2022医疗文书整改措施（精选7篇）_护理文书整改措施.docx

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1、2022医疗文书整改措施（精选7篇）_护理文书整改措施 医疗文书整改措施（精选7篇）由我整理，希望给你工作、学习、生活带来便利，猜你可能喜爱“护理文书整改措施”。 第1篇：护理文书整改措施 篇一：医院护理文件书写中存在的不足及整改措施 护理文件书写中存在的不足及整改措施 护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、视察和评价护理效果的过程记录。在内容上既照实地反映患者病情的改变过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教化等方面的状况。是护理人员对病人病情视察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于202

2、2 年3 月,参照病历书写基本规范对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。 1 材料与方法 从2022 年1 月至2022 年12 月病案室入档的病历中随机抽查800 份,运行病历200 份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求仔细检查,对发觉的问题进行统计分析。 2 结果 2.1 医嘱单与护理记录单存在的问题 在1000 份病历中,发觉医嘱单与护理记录单存在问题175份(17.5 %) 。其中: (1) 数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等状况59 份(33.71 %) ; (2) 护理措

3、施及效果记录不客观、不精确、不刚好、不连续分别为31 份(17.71 %) 、24 份(13.71 %) 、19份(10.86 %) 、16 份(9.14 %) ; (3) 过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15 份(8.57 %) 与11 份(6.29 %) 。 2.2 体温单存在的问题 在1000 份病历中,发觉体温单存在问题61 份(34.86 %) 。其中: (1) 体温与病程记录不符23 份(37.71 %) ; (2) 盖章不清、记录不规范21 份(34.43 %) ; (3) 格式书写错误17 份(27.87 %) 。 3 探讨 3.1 问题分析 从护理病历书写规范

4、与法律的角度,对调查发觉的问题进行分析。 3.1.1 真实性缺陷 民营医院护理文件书写中存在的不足及整改措施 护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、视察和评价护理效果的过程记录。在内容上既照实地反映患者病情的改变过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教化等方面的状况。是护理人员对病人病情视察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于2022 年3 月,参照病历书写基本规范对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。 1 材料与方法 从202

5、2 年1 月至2022 年12 月病案室入档的病历中随机抽查800 份,运行病历200 份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求仔细检查,对发觉的问题进行统计分析。 2 结果 2.1 医嘱单与护理记录单存在的问题 在1000 份病历中,发觉医嘱单与护理记录单存在问题175份(17.5 %) 。其中: (1) 数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等状况59 份(33.71 %) ; (2) 护理措施及效果记录不客观、不精确、不刚好、不连续分别为31 份(17.71 %) 、24 份(13.71 %) 、19份(10.86 %) 、16 份(9.14 %)

6、; (3) 过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15 份(8.57 %) 与11 份(6.29 %) 。 2.2 体温单存在的问题 在1000 份病历中,发觉体温单存在问题61 份(34.86 %) 。其中: (1) 体温与病程记录不符23 份(37.71 %) ; (2) 盖章不清、记录不规范21 份(34.43 %) ; (3) 格式书写错误17 份(27.87 %) 。 3 探讨 3.1 问题分析 从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发觉的问题进行分析。 3.1.1 真实性缺陷 护理文书是护士对护理对象所实施的一系列护理活动的真实体现。检查中发觉有些护士根据自己的意向和须要

7、调整修改护理记录,有些重写出于一个人的笔迹,导致不同程度的失真现象,在医嘱单与护理记录单存在的问题中所占比重较大, 达22.4 %。(1) 为了保持页面清洁,刮去原来的字迹或重新整页抄写,尤其对一些关键词或重要数字进行涂改,一旦发生医疗纠纷,其可信度低; (2) 同一个人的字迹完成不同班次的记录,并代签姓名刚好间等,反映了护士法律意识淡薄,缺乏自我爱护及证据意识。 3.1.2 客观性缺陷 护士对主观与客观的推断相混淆,对动态视察病情描述不精确、用词不恰当等。护理文书应是护士通过视察、检查等得到的客观状况以及围绕护理问题所实行的护理措施,内容应突出护理行为反应护理效果。此外,护理措施中合理饮食也

