脑梗塞病历入院记录病程记录.pdf
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1、脑梗塞病历入院记录病程记录脑梗塞病历入院记录病程记录HKHK 县县一一 级级 医医 院院姓名姓名:鲍鲍 SSSS性别性别:男男年龄年龄:65:65 岁岁科别科别:内科内科床号床号:1:1 床床住院号住院号:2013-277:2013-277入入院院记记录录姓名:鲍SS出生地:九江 HK性别:男居住地址:HK县大垅乡大垅村1组年龄:65岁入院时间:2013-06-30-10:10职业:农民记录时间:2013-06-30-14:00婚况:已婚病史陈述者:患者及家属民族:汉族可靠程度:可靠主诉:头痛头晕伴左侧肢体活动障碍4年、加重3天。现病史:患者自诉约于10年前曾患“原发性高血压”,一直不规范口服
2、药物治疗,约于4年前无明显诱因出现头痛、头晕,头痛、头晕较剧烈,在 HK县人民医院行CT检查示“脑出血”,行保守治疗后病情缓解,左侧肢体活动轻度障碍,4年来多次复查头部CT,均示“脑梗塞”。一直不规范服用“复方丹参片”、“血塞通片”及“复方利血平氨苯蝶啶片”等药物治疗,约于3天前感头痛头晕较前加剧,左侧肢体较前僵硬,在家服药及休息3天后病情无缓解,患者遂于今日来我院要求住院治疗。目前患者无畏寒发热,无咳嗽咳痰,无腹痛腹胀,饮食睡眠一般,大小便正常。既往史:既往身体较差,否认有肝炎、肺结核、伤寒等传染病史,曾患“高血压”多年,否认有糖尿病、心脏病等疾病史,无手术、重大外伤及输血史。无药物及食物过
3、敏史,预防接种史不详。个人史:生于九江HK,生活居住至今,无疫源地、地方病区居住史,吸烟,每日约3包,已戒酒。无放射性物质及传染病接触史。婚育史:已婚已育,配偶及子女均身体健康。家族史:父母均已亡故,否认有家族性遗传病史。家庭成员中无传染病史。体格检查T:36.5 P:82次/分 R:20次/分 BP:130/90mmHg发育正常,营养较好,神志清楚,精神较差,急性痛苦面容,扶入病房,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官正常,巩膜无黄染,结膜无苍白,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,鼻翼无煽动,外耳道无疖肿,耳鼻道通畅,未见异常分泌物溢出。唇红,咽无
4、充血,扁桃体不肿大。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,未见颈静脉怒张。胸廓正常,双侧呼吸动度对称均等,双侧语颤正常,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性罗音及哮鸣音。心界不大,心率82次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软膨隆,未见胃肠型及蠕动波,全腹无压痛反跳痛,肝脾肋下未触及,莫菲氏征(-),腹部无包块,无移动性浊音,肠鸣音正常,肛门及外生殖器未查,脊柱呈生理性弯曲,腰椎无压痛,四肢发育正常,左上肢及左下肢中度肿胀,肌力稍减弱,活动自如,活动时稍感僵硬。神经系统检查各检查生理反射存在,病理反射未引出。辅助检查:1.CT示:“多发性腔隙性脑梗塞”。入院诊断:第第
5、1 1页页脑梗塞病历入院记录病程记录脑梗塞病历入院记录病程记录HKHK 县县一一 级级 医医 院院姓名姓名:鲍鲍 SSSS性别性别:男男年龄年龄:65:65 岁岁科别科别:内科内科床号床号:1:1 床床住院号住院号:2013-277:2013-2771.多发性腔隙性脑梗塞 2.高血压脑出血术后 3.原发性高血压记录医师:鲍 HP病病 程程 记记 录录2013-06-30-11:00患者鲍SS,男,65岁,家住HK县大垅乡大垅村1组,因“头痛头晕伴左侧肢体活动障碍4年、加重3天”来我院就诊,门诊以“脑梗塞、高血压脑出血术后、原发性高血压”收住我科。患者自诉约于10年前曾患“原发性高血压”,一直不
6、规范口服药物治疗,约于 4年前无明显诱因出现头痛、头晕,头痛、头晕较剧烈,在HK县人民医院行CT检查示“脑出血”,行保守治疗后病情缓解,左侧肢体活动轻度障碍,4年来多次复查头部CT,均示“脑梗塞”。一直不规范服用“复方丹参片”、“血塞通片”及“复方利血平氨苯蝶啶片”等药物治疗,约于3天前感头痛头晕较前加剧,左侧肢体较前僵硬,在家服药及休息3天后病情无缓解,患者遂于今日来我院要求住院治疗。目前患者无畏寒发热,无咳嗽咳痰,无腹痛腹胀,饮食睡眠一般,大小便正常。体格检查T:36.5 P:82次/分 R:20次/分 BP:130/90mmHg发育正常,营养较好,神志清楚,精神较差,急性痛苦面容,扶入病
7、房,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官正常,巩膜无黄染,结膜无苍白,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,鼻翼无煽动,外耳道无疖肿,耳鼻道通畅,未见异常分泌物溢出。唇红,咽无充血,扁桃体不肿大。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,未见颈静脉怒张。胸廓正常,双侧呼吸动度对称均等,双侧语颤正常,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性罗音及哮鸣音。心界不大,心率82次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软膨隆,未见胃肠型及蠕动波,全腹无压痛反跳痛,肝脾肋下未触及,莫菲氏征(-),腹部无包块,无移动性浊音,肠鸣音正常,肛门及外生殖器未查
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