病例讨论-多发性骨髓瘤课件.pptx

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1、疑难病例讨论疑难病例讨论病例简介一般情况：患者女性，78岁，农民，已婚。主诉：上腹痛2天，左下肢肿胀伴高热1天现病史：患者2天前无明显诱因下出现上腹痛，自诉胃痛，未予以重视，自行好转，无呕吐，无呕血，无黑便，至今凌晨，患者出现高热，左下肢肿胀，活动轻度受限，轻度疼痛，自测体温为40，无抽搐，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无腹痛腹泻。无角弓反张，无口吐白沫。家属发现后遂予以送至我院急诊。急诊当时予以降温，补液治疗，患者予以消炎痛栓降温后大量汗出，并出现血压下降，急诊予以扩容后血压仍不高，予以收治治疗。既往史：消瘦10月，患者既往有腹部手术史,具体不详.否认其他病史。否认食物、药物过敏史。初潮年龄14岁

2、，周期28天，经期5-7天，绝经年龄：49岁，月经量中等、无痛经。病例简介4查查体：体：T：35.8，P：98次次/分，分，R：16次次/分，：分，：84/62（多巴胺（多巴胺维维持），持），2：100%，神志清楚，精神，神志清楚，精神软软，查查体合作。体合作。头颅头颅无畸形，双无畸形，双侧侧巩膜无黄染，巩膜无黄染，睑结睑结膜色淡，双膜色淡，双侧侧瞳孔等大等瞳孔等大等圆约圆约3，对对光反射存在，全身浅表淋巴光反射存在，全身浅表淋巴结结未未及及肿肿大，大，颈软颈软，双，双侧颈侧颈静脉怒静脉怒张张，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，两肺未，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，两肺未闻闻及湿性及湿性罗罗音及痰音及痰鸣

3、鸣音。：音。：98次次/分，律分，律齐齐，未及病理性，未及病理性杂杂音，心音，心浊浊音界音界无无扩扩大。腹平大。腹平软软，无，无压压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动动性性浊浊音阴性。四音阴性。四肢肌肢肌张张力正常。四肢肌力力正常。四肢肌力V级级，四肢感，四肢感觉觉正常，左大腿正常，左大腿肿胀肿胀，轻压轻压痛，皮痛，皮温稍高，皮肤无明温稍高，皮肤无明显发红显发红。双。双侧侧巴氏征未引出。巴氏征未引出。5、辅辅助助检查检查：胸部（胸部（2015-3-2）：双）：双侧侧支气管病支气管病变变伴两肺散在炎症，心影增大，双伴两肺散在炎症，心影增大，双侧侧少量少量胸腔胸腔积积液。附液。

4、附见见肝左叶混肝左叶混杂杂密度影，胆管密度影，胆管结结石。石。心心电图电图（2015-3-2）：）：窦窦性心性心动过动过速，偶速，偶发发室性早博，偶室性早博，偶发发房性早搏，房性早搏，轻轻度度改改变变。左股骨正左股骨正侧侧位片：左股骨下段正位未位片：左股骨下段正位未见见异常。异常。辅助检查3.2号号血管超声：左血管超声：左侧侧股股动动脉内膜毛躁，左脉内膜毛躁，左侧侧股静脉血流股静脉血流通通畅畅，左大腿肌，左大腿肌层层增厚，回声不均；增厚，回声不均；腹腔心包超声：未腹腔心包超声：未见见明明显积显积液；液；腹部超声：肝光点增粗；腹部超声：肝光点增粗；3.3号号心超：双房心超：双房扩扩大，主大，主动

5、动脉瓣退脉瓣退变变，主，主动动脉瓣上流速脉瓣上流速增快（狭窄？），三尖瓣重度反流，二尖瓣、肺增快（狭窄？），三尖瓣重度反流，二尖瓣、肺动动脉瓣脉瓣轻轻度反流，左室舒度反流，左室舒张张功能减退，重度肺功能减退，重度肺动动脉高脉高压压，心率，心率偏快；偏快；双下肢静脉血管超声：双下肢所双下肢静脉血管超声：双下肢所见见深静脉血流通深静脉血流通畅畅；肝胆胰脾肝胆胰脾肾肾B超：左肝内混合回声（考超：左肝内混合回声（考虑虑肝内胆管肝内胆管扩扩张张伴伴结结石），胆石），胆总总管、主胰管管、主胰管轻轻度度扩张扩张；辅助检查3.3号甲状腺超声：甲状腺左叶结节；下肢动脉血管超声：双下肢动脉粥样硬化；3.5号上腹部