8、缺乏详细内容。类似不客观的记录,占医嘱单及护理记录单存在问题的14.5 %。 3.1.3 精确性缺陷 护理记录中,应不断对病人进行评估,使护理记录能反映病人的现状,如一份在院病人是外院带入压疮的,护士对压疮进行了具体视察,但其记录为“骶尾部有压疮,已赐予处理”,而对其压疮的分期、面积大小、深浅度未作记录,相应的护理措施及动态效果评价也未作具体记录,一旦因病人不满足而投诉时,医护人员将很难举证其中的因果关系。 3.1.4 刚好性缺陷 检查中医嘱执行时间有误占医嘱单存在问题的15.4 %。如病人请假外出及拒绝协助检查等,报告医生及签字不刚好等。 3.1.5 连续性缺陷 在检查中还发觉护理记录书写不

9、连续的问题,如术后病人的伤口难受、便秘等问题,护理措施后的症状缓解程度、时间等均没有具体记录,其护理评价也欠缺。这种连续性缺陷记录,占医嘱存在问题的6 、7 % ,也是最常见的护理文书书写问题。这是护士在处理日常护理工作时,往往只注意完成详细操作,忽视工作环节的整体性、连续性。 3.2 影响因素 3.2.1 与护士学问不全面有关 护士基础理论较差、年轻阅历不足、学问面窄,影响了护理文书的书写质量,另外由于长期护理工作受功能制的思想束缚,使护士缺乏全面视察,分析推断问题的实力。 3.2.2 与护士责任心和工作看法有关。一是护士对护理文书的重要性相识不足,表现为书写时马虎大意。二是缺乏对护理工作的

10、敬业精神。 3.2.3 法律意识淡薄 护理记录也是一个重要的具有法律效应的医疗文书。特殊是医疗事故处理条例实施后,明确规定患者有权复印护理记录。在临床实践中,护士更多的是考虑如何尽快解决影响病人的健康问题,而忽视潜在的法律问题,对一些可能引起护患纠纷的因素相识不足,护士普遍自我爱护不强。 3.3 管理对策 影响护理文书书写质量的关键是人,是护士本身,从这一点动身,我们重点实行下列措施。 3.3.1 强化法律意识,明确护理记录的作用 3.3.1.1 利用院内业务培训、专题讲座、案例探讨、护理查房等形式提高护士对护理记录重要性的相识,从而达到自觉维护护患双方权益的目的。 3.3.1.2 有安排、有

11、组织地对护士进行“三基”训练,结合医院的需求,派护士外出进修或参观学习,提高护士综合素养。 3.3.1.3 举方法律学问讲座,对护理文书中潜在的法律问题进行学习和探讨。 3.3.2 加强责任心、培育敬业精神 对责任心不强、马虎的护士,在运用制度进行约束的同时,帮助她们相识护理文书质量的重要性;对主动进取、工作中做出成效的护士予以表彰和嘉奖。 3.3.3 充分发挥护理管理人员的领导与指导作用 3.3.3.1 要求护士长每天检查护理病历的书写状况,每周发挥科室质量限制小组的作用,检查动态书写状况,发觉问题刚好改正。并利用早交班时间学习护理病历的书写规范,通报存在问题。 3.3.3.2 健全考核机制

12、,进行全面质量考核,各病区每周自查,护理部每月专项检查,并进行护理书写质量反馈和整改要求。护理记录内涵质量的提高,是一个漫长的过程,须要我们不断提高护士的整体素养,业务水平,须要对护士的视察实力,沟通实力,专科理论水平,甚至文字书写等多方面的实力进行持续改进。篇二：护理整改措施 护理整改措施 在今年8月份我院迎来上级领导及有关专家对我院进行检查指导。通过这次检查发觉医院内存在很多问题，依据这些问题我们整改如下。 护理存在问题： 大部分“护理文件资料”无制定日期；分级护理制度未更新；“采血室”无显著标示；护理不良事务记录为“0”记录，无“缺陷记录”； 输液室无输液巡察记录；社区出诊服务记录用“圆

