健康调查表.pdf

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1、精品文档顾客健康状况调查表顾客健康状况调查表姓名性别:男 女年龄联系电话以下是对您的问卷调查,为了您的身体健康请如实填写,我们保证为您所选择的内容保密。1、目前最困扰您的健康问题是（可多选）A 心血管系统问题B 肺等呼吸系统问题C 肠胃肝脏等消化系统问题D 前列腺增生、尿路感染等泌尿系统问题E 失眠等精神问题F 糖尿病G 激素水平紊乱等内分泌系统问题H 颈椎、腰椎、骨质疏松等运动系统问题I 其他：2、您的身高为：cm，您的体重为：kg;您觉得您的体重情况为：A偏胖B偏瘦C正常3、您家饮用水为A 自来水 B 桶装纯净水 C 河水 D 井水 E 净水器过滤水F 其他4、您有吃早餐的习惯吗A 每天吃

2、B 偶尔不吃C 偶尔吃D 基本不吃5、你每天吃早餐的时间是：A、67 点B、78 点C、89 点D、9-10 点6、您早餐的内容是A 面包土司牛奶等西式早餐B 米饭馒头面条等中式早餐C 每天更换D 水果果汁E 其他，牛奶 山药 八宝粥 鸡蛋7、您晚餐情况是A 不吃；B、少吃；c、粥类;D、正餐；F、经常吃夜宵；.精品文档8、您每天吃晚餐的时间是A、56 点B、6-7 点C、78 点D、89 点9、饮食程度是A、100%饱感B、80%饱感C、70%以下饱感；10、您经常吃隔夜的食物吗A 长期食用放于冰箱的隔夜食物 B 偶尔使食用 C 从不食用11、您饮食习惯是A 偏油重口味食物B 偏咸的食C 偏

3、辛辣食物D 清淡食物E 其他12、您户外运动、远足或者健身的频率是A 每天B 每周三四次C 每周一次D 偶尔E 从不13、您少于运动的原因是A 工作忙没时间B 需要照顾家人如老人、孩子等C 懒得动宁愿看电视或上网D 其他14、您认为“健康在于运动”这句话对吗A 对 B 不对 C 视情况而定15、您的运动方式一般是A、跑步B、游泳C、太极D、登山E、其他16、您有没有吸烟的习惯A 有B 没有17、您的家庭健康知识从何种渠道获得A 生活健康类书籍、杂志或报纸B 电视或广播类健康节目C 朋友同事告知D 网络查知E 咨询医生或其他健康领域的人士18、您定期体检吗A 定期检查B 偶尔检查C 感觉不舒服才

4、去检查D 从不检查19、您定期检查的方式是A 自费检查B 单位福利C 其他20、您是否有家庭健康档案A 不知道B 都没有C 自己有D 父母有E 子女有F 全家人都有21、您选择家庭健康投资时会包括下列哪些，可多选.精品文档A 运动健身B 定期体检C 购买营养保健品D 购买健康书籍杂志等E 购买健康保险F 家庭医生服务22、过去一年，您用于家庭健康投资的消费金额大约是您家庭总支出费用的A、5%以下；B、5%10%；C、10%15%；D、15%20%；E、20%25%；F、25%以上。23、饮酒饮品习惯是a、喜欢饮白酒；B、喜欢喝红酒：c、常喝啤酒；d、饮料当水喝；f、喜欢喝茶；24、您有吃冷饮的

5、习惯吗？A 经常吃B 偶尔C 没有25、您的饮食习惯是：A 水果蔬菜居多B 肉食居多C 荤素平均搭配D、其他26、您的饮食习惯是（可多选）A、口味清淡B、适中C、喜欢麻辣口味D、喜欢味精、鸡精等调味品27、您的饮食速度是A、快B、较快C、细嚼慢咽28、睡眠情况A 易睡B 睡着C 睡得不舒服，易醒；D 失眠；29、您的睡眠时间是A、910 点B、10-11 点C、1112 点D、其他30、您有中午午休的习惯吗？A、有B、没有C、偶尔有D、其他31、您的睡眠时间规律吗？A、规律B、不规律32、您日常中表现最多的情绪是A、开心B、思考C、发脾气D、忧郁E、哭泣D、其他33、您每天看电视或手机的时间一般多久？A、01 小时B、1-2 小时C、23 小时D、其他34、您所感觉有兴趣的其他问题.