护理文书、护理交班报告书写内容及要求.pdf

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1、可编辑护理文书、护理交班报告书写内容及要求护理文书、护理交班报告书写内容及要求护理文书书写内容及要求护理文书书写内容及要求一、体温单一、体温单体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸、及其他情况，主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。（一）体温单的书写要求1、体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。2 2、在体温单在体温单 40-40-顶格之间的相应格内用蓝色钢笔纵式填写顶格之间的相应格内用蓝色钢笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及其时间，要求具体到时和分；（不顶格（不顶格 4242 度下）度下）请假不写时间（以医嘱时间为准），竖破折

2、号占两个小格。（现在体温单没划）（现在体温单没划）3、体温单每页第一日应填写年、月、日，其余 6 日不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。4、体温单 34以下，呼吸、大便次数等其余各项均用其余用蓝色笔绘制。5、手术后日数连续填写 10d，如在 10d 内又做手术，则第 2 次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术 3d 又做第二次手术即写3（2），1/4，2/5，3/610/13,连续写至末次手术的第 10 天。6 6、病人因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入、病人因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸

3、时，应补试并填入体温单相应栏内。病人如特殊情况必须外出者，体温单相应栏内。病人如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录须经医师批准书写医嘱并记录在护理交班报告本上。在护理交班报告本上。（写明外出原因）（写明外出原因）。其外出时间其外出时间，护士不测试和绘制体温、护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。7、体温在 35（含 35）以下者，可在 35横线下用蓝色笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。（二）体温、脉搏、呼吸、大便等的记录（二）体温、脉搏、呼吸、大便等的记录1、体温单的记录（1）降温后的体温是

4、以红圈“O”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。（2）如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在护理交班报告本上。（3 3）常规体温每日测试两次（）常规体温每日测试两次（8am/4pm8am/4pm）。新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸。新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸4 4 次，次日后体温正常者改常规测试。次，次日后体温正常者改常规测试。（各科也可根据专科特点测试）（各科也可根据专科特点测试）（4 4）手术病人手术日晨测体温一次，术后）手术病人手术日晨测体温一次，术后 3 3 天每日四次，正常后改为一日一天每日四

5、次，正常后改为一日一次，危重病人不少于四次体温。次，危重病人不少于四次体温。（5 5）发热病人每）发热病人每 4h4h 测试一次。如病人体温在测试一次。如病人体温在 3838以下者，以下者，12pm12pm 和和 4am4am 的酌情的酌情免试。体温正常后连测免试。体温正常后连测 3 3 日，再改常规测试。日，再改常规测试。（6 6）二、三级护理体温在正常者，每日测一次。）二、三级护理体温在正常者，每日测一次。（应在（应在 4pm4pm）2、脉搏的记录（1）脉搏以红点表示，连接曲线用红色笔绘制。（2）脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。（3）短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率

6、，一人测脉搏。心率-可编辑-可编辑“”表示，脉搏以红点“.”表示，并以红线分别将“”与“.”连接，在心率与脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。3、呼吸的记录呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸用蓝色笔上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内（第一次填写在上、先上后下）（第一次填写在上、先上后下）。4、大便的记录（1）应在 4pm 测试体温时询问病人 24h 内大便次数，并用蓝色笔填写。（2）大便失禁者，用“*”表示。（3）3d 以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。（4）灌肠一次后大便一次，应在当日大便次数栏内写1/E，大便二次2/E，无大便写 0/E。（三）其他内

7、容记录1、出量（尿量、痰量引流量、呕吐量），入量记录按医嘱及病情需要如实填写24h 总量。2、血压、体重的记录血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少 1 次。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。3 3、血压、血压单位为单位为 mmHg,mmHg,新入院病人（包括新入院病人（包括 7 7 岁以上儿童）的首次血压常规记录在体温单相岁以上儿童）的首次血压常规记录在体温单相应栏内，以后每周测量一次，医嘱有特殊要求按医嘱执行。手术病人在麻醉科接病人前应应栏内，以后每周测量一次，医嘱有特殊要求按医嘱执行。手术病人在麻醉科接病人前应测