13、珠笔”记录，操作记录单“无生命体征”评估、家庭治疗操作处置单不规范。 整改措施：进一步完善护理文件资料，按要求制定各项制度；分级护理制度刚好更新。在采血室明显位置悬挂“标示”； 护理质量的质控实行院长领导下的护理部护士长全体护士的三级质量管理监控，落实护理质量的持续改进，加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，运用北京市护理质控中心统一下发的护理不良事务上报登记表，激励职工主动上报“护理不良事务”； 加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发觉平安隐患，刚好实行措施，使护理差错事故歼灭在萌芽状态。加强护理文件的书写：集中组织进行文件书写培训，要求记录内容要客观、 真实、无错字、

14、字迹清楚、无涂改、运用医学术语精确，质控人员和护士长常常检查，发觉问题刚好整改，对共性问题护士长会议进行探讨统一。根据北京市社区卫生服务技术与管理分册中“护理文件书写要求”制定“社区出诊服务记录”；完善社区出诊服务规范、护理质量标准与工作流程。护理方面，加强护理人员培训，健全护理工作职责和岗位职责。 整改结果： 1、对护理文件资料进行修改并添加制定日期。 2、对分级护理制度进行了更新。 3、在“采血室”明显位置悬挂标示。 4、制定不良事务主动报告制度，激励职工主动上报护理不良事务。 5、按要求规范护理文件书写，制定“社区出诊服务记录”。 上地社区卫生服务中心篇三：护理文书书写存在的问题 转换语

15、，使得记录不连贯。（9）医护协作不协调，记录出现相互冲突。医生和护士的记录出现书写时间、内容等的不一样。比如医师记录引流量为200ml，而护士记录为150ml；护士记录鼻腔无出血，而医师记录鼻腔出血。 出现两者不一样或自相冲突时就简单对护理记录的真实性产生怀疑。（10）缺少必要的记录内容。对未执行的临时医嘱护理记录中未说明缘由；对特别用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无视察记录。 2 护理文书书写存在问题的缘由分析 2.1 医护之间缺少沟通 医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一样。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一样也干脆导致了内容的不一样。

16、2.2 习惯代替了合法性 如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置导尿，而护士凭自己的临床阅历觉得下午输完液以后拔除尿管妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。 2.3 病情视察不严密 部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情视察不严密，造成了医护记录不一样。 2.4 护士观念淡薄，缺乏爱护的 没有充分相识到护理记录书写的法律效力，没有相识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。 2.5 责任心不强 个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独看法，对工作不仔细负责，出现漏记、错记的现象。 2.6 部分护理人员低下 护士视察病人的以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、精确地视察和记

17、录对病人实施护理的状况。 3 护理文书书写存在问题的改进方法与措施 3.1 转变观念，增加法律意识 护士肯定要醒悟地相识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、精确、刚好、完整地完成护理文书书写。 3.2 医护之间多沟通 医护通过沟通，使医护记录达成一样。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。 3.3 加强专科学问培训，提高视察病情的实力3.4 加强对护理人员书写实力的培训 护理部要组织护士进步行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要刚好进行探讨，分析缘由，实行整改措施。 3.5 加强检查指导、督促和考核 护理部、护士长、科室

18、质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，刚好发觉问题，刚好修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必需遵循客观事实的原则。严禁主观臆断，留意前后呼应，不能自相冲突。 3.6 做你所写，写你所做 第2篇：护理文书整改措施 篇1：医院护理文件书写中存在的不足及整改措施 护理文件书写中存在的不足及整改措施 护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、视察和评价护理效果的过程记录。在内容上既照实地反映患者病情的改变过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教化等方面的状况。是护理人员对病人病情视察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文