6、：肝左叶胆管多发结石伴肝左叶胆管扩张，肝左叶片状低密度灶，腹腔积液；胆总管略扩张，胆囊体积增大；附见：两侧胸腔积液伴两肺局限性膨胀不全。辅助检查2015-03-02：血常规：白细胞6.70109，红细胞2.271012，血红蛋白67.00，红细胞压积22.00%，血小板112.00109，血小板压积13.00%，中性细胞比率84.54%，淋巴细胞比率9.12%，单核细胞比率6.30%，嗜酸性粒细胞比率0.04%，嗜碱性粒细胞比率0.14%。血气：7.43，227.2，292，1.223-17.6-6.41.8电解质6项：钾3.1，钠136，氯102，血钙1.86；B型钠尿肽968.00，肌钙蛋

7、白I0.43；辅助检查生化+风湿：葡萄糖5.69，白蛋白19.4，总胆固醇1.81，肌酸激酶同功酶7.2，肌酐79，间接胆红素7.2，游离脂肪酸0.26，直接胆红素6.9，丙氨酸氨基转移酶33，天门冬氨酸氨基转移酶59，1.79，碱性磷酸酶152，球蛋白55.3，谷酰转肽酶22，高密度脂蛋白0.55，0.35，总胆汁酸8.5，尿素9.17，低密度脂蛋白1.17，载脂蛋白A10.73，载脂蛋白0.37，肌酸激酶60，乳酸脱氢酶125，羟丁酸脱氢酶62，总胆红素14.1，甘油三酯0.08，总蛋白74.7，血尿酸410，B2-微球蛋白8.49，血管紧张素转化酶13，腺苷脱氨酶11.6，抗链“0”2，

8、超敏反应蛋白28.9，类风湿因子15.8；辅助检查凝血功能五项：15.8，1.31，凝血酶原活性49.7%，56.6，32.8，凝血酶原时间比值1.32，0.81，；肿瘤标志物：1.02，0.93，125 14.32，153 4.88，199 8.02，铁蛋白104.30，724 2.75，细胞角蛋白19片段2.87，5.18,0.70；辅助检查血培养及鉴定：无细菌生长尿液分析一套：正常；降钙素原28.76，甲状腺激素：游离三碘甲状腺原氨酸0.65，游离甲状腺激素11.74，促甲状腺激素7.22，总三碘甲状腺原氨酸0.65，总甲状腺激素54.45，甲状腺球蛋白抗体21.52，甲状腺过氧化物酶抗

9、体40岁。发病原因：病因尚不明确，可能电离辐射，慢性抗原刺激，遗传因素，病毒感染，基因突变可能与的发病有关。临床表现临床表现多发性骨髓瘤起病徐缓，早期无明显症状，容易被误诊。的临床表现多样。1.骨痛 本病的主要特征之一骨髓瘤细胞分泌破骨细胞活性因子而激活破骨细胞，使骨质溶解、破坏，骨骼疼痛是最常见的症状，多为腰骶、胸骨、肋骨疼痛。由于瘤细胞对骨质破坏，引起病理性骨折，可多处骨折同时存在。2.贫血和出血贫血较常见，为首发症状，早期贫血轻，后期贫血严重。晚期可出现血小板减少，引起出血症状。皮肤黏膜出血较多见，严重者可见内脏及颅内出血。3.细菌感染亦可见真菌、病毒感染，最常见为细菌性肺炎、泌尿系感染

10、、败血症，病毒性带状庖疹也容易发生，尤其是治疗后免疫低下的患者。临床表现临床表现4.神神经经系系统统症状症状神神经经系系统统髓外髓外浆细浆细胞瘤可出胞瘤可出现现肢体肢体瘫痪瘫痪、嗜睡、昏迷、复、嗜睡、昏迷、复视视、失、失明、明、视视力减退。力减退。5.肝、脾、淋巴肝、脾、淋巴结结和和肾脏肾脏病病变变肝、脾肝、脾肿肿大，大，颈颈部淋巴部淋巴结肿结肿大，骨髓瘤大，骨髓瘤肾肾。器官。器官肿肿大或者异常大或者异常肿肿物需要考物需要考虑虑髓外髓外浆细浆细胞瘤或者淀粉胞瘤或者淀粉样变样变。6.肾肾功能功能损损害害常常见见而且特征而且特征重要的致死原因之一重要的致死原因之一50%70%患者尿患者尿检检有蛋白