8、血压一次，并记录于体温单。术后按医嘱测血压。测血压一次，并记录于体温单。术后按医嘱测血压。护理交班报告书写要求护理交班报告书写要求1 1、填写楣栏及文件上所列项目：年、月、日，原有病员数、入院、出院、转出病员数、填写楣栏及文件上所列项目：年、月、日，原有病员数、入院、出院、转出病员数、危重、手术、分娩、死亡病员数危重、手术、分娩、死亡病员数(空项格打斜杠空项格打斜杠)。2 2、根据下列顺序，按床号先后书写报告根据下列顺序，按床号先后书写报告先写离开病区的病员数（出院、转出、死亡）先写离开病区的病员数（出院、转出、死亡），并注明离开的时间，转往何科，或呼吸、，并注明离开的时间，转往何科，或呼吸、

9、心跳停止时间。心跳停止时间。进入病区的病员数（新入院、转入）进入病区的病员数（新入院、转入），注明由何科或何院转来。，注明由何科或何院转来。病区内本班次重点护理的病员，即新入，手术，分娩，危重及有异常情况的病员。病区内本班次重点护理的病员，即新入，手术，分娩，危重及有异常情况的病员。书写报告顺序，首先写明入院、转入、手术、分娩时间及体温、脉搏、呼吸、血压情况，书写报告顺序，首先写明入院、转入、手术、分娩时间及体温、脉搏、呼吸、血压情况，然后再交主要病情，治疗及护理情况。然后再交主要病情，治疗及护理情况。3 3、对新入院病员，在姓名下用蓝黑笔写新入及转入、手术、分娩。危重病员也相应标记对新入院病

10、员，在姓名下用蓝黑笔写新入及转入、手术、分娩。危重病员也相应标记如病危或病重。交班报告，每页交班者签全名（续页眉栏不再填写）如病危或病重。交班报告，每页交班者签全名（续页眉栏不再填写）。交班内容交班内容（1 1）新入院及转入的病员除应报告发病经过、主要症状、处理和病员的主诉外，还要交待）新入院及转入的病员除应报告发病经过、主要症状、处理和病员的主诉外，还要交待应注意事项，例如防止可能发生的变化等。应注意事项，例如防止可能发生的变化等。（2 2）已手术的病人须报告用何种麻醉，施行何种手术，清醒时间，回病室后情况，如血压）已手术的病人须报告用何种麻醉，施行何种手术，清醒时间，回病室后情况，如血压的

11、变化，伤口敷料有无渗血，引流液的情况以及排尿和镇痛药物应用情况。对预备手术者，的变化，伤口敷料有无渗血，引流液的情况以及排尿和镇痛药物应用情况。对预备手术者，应报告术前准备情况和术前用药。应报告术前准备情况和术前用药。（3 3）产妇应报告胎次、产程、分娩时间及会阴切口和恶露情况。）产妇应报告胎次、产程、分娩时间及会阴切口和恶露情况。（4 4）危重病员记录见危重护理记录单）危重病员记录见危重护理记录单（5 5）病员的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应，均应做好记录并交班。）病员的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应，均应做好记录并交班。（6 6）交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、检查项目

12、。）交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、检查项目。（7 7）每交完一个病人之间空两格。）每交完一个病人之间空两格。-可编辑（8 8）估计在本页病人病情书写不完，就翻页书写。）估计在本页病人病情书写不完，就翻页书写。（护理部（护理部 2010 2010 年年 8 8 月月 4 4 日）日）20122012 年年 7 7 月月 3030 日补充体温单规定：根据我院住院病人情况，日补充体温单规定：根据我院住院病人情况，1 1、二、三级护理体温在正常者，每日测一次。、二、三级护理体温在正常者，每日测一次。（应在（应在 12am12am）2 2、常规体温每日测试两次（、常规体温每日测试两次（8am/4pm8am/4pm）。新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸。新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸 4 4次，次日后体温正常者改常规测试。次，次日后体温正常者改常规测试。（各科也可根据专科特点测试）（各科也可根据专科特点测试）如病人外出，如病人外出，8 8 点、点、1616 点不在，一天必须测一次体温测在点不在，一天必须测一次体温测在 12am12am。.-