19、书书写质量,提高整体医疗水平。于2022 年3 月,参照病历书写基本规范对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。 1 材料与方法 从2022 年1 月至2022 年12 月病案室入档的病历中随机抽查800 份,运行病历200 份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求仔细检查,对发觉的问题进行统计分析。 2 结果 2.1 医嘱单与护理记录单存在的问题 在1000 份病历中,发觉医嘱单与护理记录单存在问题175份(17.5 %) 。其中: (1) 数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等状况59 份

20、(33.71 %) ; (2) 护理措施及效果记录不客观、不精确、不刚好、不连续分别为31 份(17.71 %)、24 份(13.71 %)、19份(10.86 %)、16 份(9.14 %) ; (3) 过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15 份(8.57 %) 与11 份(6.29 %) 。 2.2 体温单存在的问题 在1000 份病历中,发觉体温单存在问题61 份(34.86 %) 。其中: (1) 体温与病程记录不符23 份(37.71 %) ; (2) 盖章不清、记录不规范21 份(34.43 %) ; (3) 格式书写错误17 份(27.87 %) 。 3 探讨 3.

21、1 问题分析 从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发觉的问题进行分析。 3.1.1 真实性缺陷 民营医院护理文件书写中存在的不足及整改措施 护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、视察和评价护理效果的过程记录。在内容上既照实地反映患者病情的改变过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教化等方面的状况。是护理人员对病人病情视察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于2022 年3 月,参照病历书写基本规范对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改

22、措施。 1 材料与方法 从2022 年1 月至2022 年12 月病案室入档的病历中随机抽查800 份,运行病历200 份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求仔细检查,对发觉的问题进行统计分析。 2 结果 2.1 医嘱单与护理记录单存在的问题 在1000 份病历中,发觉医嘱单与护理记录单存在问题175份(17.5 %) 。其中: (1) 数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等状况59 份(33.71 %) ; (2) 护理措施及效果记录不客观、不精确、不刚好、不连续分别为31 份(17.71 %)、24 份(13.71 %)、19份(10.86 %)、

23、16 份(9.14 %) ; (3) 过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15 份(8.57 %) 与11 份(6.29 %) 。 2.2 体温单存在的问题 在1000 份病历中,发觉体温单存在问题61 份(34.86 %) 。其中: (1) 体温与病程记录不符23 份(37.71 %) ; (2) 盖章不清、记录不规范21 份(34.43 %) ; (3) 格式书写错误17 份(27.87 %) 。 3 探讨 3.1 问题分析 从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发觉的问题进行分析。 3.1.1 真实性缺陷 护理文书是护士对护理对象所实施的一系列护理活动的真实体现。检查中发觉有

24、些护士根据自己的意向和须要调整修改护理记录,有些重写出于一个人的笔迹,导致不同程度的失真现象,在医嘱单与护理记录单存在的问题中所占比重较大, 达22.4 %。(1) 为了保持页面清洁,刮去原来的字迹或重新整页抄写,尤其对一些关键词或重要数字进行涂改,一旦发生医疗纠纷,其可信度低; (2) 同一个人的字迹完成不同班次的记录,并代签姓名刚好间等,反映了护士法律意识淡薄,缺乏自我爱护及证据意识。 3.1.2 客观性缺陷 护士对主观与客观的推断相混淆,对动态视察病情描述不精确、用词不恰当等。护理文书应是护士通过视察、检查等得到的客观状况以及围绕护理问题所实行的护理措施,内容应突出护理行为反应护理效果。