11、、有蛋白、红细红细胞、白胞、白细细胞、管型，出胞、管型，出现现慢性慢性肾肾功能衰竭、高磷酸血症、高功能衰竭、高磷酸血症、高钙钙血症、高尿酸血症，可形成尿酸血症、高尿酸血症，可形成尿酸结结石。石。7.高黏滞高黏滞综综合征合征可可发发生生头晕头晕、眼花、眼花、视视力障碍，并可突力障碍，并可突发晕发晕厥、意厥、意识识障碍。障碍。临床表现临床表现8.淀粉淀粉样变样变常常发发生于舌、皮肤、心生于舌、皮肤、心脏脏、胃、胃肠肠道等部位。道等部位。9.包包块块或或浆细浆细胞瘤胞瘤有的患者可以出有的患者可以出现现包包块块，包，包块块直径几厘米至几十直径几厘米至几十厘米不等，可以是骨性包厘米不等，可以是骨性包块块

12、或或软组织软组织包包块块，这这些些包包块块病理病理检查检查多多为浆细为浆细胞瘤。一般胞瘤。一般认为认为合并合并软组软组织织包包块块或或浆细浆细胞瘤的患者胞瘤的患者预预后不良，生存期短。后不良，生存期短。10.血栓或梗塞血栓或梗塞患者可出患者可出现现血液透析造瘘管梗塞、深静脉血栓或血液透析造瘘管梗塞、深静脉血栓或心肌梗塞等表心肌梗塞等表现现，发发生的原因与生的原因与肿肿瘤患者易栓及瘤患者易栓及高黏滞高黏滞综综合征等因素有关。合征等因素有关。检查检查1.生化常生化常规检查规检查血清异常球蛋白增多，而白蛋白正常或减少。尿凝溶蛋血清异常球蛋白增多，而白蛋白正常或减少。尿凝溶蛋白（又称尿本周氏蛋白）半数

13、阳性。白（又称尿本周氏蛋白）半数阳性。在患者的蛋白在患者的蛋白电电泳或泳或M蛋白蛋白鉴鉴定定结结果中会出果中会出现现特征性的特征性的高尖的高尖的“M峰峰”或或“M蛋白蛋白”。故常。故常规规生化生化检查检查中，若球蛋白中，若球蛋白总总量增多或蛋白量增多或蛋白电电泳中出泳中出现现异常高尖的异常高尖的“M峰峰”，应应到血到血液科就液科就诊诊，除外骨髓瘤的，除外骨髓瘤的诊诊断。断。2.血常血常规检查规检查贫贫血多呈正血多呈正细细胞、正色素性，血小板正常或偏低。胞、正色素性，血小板正常或偏低。3.骨髓骨髓检查检查浆细浆细胞数目异常增多胞数目异常增多10%，为为形形态态异常的原始或幼稚异常的原始或幼稚浆浆

14、细细胞。胞。检查检查4.骨骼骨骼X线检查线检查可可见见多多发发性溶骨性穿性溶骨性穿凿样凿样骨骨质质缺缺损损区或骨区或骨质质疏松、病理性骨折。疏松、病理性骨折。对对于患者的骨于患者的骨损损害，一般害，一般认为认为、核磁共振（）等、核磁共振（）等发现发现病病变变的机会早的机会早于于X线检查线检查；5.染色体、染色体、荧荧光原位光原位杂杂交技交技术术（）等生物学（）等生物学检查检查骨髓染色体骨髓染色体17p13缺失，和缺失，和/或或t（4；14）和）和/或或t（14；16）异常，往）异常，往往提示高危。往提示高危。荧荧光原位光原位杂杂交技交技术术（），特（），特别别是用是用138（在大多数骨髓（在大

