四川省成都市中和中学学生健康信息监测表.pdf

《四川省成都市中和中学学生健康信息监测表.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《四川省成都市中和中学学生健康信息监测表.pdf（3页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

四川省成都市中和中学学生健康信息监测表一、基本信息学生姓名：_年级：_班级：_家长姓名：_家长联系电话：_家庭住址：_二、每日健康状况监测记录日期2021/月/当日所在日地8 月 16日8 月 17日8 月 18日8 月 19日14 天内是否接触过入境、中高风险地区人员；是否去过中高风险地区当日体温有（地区）是否居家隔离无本人是否有发烧、咳嗽、乏力等症状有（就诊医院/核酸检测结果）父母及密接人员是无否健康是否进行新冠疫苗接种有（一剂、二剂）无14 天内是否有聚集性活动有（活动事项、地点）无8 月 20日8 月 21日8 月 22日8 月 23日8 月 24 日8 月 25日8 月 26日8 月 27 日8 月 28日8 月 29 日我承诺上述填写信息真实、准确，无任何隐瞒、谎报等情况，如因隐瞒、谎报引发的一切后果，由我本人承担。承诺人：_监护人：_温馨提示：此表输出后手动填写，开学报到凭此表进校，请将此表交给所在班级班主任，各班收齐后统一交学校保健室。温馨提示：此表输出后手动填写，开学报到凭此表进校，请将此表交给所在班级班主任，各班收齐后统一交学校保健室。四川省成都市中和中学2021 年 8 月 16 日