25、此外,护理措施中合理饮食也缺乏详细内容。类似不客观的记录,占医嘱单及护理记录单存在问题的14.5 %。 3.1.3 精确性缺陷 护理记录中,应不断对病人进行评估,使护理记录能反映病人的现状,如一份在院病人是外院带入压疮的,护士对压疮进行了具体视察,但其记录为“骶尾部有压疮,已赐予处理”,而对其压疮的分期、面积大小、深浅度未作记录,相应的护理措施及动态效果评价也未作具体记录,一旦因病人不满足而投诉时,医护人员将很难举证其中的因果关系。 3.1.4 刚好性缺陷 检查中医嘱执行时间有误占医嘱单存在问题的15.4 %。如病人请假外出及拒绝协助检查等,报告医生及签字不刚好等。 3.1.5 连续性缺陷 在

26、检查中还发觉护理记录书写不连续的问题,如术后病人的伤口难受、便秘等问题,护理措施后的症状缓解程度、时间等均没有具体记录,其护理评价也欠缺。这种连续性缺陷记录,占医嘱存在问题的6、7 % ,也是最常见的护理文书书写问题。这是护士在处理日常护理工作时,往往只注意完成详细操作,忽视工作环节的整体性、连续性。 3.2 影响因素 3.2.1 与护士学问不全面有关 护士基础理论较差、年轻阅历不足、学问面窄,影响了护理文书的书写质量,另外由于长期护理工作受功能制的思想束缚,使护士缺乏全面视察,分析推断问题的实力。 3.2.2 与护士责任心和工作看法有关。一是护士对护理文书的重要性相识不足,表现为书写时马虎大

27、意。二是缺乏对护理工作的敬业精神。 3.2.3 法律意识淡薄 护理记录也是一个重要的具有法律效应的医疗文书。特殊是医疗事故处理条例实施后,明确规定患者有权复印护理记录。在临床实践中,护士更多的是考虑如何尽快解决影响病人的健康问题,而忽视潜在的法律问题,对一些可能引起护患纠纷的因素相识不足,护士普遍自我爱护不强。 3.3 管理对策 影响护理文书书写质量的关键是人,是护士本身,从这一点动身,我们重点实行下列措施。 3.3.1 强化法律意识,明确护理记录的作用 3.3.1.1 利用院内业务培训、专题讲座、案例探讨、护理查房等形式提高护士对护理记录重要性的相识,从而达到自觉维护护患双方权益的目的。 3

28、.3.1.2 有安排、有组织地对护士进行“三基”训练,结合医院的需求,派护士外出进修或参观学习,提高护士综合素养。 3.3.1.3 举方法律学问讲座,对护理文书中潜在的法律问题进行学习和探讨。 3.3.2 加强责任心、培育敬业精神 对责任心不强、马虎的护士,在运用制度进行约束的同时,帮助她们相识护理文书质量的重要性;对主动进取、工作中做出成效的护士予以表彰和嘉奖。 3.3.3 充分发挥护理管理人员的领导与指导作用 3.3.3.1 要求护士长每天检查护理病历的书写状况,每周发挥科室质量限制小组的作用,检查动态书写状况,发觉问题刚好改正。并利用早交班时间学习护理病历的书写规范,通报存在问题。 3.

29、3.3.2 健全考核机制,进行全面质量考核,各病区每周自查,护理部每月专项检查,并进行护理书写质量反馈和整改要求。护理记录内涵质量的提高,是一个漫长的过程,须要我们不断提高护士的整体素养,业务水平,须要对护士的视察实力,沟通实力,专科理论水平,甚至文字书写等多方面的实力进行持续改进。篇2：护理整改措施 护理整改措施 在今年8月份我院迎来上级领导及有关专家对我院进行检查指导。通过这次检查发觉医院内存在很多问题，依据这些问题我们整改如下。 护理存在问题： 大部分“护理文件资料”无制定日期；分级护理制度未更新；“采血室”无显著标示；护理不良事务记录为“0”记录，无“缺陷记录”； 输液室无输液巡察记录

