工伤认定申请书.pdf

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工伤认定申请书 Document number【980KGB-6898YT-769T8CB-246UT-18GG08】工伤认定申请书工伤认定申请书申请人申请人：XX，女，XXXX 年 XX 月 XX 日出生，XX 族，XX 省 XX 县 XX 镇 XX 村 XX组人，住 XX 市 XX 区 XX 街，身份证号码：XXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXX。被申请人被申请人：广州市番禺区 XXXXXX 饮食店，地址：广州市番禺区 XXXXXXXX法定代表人法定代表人：XXXX，联系电话：XXXXXXXXXX。请求事项请求事项：请求依法认定申请人在 XX 年 XX 月 XX 日受伤为工伤。事实与理由事实与理由：申请人是广州市番禺区 XXXXX 饮食店职工，于 XXXX 年 XX 月 XX 日被招入该饮食店，担任 XXXX。XXX 年 XXX 月 XX 日下午约 XX 点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人 XX 受伤。申请人受伤后，立即在 XXXXXX 医院治疗，诊断为 XXXX，后转入 XXXXXX 医院治疗，仍诊断为 XXXXXXX。根据工伤保险条例的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。此致广州市番禺区劳动和社会保障局申请人申请人：XXXX 2012 年 2 月 14 日