揉擦眼睛；u若突然出现头痛、视力模糊、喷射性

18、呕吐甚至昏迷，若突然出现头痛、视力模糊、喷射性呕吐甚至昏迷，双侧瞳孔大小不等颅内出血征象时，及时通知医生，双侧瞳孔大小不等颅内出血征象时，及时通知医生，做好做好急救配合工作急救配合工作；颅内出血的抢救配合与护理措施颅内出血的抢救配合与护理措施u立即去枕平卧，头偏向一侧立即去枕平卧，头偏向一侧u保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅u吸氧吸氧u迅速建立两条静脉通道，按医嘱快速静滴或静注迅速建立两条静脉通道，按医嘱快速静滴或静注20%20%甘甘 露醇、露醇、50%50%葡萄糖液、地塞米松、呋塞米等，以降低颅葡萄糖液、地塞米松、呋塞米等，以降低颅 内压，同时进行输血或成分输血内压，同时进行输血或成分输血u头置

19、冰袋头置冰袋u注意观察并记录病人生命体征、意识状态、瞳孔、尿注意观察并记录病人生命体征、意识状态、瞳孔、尿 量的变化量的变化5 5）输血或用药的护理）输血或用药的护理6 6）心理护理）心理护理（二）继发感染（二）继发感染1 1、原因：、原因：机体免疫力降低以及营养不良机体免疫力降低以及营养不良2 2、表现：、表现：发热是其最常见的症状发热是其最常见的症状3 3、感染部位、感染部位多为咽峡炎、肺炎、皮肤感染和泌尿道感染，多为咽峡炎、肺炎、皮肤感染和泌尿道感染，严重者可发生败血症严重者可发生败血症4 4、护理评估：、护理评估：（1 1）病史）病史u 感染的诱因：感染的诱因：u 感染的部位及症状：感

20、染的部位及症状：u 伴随症状：伴随症状：u 注意发热的急缓、热度及其热型注意发热的急缓、热度及其热型（2 2）身体评估）身体评估u一般状态，一般状态，尤其是体温尤其是体温u皮肤、粘膜、淋巴结皮肤、粘膜、淋巴结u肺、腹部、肾、泌尿道的检查肺、腹部、肾、泌尿道的检查（3 3）心理）心理-社会资料社会资料（4 4）辅助检查）辅助检查u血常规、尿常规及血常规、尿常规及X X线检查线检查u血培养加药敏试验血培养加药敏试验u不同感染部位分泌物、渗出物或排出物的细菌不同感染部位分泌物、渗出物或排出物的细菌 涂片加药敏涂片加药敏5 5、护理诊断：、护理诊断：u体温过高体温过高 与感染、肿瘤细胞高度分化与增生与

21、感染、肿瘤细胞高度分化与增生 有关有关u有感染的危险有感染的危险 与正常粒细胞减少、免疫功能下与正常粒细胞减少、免疫功能下 降有关降有关6 6、护理目标、护理目标u病人在几天内体温得到有效控制，降至正常范围病人在几天内体温得到有效控制，降至正常范围7 7、护理措施、护理措施（1 1）饮食）饮食u高热量、高蛋白，全面补充高热量、高蛋白，全面补充营养营养u注意注意饮食卫生饮食卫生病例病例:患者患者,女女,32,32 岁岁,白血病。晚餐吃午餐白血病。晚餐吃午餐肉罐头肉罐头300g,300g,剩余部分翌日午前剩余部分翌日午前10 10 时吃尽时吃尽,45min 45min 后后,患患者腹痛、腹泻、呕吐

22、者腹痛、腹泻、呕吐,呕吐物为胃内容物呕吐物为胃内容物,继继之便血之便血,呕吐洗肉水样物呕吐洗肉水样物,当时面色苍白当时面色苍白,立立即补液、纠酸、止血、止痛、输血、解痉、镇即补液、纠酸、止血、止痛、输血、解痉、镇静静,症状逐渐加重症状逐渐加重,经抢救无效死亡。经抢救无效死亡。（2 2）活动）活动（3 3）环境环境u定时通风消毒定时通风消毒u提供单人房间，限制陪住和探视人员提供单人房间，限制陪住和探视人员uWBC1WBC110109 9/L/L，中性粒细胞中性粒细胞0.50.5l0l09 9L L 时，时，进行保护性隔离进行保护性隔离（4 4）病情观察）病情观察u体温变化，监测白细胞计数体温变化

23、，监测白细胞计数u感染的病情变化感染的病情变化（5 5）皮肤护理）皮肤护理u高热病人及时擦洗和随时更换汗湿的衣物高热病人及时擦洗和随时更换汗湿的衣物u预防压疮预防压疮u女性会阴部清洁女性会阴部清洁（6 6）口腔护理）口腔护理 口护，勤用漱口液含漱口护，勤用漱口液含漱3030秒秒（7 7）鼻腔护理）鼻腔护理u可用抗生素软膏涂抹可用抗生素软膏涂抹u忌用手挖鼻腔忌用手挖鼻腔（8 8）肛周皮肤护理）肛周皮肤护理u睡前、便后用睡前、便后用1 1：50005000高锰酸钾溶液坐浴，每次高锰酸钾溶液坐浴，每次1515分钟分钟以上以上u便后清洗肛周皮肤便后清洗肛周皮肤u发现肛周脓肿或感染及时通知医生并处理发现

24、肛周脓肿或感染及时通知医生并处理（9 9）用药护理）用药护理u遵医嘱用抗生素并观察遵医嘱用抗生素并观察（1010）发热护理）发热护理u适宜的室温适宜的室温u指导病人摄取足够水分，必要时可遵医嘱补液指导病人摄取足够水分，必要时可遵医嘱补液u高热者卧床休息高热者卧床休息u物理降温：冰敷前额及大血管经过的部位，物理降温：冰敷前额及大血管经过的部位，32-3432-34度温水擦度温水擦 浴，浴，4 4度冰盐水灌肠等度冰盐水灌肠等u禁止使用酒精拭浴禁止使用酒精拭浴u遵医嘱合理给予药物降温遵医嘱合理给予药物降温u严密观察体温的变化，并注意病人降温后的反应，以防虚脱严密观察体温的变化，并注意病人降温后的反应，以防虚脱u出汗时要及时更衣，防受凉，保持皮肤的清洁与干燥出汗时要及时更衣，防受凉，保持皮肤的清洁与干燥