30、；社区出诊服务记录用“圆珠笔”记录，操作记录单“无生命体征”评估、家庭治疗操作处置单不规范。 整改措施：进一步完善护理文件资料，按要求制定各项制度；分级护理制度刚好更新。在采血室明显位置悬挂“标示”； 护理质量的质控实行院长领导下的护理部护士长全体护士的三级质量管理监控，落实护理质量的持续改进，加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，运用北京市护理质控中心统一下发的护理不良事务上报登记表，激励职工主动上报“护理不良事务”； 加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发觉平安隐患，刚好实行措施，使护理差错事故歼灭在萌芽状态。加强护理文件的书写：集中组织进行文件书写培训，要求记录内容

31、要客观、 真实、无错字、字迹清楚、无涂改、运用医学术语精确，质控人员和护士长常常检查，发觉问题刚好整改，对共性问题护士长会议进行探讨统一。根据北京市社区卫生服务技术与管理分册中“护理文件书写要求”制定“社区出诊服务记录”；完善社区出诊服务规范、护理质量标准与工作流程。护理方面，加强护理人员培训，健全护理工作职责和岗位职责。 整改结果： 1、对护理文件资料进行修改并添加制定日期。 2、对分级护理制度进行了更新。 3、在“采血室”明显位置悬挂标示。 4、制定不良事务主动报告制度，激励职工主动上报护理不良事务。 5、按要求规范护理文件书写，制定“社区出诊服务记录”。 上地社区卫生服务中心篇3：护理文

32、书书写存在的问题 转换语，使得记录不连贯。（9）医护协作不协调，记录出现相互冲突。医生和护士的记录出现书写时间、内容等的不一样。比如医师记录引流量为200ml，而护士记录为150ml；护士记录鼻腔无出血，而医师记录鼻腔出血。 出现两者不一样或自相冲突时就简单对护理记录的真实性产生怀疑。（10）缺少必要的记录内容。对未执行的临时医嘱护理记录中未说明缘由；对特别用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无视察记录。 2 护理文书书写存在问题的缘由分析 2.1 医护之间缺少沟通 医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一样。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一样也干

33、脆导致了内容的不一样。 2.2 习惯代替了合法性 如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置导尿，而护士凭自己的临床阅历觉得下午输完液以后拔除尿管妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。 2.3 病情视察不严密 部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情视察不严密，造成了医护记录不一样。 2.4 护士观念淡薄，缺乏爱护的 没有充分相识到护理记录书写的法律效力，没有相识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。 2.5 责任心不强 个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独看法，对工作不仔细负责，出现漏记、错记的现象。 2.6 部分护理人员低下 护士视察病人的以及书写水平参差不齐，不能客观、真

34、实、全面、精确地视察和记录对病人实施护理的状况。 3 护理文书书写存在问题的改进方法与措施 3.1 转变观念，增加法律意识 护士肯定要醒悟地相识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、精确、刚好、完整地完成护理文书书写。 3.2 医护之间多沟通 医护通过沟通，使医护记录达成一样。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。 3.3 加强专科学问培训，提高视察病情的实力3.4 加强对护理人员书写实力的培训 护理部要组织护士进步行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要刚好进行探讨，分析缘由，实行整改措施。 3.5 加强检查指导、督促和考

35、核 护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，刚好发觉问题，刚好修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必需遵循客观事实的原则。严禁主观臆断，留意前后呼应，不能自相冲突。 3.6 做你所写，写你所做 第3篇：护理文书整改措施 篇1：医院护理文件书写中存在的不足及整改措施 护理文件书写中存在的不足及整改措施 护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、视察和评价护理效果的过程记录。在内容上既照实地反映患者病情的改变过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教化等方面的状况。是护理人员对病人病情视察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组

36、成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于2022 年3 月,参照病历书写基本规范对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。 1.材料与方法 从2022 年1 月至2022 年12 月病案室入档的病历中随机抽查800 份,运行病历200 份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求仔细检查,对发觉的问题进行统计分析。 2.结果 3.1 医嘱单与护理记录单存在的问题 在1000 份病历中,发觉医嘱单与护理记录单存在问题175份(17.5 %) 。其中: (1) 数字涂改与代签姓名或缺上

