介入导管室医院感染管理质量控制考核标准.pdf

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1、介入导管室医院感染管理质量控制考核标准质量标准检查方法1、建立质量管理体系，明确工作人员岗位职责，制定技术分值扣分标准10 分一项不符合 2 分规 X、操作规程及应急预案，并遵照执行。定期开展医疗质 查看记录量控制工作，持续改进医疗质量。定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录。科里感染管理小组每月至少对全科工作人员进行感染控制及法律、法规知识培训。5 分一项不符合现场查看查看记录 1 分2、布局合理，符合功能流程和洁污分开的原则；严格划分操作区、清洁区、污染区，区域间标志明确。10 分一项不符合3、器械使用符合相关规 X。一次性使用医疗用品不得重复使用，一次性导管使用后应详细登记

2、销毁数量、2 分名称等内容；现场查看查看记录非一次性使用医疗用品，如手术器械、可重复使用导管应由CSSD 集中回收、清洗、消毒或灭菌；一项不符合 2 分10 分现场查看查看记录4、病人介入手术前应做血原性病原体标志物检查，手术安排原则：先做标志物检查阴性病人手术，性病人手术，术后房间进行终末消毒。后做标志物检查阳一项不符合 2 分10 分现场查看查看记录5、环境要求：每日进行地面、手术床、墙壁及仪器擦拭清洁 2 次，室内保持空气畅通和一定的温湿度。要进行空气消毒，每周大扫除1 次。每个工作日都一项不符合10 分2 分6、有针对介入性导管感染特点的医院感染管理制度，并有具体的落实措施现场查看查看

3、记录/灭菌现场查看查看记录一项不符合10 分2 分7、每月有空气、物表、工作人员手、使用中的消毒剂剂细菌培养；每日紫外线照射或杀菌机消毒，有起始时间、累计照射时间、擦拭记录、签名；按时上报监测结果。8、手术管理、消毒隔离符合要求。患有化脓性感染及其他传染病的工作人员应暂停手术；手术前应按手术人员要求进行外科手消毒、戴口罩、帽子、穿无菌手术衣、戴外科手套；手术过程中严格遵守无菌操作原则，手术部位消毒时应以同心圆的方式涂擦至少 2 遍，待其自然干燥后，再铺设从头到脚的大无菌巾；应有效控制患者血糖、合理使用抗菌药物、预防患者在手术过程中发生低体温等；手术床上用品一人一用一更换；消毒、隔离符合要求；连

4、台手术之间、当天手术完毕后及时清洁消毒；清洁用具专室专用，标识清楚，使用后分开清洗消毒，晾干备用。9.手卫生：（1）外科手消毒设施符合规 X 要求。有手卫生的现场查看宣教、图示；（2）医务人员外科手消毒正确率达 100%查看记录10 分一项不符合 1 分5 分一项不符合2.5 分10.职业安全防护：配备必要的防护用品，医务人员掌握职业防护相关知识，并能正确使用防护用品。现场查看查看记录10 分一项不符合 2 分11 医疗废物管理：医疗废物分类收集，封口方式规 X，标识清楚，交接记录项目齐全。现场查看查看记录10 分一项不符合2.5 分备注：有其他考核项按照国家相关管理规 X 及医院感染各项法律法规标准要求进行。