15、多数骨髓瘤瘤细细胞表达阳性）磁珠胞表达阳性）磁珠纯纯化后的即化后的即检查检查，更能提高，更能提高检验检验的阳性率。的阳性率。6.血清游离血清游离轻链检查轻链检查较较普通的血或尿普通的血或尿轻链检查轻链检查敏感性高，已被国敏感性高，已被国际际骨髓瘤工作骨髓瘤工作组组（）（）专专家定家定义为严义为严格完全格完全缓缓解（）的解（）的疗疗效效标标准。若患者治准。若患者治疗疗后，血清游离后，血清游离轻链轻链由阳性由阳性转为转为阴性，其阴性，其疗疗效效为严为严格完全格完全缓缓解。解。的分型的分型据骨髓瘤细胞是否分泌和分泌的单克隆免疫球蛋白类型的不同，可将多发性骨髓瘤分为下述8个类型：1、型 占50%左右，

16、此型具有的典型临床表现，正常免疫球蛋白减少在此型尤为显著，继发感染更为常见。2、型 占15%20%，骨髓瘤细胞呈火焰状，易聚集成多聚体而引起高黏滞血症，易有高钙血症和高胆固醇血症等特点。的分型的分型3、轻链型占15%20%，在血清蛋白电泳上不出现M成分，必须应用免疫电泳和轻链定量测定，方可发现患者血和尿中存在大量单克隆轻链(尿本-周蛋白阳性)，此型瘤细胞常分化较差，增殖迅速，骨骼破坏多见，肾功能损害较重。4、型此型少见，轻链多为链。的分型的分型5、型此型高内很少见，易发生高黏滞综合征。6、型此型罕见，轻链多为链。7、双克隆或多克隆型此型少见，常见类型为与联合，或与联合，常见的为一种轻链。8、不

17、分泌型又分为不合成型和不分泌型，前者的瘤细胞不合成免疫球蛋白，后者的瘤细胞虽有单克隆免疫球蛋白合成，但却不能分泌出来。疾病诊断疾病诊断诊断标准：1.血清中出现大量单克隆免疫球蛋白或尿中出现大量单一轻链。2.骨髓中浆细胞明显增多（15%）并有幼稚浆细胞出现。3.广泛性骨质疏松或溶骨性改变。上述三条中两条符合，即可诊断。鉴别诊断鉴别诊断容易误诊，误诊率高达容易误诊，误诊率高达60%60%，易误诊为慢性，易误诊为慢性肾炎，营养性贫血，再生障碍性贫血，老肾炎，营养性贫血，再生障碍性贫血，老年性肺炎，慢性肝病，转移癌，腰肌劳损，年性肺炎，慢性肝病，转移癌，腰肌劳损，反应性浆细胞增多症，良性单克隆免疫球反

18、应性浆细胞增多症，良性单克隆免疫球蛋白血症。蛋白血症。对于不明原因血沉增快，贫血，反复感染，对于不明原因血沉增快，贫血，反复感染，骨痛，蛋白尿的中年患者进行鉴别诊断时，骨痛，蛋白尿的中年患者进行鉴别诊断时，要排除该病的可能。要排除该病的可能。鉴别诊断鉴别诊断1.反应性浆细胞增多症：原发病如慢性炎症、伤寒、肝硬化、转移癌等；浆细胞30%且无形态异常；免疫表型3856，（为3856+）；M蛋白（）；基因克隆重排阴性。2.原发性巨球蛋白血症：血单克隆增高，同时其他免疫球蛋白正常或轻度受抑；X线较少见骨质疏松，无溶骨性变；骨髓中见浆细胞样淋巴细胞；3.转移癌：有原发肿瘤；血清碱磷酶升高；成骨表现；骨穿

19、成堆特异癌细胞。鉴别诊断鉴别诊断 4.意义未明的单克隆丙种球蛋白病（）：M蛋白 30；骨髓克隆浆细胞10%；没有相关脏器功能损伤、没有其他B细胞增殖疾患或淀粉样变。5.孤立性浆细胞瘤：活检病理证实单个部位单克隆浆细胞瘤，X线、证实无其他病灶；M蛋白水平低；多部位骨穿浆细胞数正常，流式或检测阴性；无相关脏器损伤。鉴别诊断鉴别诊断6.伴发于非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白血症：有基础病如慢性感染、自身免疫病、恶性血液病、实体肿瘤等；单克隆免疫球蛋白增高有限，未达诊断标准；本身不引起症状，临床表现取决于原发病；骨穿无骨髓瘤细胞；无溶骨病变。的治的治疗疗1.治治疗疗原原则则（1）一般情况下，无症状患者，无

