病例分型标准及方法.pdf

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1、病例分型标准及方法病例分型标准及方法口诀：口诀：“单纯病例“单纯病例 ABAB 型，复杂病例型，复杂病例 CDCD 型；紧急处理是型；紧急处理是 B B 型，需要抢救是型，需要抢救是 D D型型三、一般还可依据下列条件进行简单的分型三、一般还可依据下列条件进行简单的分型（1 1）年龄）年龄7070 岁，或新生儿大多为岁，或新生儿大多为 CDCD 型病列；型病列；（2 2）入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、）入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病均为复合创伤、急性重症传染病均为 CDCD 型病例；型病例；（3 3）入院时情况

2、：入院时情况为危急重症的均为）入院时情况：入院时情况为危急重症的均为 CDCD 型病列；型病列；（4 4）出院诊断同入院诊断不符、多系统病变均为）出院诊断同入院诊断不符、多系统病变均为 CDCD 型病例；型病例；（5 5）入院后确诊日期：确诊时间）入院后确诊日期：确诊时间7 7 天者为天者为 CDCD 型病例；型病例；（6 6）病理诊断：恶性肿瘤改变着为）病理诊断：恶性肿瘤改变着为 CDCD 型病例；型病例；（7 7）抢救：凡经抢救者为）抢救：凡经抢救者为 CDCD 型病例；型病例；（8 8）手术操作：急诊手术者为）手术操作：急诊手术者为 B B、D D 型，三级以上手术均为型，三级以上手术均

3、为 CDCD 型；型；（9 9）会诊情况：院级会诊、远程会诊者为）会诊情况：院级会诊、远程会诊者为 CDCD 型病例；型病例；（1010）护理等级：一级、特级、重症监护、特殊护理者为）护理等级：一级、特级、重症监护、特殊护理者为 CDCD 型病例；型病例；（1111）有三个以上诊断多位）有三个以上诊断多位 CDCD 型病例；型病例；（1212）接受输血的为）接受输血的为 CDCD 型病例；型病例；（1313）凡具备以上）凡具备以上 1212 项指标中任何项指标中任何 1 1 项条件，均划分为项条件，均划分为 CDCD 型病例，对于型病例，对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。不能分型的病例

4、则根据诊疗过程决定分型。四、具体病例分型方法四、具体病例分型方法（1 1）首先根据首页分类法分出）首先根据首页分类法分出 CDCD 型病例，型病例，ABAB 型病例则根据入院时情况型病例则根据入院时情况即可简单分型；即可简单分型；（2 2）CDCD 型病例可根据病情的危急程度，入院时的生命体征是否稳定，住型病例可根据病情的危急程度，入院时的生命体征是否稳定，住院处置措施，是否抢救或监护而进一步分型；院处置措施，是否抢救或监护而进一步分型；（3 3）判断病情和诊断的时间界定原则上以入院时的情况为标准，入院以后）判断病情和诊断的时间界定原则上以入院时的情况为标准，入院以后出现的病情加重情况变化，则

5、应检查是否诊疗处置不当所致，因诊疗处置不当出现的病情加重情况变化，则应检查是否诊疗处置不当所致，因诊疗处置不当所致，不能更改分型，如实属病情自然变化，可更改分型；所致，不能更改分型，如实属病情自然变化，可更改分型；（4 4）不同等级的医院在以上基本分型的基础上，可根据各自诊疗技术水平）不同等级的医院在以上基本分型的基础上，可根据各自诊疗技术水平制定不同级别的急诊和手术等级标准，以利于制定不同级别的急诊和手术等级标准，以利于 A A、B B、C C 型病例的诊治。型病例的诊治。D D 型病型病例的评价标准则必须有反映病情危重的相关指标；例的评价标准则必须有反映病情危重的相关指标；（5 5）病例初

6、步分型由主管医师以及上级医师在病人出院时在首页上做出标）病例初步分型由主管医师以及上级医师在病人出院时在首页上做出标记。病例归档后由科室负责质量管理的人员和病案管理人员根据首页资料对分记。病例归档后由科室负责质量管理的人员和病案管理人员根据首页资料对分型病例进行复核。型病例进行复核。（6 6）个医院根据本医院情况制定出各型病例的质量费用控制标准，建议以）个医院根据本医院情况制定出各型病例的质量费用控制标准，建议以各医院各型病例的三年均值为宜，并公布全院个科室的指标，将超标率作为医各医院各型病例的三年均值为宜，并公布全院个科室的指标，将超标率作为医疗质量检查的一项内容。疗质量检查的一项内容。（7

7、 7）病案管理部门每月将各型病例统计归类报表，病案管理部门每月将各型病例统计归类报表，内容包括各型病例总数、内容包括各型病例总数、百分率、百分率、CDCD 型病例率型病例率（大型医院（大型医院70007000 人的人的 CDCD 型病例发生率型病例发生率 48.05%48.05%，中型医中型医院院 3001-70003001-7000 人的为人的为 38.01%38.01%，小型医院，小型医院 30003000 人的为人的为 28.54%28.54%、CDCD 率可以作率可以作为医疗工作量的校正指标。平均住院日、平均费用、费用超标率、各型死亡率。为医疗工作量的校正指标。平均住院日、平均费用、费

8、用超标率、各型死亡率。（8 8）有条件的医院可在医院）有条件的医院可在医院HISHIS 系统中安装病例分型质量管理程序，对病系统中安装病例分型质量管理程序，对病例分型及费用实施实时控制。例分型及费用实施实时控制。五、疾病分型转归标准五、疾病分型转归标准治愈：症状完全消失，器官功能恢复正常，创口愈合。慢性病主要症状消治愈：症状完全消失，器官功能恢复正常，创口愈合。慢性病主要症状消失，功能恢复正常，可作为临床治愈。失，功能恢复正常，可作为临床治愈。好转：临床症状和器官功能有明显改善。好转：临床症状和器官功能有明显改善。未愈：临床治疗后症状、体征无变化过加重，未愈：临床治疗后症状、体征无变化过加重，器官功能无改善或有下降。器官功能无改善或有下降。其他：指正常分娩、未产出院、住院经检查出院、未治出院及健康人进行其他：指正常分娩、未产出院、住院经检查出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者。包括入院未进行治疗的自动出院、转院的人工流产或绝育手术后正常出院者。包括入院未进行治疗的自动出院、转院的病人。病人。死亡：凡住院病人（死亡：凡住院病人（2424 小时死亡）小时死亡）病例数、危重率、病例优良率、综合值、诊断符合率病例数、危重率、病例优良率、综合值、诊断符合率