37、级护士签名等状况59 份(33.71 %) ; (2) 护理措施及效果记录不客观、不精确、不刚好、不连续分别为31 份(17.71 %)、24 份(13.71 %)、19份(10.86 %)、16 份(9.14 %) ; (3) 过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15 份(8.57 %) 与11 份(6.29 %) 。 4.2 体温单存在的问题 在1000 份病历中,发觉体温单存在问题61 份(34.86 %) 。其中: (1) 体温与病程记录不符23 份(37.71 %) ; (2) 盖章不清、记录不规范21 份(34.43 %) ; (3) 格式书写错误17 份(27.87

38、%) 。 5.探讨 6.1 问题分析 从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发觉的问题进行分析。 7.1.1 真实性缺陷 民营医院护理文件书写中存在的不足及整改措施 护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、视察和评价护理效果的过程记录。在内容上既照实地反映患者病情的改变过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教化等方面的状况。是护理人员对病人病情视察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于2022 年3 月,参照病历书写基本规范对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进

39、行分析,并提出相应的整改措施。 1.材料与方法 从2022 年1 月至2022 年12 月病案室入档的病历中随机抽查800 份,运行病历200 份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求仔细检查,对发觉的问题进行统计分析。 2.结果 3.1 医嘱单与护理记录单存在的问题 在1000 份病历中,发觉医嘱单与护理记录单存在问题175份(17.5 %) 。其中: (1) 数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等状况59 份(33.71 %) ; (2) 护理措施及效果记录不客观、不精确、不刚好、不连续分别为31 份(17.71 %)、24 份(13.71 %)、1

40、9份(10.86 %)、16 份(9.14 %) ; (3) 过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15 份(8.57 %) 与11 份(6.29 %) 。 4.2 体温单存在的问题 在1000 份病历中,发觉体温单存在问题61 份(34.86 %) 。其中: (1) 体温与病程记录不符23 份(37.71 %) ; (2) 盖章不清、记录不规范21 份(34.43 %) ; (3) 格式书写错误17 份(27.87 %) 。 5.探讨 6.1 问题分析 从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发觉的问题进行分析。 7.1.1 真实性缺陷 护理文书是护士对护理对象所实施的一系列护理活动

41、的真实体现。检查中发觉有些护士根据自己的意向和须要调整修改护理记录,有些重写出于一个人的笔迹,导致不同程度的失真现象,在医嘱单与护理记录单存在的问题中所占比重较大, 达22.4 %。(1) 为了保持页面清洁,刮去原来的字迹或重新整页抄写,尤其对一些关键词或重要数字进行涂改,一旦发生医疗纠纷,其可信度低; (2) 同一个人的字迹完成不同班次的记录,并代签姓名刚好间等,反映了护士法律意识淡薄,缺乏自我爱护及证据意识。 8.1.2 客观性缺陷 护士对主观与客观的推断相混淆,对动态视察病情描述不精确、用词不恰当等。护理文书应是护士通过视察、检查等得到的客观状况以及围绕护理问题所实行的护理措施,内容应突

42、出护理行为反应护理效果。此外,护理措施中合理饮食也缺乏详细内容。类似不客观的记录,占医嘱单及护理记录单存在问题的14.5 %。 9.1.3 精确性缺陷 护理记录中,应不断对病人进行评估,使护理记录能反映病人的现状,如一份在院病人是外院带入压疮的,护士对压疮进行了具体视察,但其记录为“骶尾部有压疮,已赐予处理”,而对其压疮的分期、面积大小、深浅度未作记录,相应的护理措施及动态效果评价也未作具体记录,一旦因病人不满足而投诉时,医护人员将很难举证其中的因果关系。 10.1.4 刚好性缺陷 检查中医嘱执行时间有误占医嘱单存在问题的15.4 %。如病人请假外出及拒绝协助检查等,报告医生及签字不刚好等。

