广东省医师多点执业申请表(取消执业地点).pdf
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广东省医师多点执业申请表(取消执业地点)拟取消的执业地点:第一执业地点:拟取消执业地点的医师信息一览表序号医师姓名性别医师资格证书编码医师执业证书编码执业范围备注第一执业地点意见:拟取消的执业地点意见:(公 章)负责人:年月日拟取消的执业地点注册卫生行政部门审核意见:(公 章)负责人:年月日(公 章)负责人:年月日第一执业地点注册卫生行政部门审核意见:(公 章)负责人:年月日注:1、执业地点是指中华人民共和国医疗机构执业许可证登记的医疗机构第一名称。2、本表一式2份,分别存第一执业地点注册卫生行政部门和取消执业地点的注册卫生行政部门。
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