20、需治）一般情况下，无症状患者，无需治疗疗；症状性骨髓瘤才开始治症状性骨髓瘤才开始治疗疗。（2）对对高危的无症状患者高危的无症状患者80%可在可在2年内年内转转化化为为，可早期治，可早期治疗疗干干预预。高危的无症状的定高危的无症状的定义为义为：骨髓中异常骨髓中异常浆细浆细胞胞60%；肌肌酐酐清除率清除率5m的骨的骨损损害。害。的治的治疗疗2.一般治一般治疗疗（1）血）血红红蛋白低于蛋白低于60输输注注红细红细胞或必要胞或必要时时皮下注皮下注射促射促红细红细胞生成素治胞生成素治疗疗。（2）高）高钙钙血症高血症高钙钙血症血症等渗等渗盐盐水水化，水水化，强强的松，的松，降降钙钙素，双素，双膦膦酸酸盐药

21、盐药物，原物，原发发病治病治疗疗。（3）高尿酸血症高尿酸血症）高尿酸血症高尿酸血症水化，水化，别别嘌嘌呤醇口服。呤醇口服。（4）高黏滞血症）高黏滞血症原原发发病治病治疗疗，必要，必要时临时时临时性血性血浆浆交交换换。（5）肾肾功能衰竭功能衰竭原原发发病治病治疗疗，必要，必要时时血液透析。血液透析。（6）感染）感染联联合合应应用抗生素治用抗生素治疗疗，对对反复感染的患反复感染的患者，定期者，定期预预防性丙种球蛋白注射有效。防性丙种球蛋白注射有效。的治的治疗疗3.化化疗疗常用常用药药物包括：物包括：靶向靶向药药物物，传统传统化化疗药疗药物物包括包括马马法法兰兰、阿霉素和、阿霉素和环环磷磷酰酰胺等；

22、胺等；糖皮糖皮质质激素。激素。常用的化常用的化疗疗方案方案组组合合为为：蛋白：蛋白酶酶体抑制体抑制剂剂/免疫免疫调节调节剂剂+糖皮糖皮质质激素；或蛋白激素；或蛋白酶酶体抑制体抑制剂剂/免疫免疫调节剂调节剂+传传统统化化疗药疗药物物+糖皮糖皮质质激素；或激素；或传统传统化化疗药疗药物物+糖皮糖皮质质激素（属于激素（属于传统传统化化疗疗方案）。方案）。已已证证明，含有蛋白明，含有蛋白酶酶体抑制体抑制剂剂/免疫免疫调节剂调节剂新新药药的方的方案的案的疗疗效明效明显优显优于于传统传统化化疗疗方案。故患者方案。故患者应应尽量采尽量采用包含蛋白用包含蛋白酶酶体抑制体抑制剂剂/免疫免疫调节剂调节剂新新药药的

23、方案治的方案治疗疗。的治的治疗疗4.造血干造血干细细胞移植胞移植所有有条件的患者均推荐所有有条件的患者均推荐进进行自体造血干行自体造血干细细胞移植，部分年胞移植，部分年轻轻高危的患者可以酌情高危的患者可以酌情考考虑虑异体造血干异体造血干细细胞移植。胞移植。5.放放疗疗用于局限性骨髓瘤、局部骨痛及有脊髓用于局限性骨髓瘤、局部骨痛及有脊髓压压迫症状者。迫症状者。的的预预后后自然病程6-12月，传统药物化疗后，中位生存期可达3-5年，新的靶向药物的应用，患者的生存期已延至5-10年，有的甚至超过10年。死亡原因为感染、出血和肾功能不全。影响预后的因素有：1.某些染色体异常：例如13号染色体缺失，17p13缺失，14q32异位等。2.浆细胞标记指数。3.2-微球蛋白水平。MM的预后的预后4.血清白蛋白水平。5.血清肌酐水平。6.高龄：年龄大于75岁。7.血浆乳酸脱氢酶水平。8.多发的髓外浆细胞瘤。9.血浆可溶性IL-6受体水平。10.C反应蛋白水平