43、11.1.5 连续性缺陷 在检查中还发觉护理记录书写不连续的问题,如术后病人的伤口难受、便秘等问题,护理措施后的症状缓解程度、时间等均没有具体记录,其护理评价也欠缺。这种连续性缺陷记录,占医嘱存在问题的6、7 % ,也是最常见的护理文书书写问题。这是护士在处理日常护理工作时,往往只注意完成详细操作,忽视工作环节的整体性、连续性。 12.2 影响因素 13.2.1 与护士学问不全面有关 护士基础理论较差、年轻阅历不足、学问面窄,影响了护理文书的书写质量,另外由于长期护理工作受功能制的思想束缚,使护士缺乏全面视察,分析推断问题的实力。 14.2.2 与护士责任心和工作看法有关。一是护士对护理文书的

44、重要性相识不足,表现为书写时马虎大意。二是缺乏对护理工作的敬业精神。 15.2.3 法律意识淡薄 护理记录也是一个重要的具有法律效应的医疗文书。特殊是医疗事故处理条例实施后,明确规定患者有权复印护理记录。在临床实践中,护士更多的是考虑如何尽快解决影响病人的健康问题,而忽视潜在的法律问题,对一些可能引起护患纠纷的因素相识不足,护士普遍自我爱护不强。 16.3 管理对策 影响护理文书书写质量的关键是人,是护士本身,从这一点动身,我们重点实行下列措施。 17.3.1 强化法律意识,明确护理记录的作用 18.3.1.1 利用院内业务培训、专题讲座、案例探讨、护理查房等形式提高护士对护理记录重要性的相识

45、,从而达到自觉维护护患双方权益的目的。 19.3.1.2 有安排、有组织地对护士进行“三基”训练,结合医院的需求,派护士外出进修或参观学习,提高护士综合素养。 20.3.1.3 举方法律学问讲座,对护理文书中潜在的法律问题进行学习和探讨。 21.3.2 加强责任心、培育敬业精神 对责任心不强、马虎的护士,在运用制度进行约束的同时,帮助她们相识护理文书质量的重要性;对主动进取、工作中做出成效的护士予以表彰和嘉奖。 22.3.3 充分发挥护理管理人员的领导与指导作用 23.3.3.1 要求护士长每天检查护理病历的书写状况,每周发挥科室质量限制小组的作用,检查动态书写状况,发觉问题刚好改正。并利用早

46、交班时间学习护理病历的书写规范,通报存在问题。 24.3.3.2 健全考核机制,进行全面质量考核,各病区每周自查,护理部每月专项检查,并进行护理书写质量反馈和整改要求。护理记录内涵质量的提高,是一个漫长的过程,须要我们不断提高护士的整体素养,业务水平,须要对护士的视察实力,沟通实力,专科理论水平,甚至文字书写等多方面的实力进行持续改进。篇2：护理整改措施 护理整改措施 在今年8月份我院迎来上级领导及有关专家对我院进行检查指导。通过这次检查发觉医院内存在很多问题，依据这些问题我们整改如下。 护理存在问题： 大部分“护理文件资料”无制定日期；分级护理制度未更新；“采血室”无显着标示；护理不良事务记

47、录为“0”记录，无“缺陷记录”； 输液室无输液巡察记录；社区出诊服务记录用“圆珠笔”记录，操作记录单“无生命体征”评估、家庭治疗操作处置单不规范。 整改措施：进一步完善护理文件资料，按要求制定各项制度；分级护理制度刚好更新。在采血室明显位置悬挂“标示”； 护理质量的质控实行院长领导下的护理部护士长全体护士的三级质量管理监控，落实护理质量的持续改进，加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，运用北京市护理质控中心统一下发的护理不良事务上报登记表，激励职工主动上报“护理不良事务”； 加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发觉平安隐患，刚好实行措施，使护理差错事故歼灭在萌芽状态。加强护理文件的书写：集中组织进行文件书