2022医院护理文件书写中存在的不足及整改措施_护理文件书写存在问题.docx

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1、2022医院护理文件书写中存在的不足及整改措施_护理文件书写存在问题 医院护理文件书写中存在的不足及整改措施由我整理，希望给你工作、学习、生活带来便利，猜你可能喜爱“护理文件书写存在问题”。 护理文件书写中存在的不足及整改措施 护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、视察和评价护理效果的过程记录。在内容上既照实地反映患者病情的改变过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教化等方面的状况。是护理人员对病人病情视察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于2022 年3 月,参照病历书写基本规范对已入档病

2、历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。 1材料与方法 从2022 年1 月至2022 年12 月病案室入档的病历中随机抽查800 份,运行病历200 份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求仔细检查,对发觉的问题进行统计分析。 2结果 2.1医嘱单与护理记录单存在的问题 在1000 份病历中,发觉医嘱单与护理记录单存在问题175份(17.5 %) 。其中: (1) 数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等状况59 份(33.71 %) ; (2) 护理措施及效果记录不客观、不精确、不刚好、不连续分别为3

3、1 份(17.71 %) 、24 份(13.71 %) 、19份(10.86 %) 、16 份(9.14 %) ; (3) 过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15 份(8.57 %) 与11 份(6.29 %) 。 2.2体温单存在的问题 在1000 份病历中,发觉体温单存在问题61 份(34.86 %) 。其中: (1) 体温与病程记录不符23 份(37.71 %) ; (2) 盖章不清、记录不规范21 份(34.43 %) ; (3) 格式书写错误17 份(27.87 %) 。 3探讨 3.1问题分析 从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发觉的问题进行分析。 3.1.1真实

4、性缺陷 民营医院护理文件书写中存在的不足及整改措施 护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、视察和评价护理效果的过程记录。在内容上既照实地反映患者病情的改变过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教化等方面的状况。是护理人员对病人病情视察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于2022 年3 月,参照病历书写基本规范对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。 1材料与方法 从2022 年1 月至2022 年12 月病案室入档的病历中随机抽查

5、800 份,运行病历200 份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求仔细检查,对发觉的问题进行统计分析。 2结果 2.1医嘱单与护理记录单存在的问题 在1000 份病历中,发觉医嘱单与护理记录单存在问题175份(17.5 %) 。其中: (1) 数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等状况59 份(33.71 %) ; (2) 护理措施及效果记录不客观、不精确、不刚好、不连续分别为31 份(17.71 %) 、24 份(13.71 %) 、19份(10.86 %) 、16 份(9.14 %) ; (3) 过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15

6、 份(8.57 %) 与11 份(6.29 %) 。 2.2体温单存在的问题 在1000 份病历中,发觉体温单存在问题61 份(34.86 %) 。其中: (1) 体温与病程记录不符23 份(37.71 %) ; (2) 盖章不清、记录不规范21 份(34.43 %) ; (3) 格式书写错误17 份(27.87 %) 。 3探讨 3.1问题分析 从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发觉的问题进行分析。 3.1.1真实性缺陷 护理文书是护士对护理对象所实施的一系列护理活动的真实体现。检查中发觉有些护士根据自己的意向和须要调整修改护理记录,有些重写出于一个人的笔迹,导致不同程度的失真现象,在医

7、嘱单与护理记录单存在的问题中所占比重较大, 达22.4 %。(1) 为了保持页面清洁,刮去原来的字迹或重新整页抄写,尤其对一些关键词或重要数字进行涂改,一旦发生医疗纠纷,其可信度低; (2) 同一个人的字迹完成不同班次的记录,并代签姓名刚好间等,反映了护士法律意识淡薄,缺乏自我爱护及证据意识。 3.1.2客观性缺陷 护士对主观与客观的推断相混淆,对动态视察病情描述不精确、用词不恰当等。护理文书应是护士通过视察、检查等得到的客观状况以及围绕护理问题所实行的护理措施,内容应突出护理行为反应护理效果。此外,护理措施中合理饮食也缺乏详细内容。类似不客观的记录,占医嘱单及护理记录单存在问题的14.5 %

8、。 3.1.3精确性缺陷 护理记录中,应不断对病人进行评估,使护理记录能反映病人的现状,如一份在院病人是外院带入压疮的,护士对压疮进行了具体视察,但其记录为“骶尾部有压疮,已赐予处理”,而对其压疮的分期、面积大小、深浅度未作记录,相应的护理措施及动态效果评价也未作具体记录,一旦因病人不满足而投诉时,医护人员将很难举证其中的因果关系。 3.1.4刚好性缺陷 检查中医嘱执行时间有误占医嘱单存在问题的15.4 %。如病人请假外出及拒绝协助检查等,报告医生及签字不刚好等。 3.1.5连续性缺陷 在检查中还发觉护理记录书写不连续的问题,如术后病人的伤口难受、便秘等问题,护理措施后的症状缓解程度、时间等均

9、没有具体记录,其护理评价也欠缺。这种连续性缺陷记录,占医嘱存在问题的6 、7 % ,也是最常见的护理文书书写问题。这是护士在处理日常护理工作时,往往只注意完成详细操作,忽视工作环节的整体性、连续性。 3.2影响因素 3.2.1与护士学问不全面有关 护士基础理论较差、年轻阅历不足、学问面窄,影响了护理文书的书写质量,另外由于长期护理工作受功能制的思想束缚,使护士缺乏全面视察,分析推断问题的实力。 3.2.2与护士责任心和工作看法有关。 一是护士对护理文书的重要性相识不足,表现为书写时马虎大意。二是缺乏对护理工作的敬业精神。 3.2.3法律意识淡薄 护理记录也是一个重要的具有法律效应的医疗文书。特

10、殊是医疗事故处理条例实施后,明确规定患者有权复印护理记录。在临床实践中,护士更多的是考虑如何尽快解决影响病人的健康问题,而忽视潜在的法律问题,对一些可能引起护患纠纷的因素相识不足,护士普遍自我爱护不强。 3.3管理对策 影响护理文书书写质量的关键是人,是护士本身,从这一点动身,我们重点实行下列措施。 3.3.1强化法律意识,明确护理记录的作用 3.3.1.1利用院内业务培训、专题讲座、案例探讨、护理查房等形式提高护士对护理记录重要性的相识,从而达到自觉维护护患双方权益的目的。 3.3.1.2有安排、有组织地对护士进行“三基”训练,结合医院的需求,派护士外出进修或参观学习,提高护士综合素养。 3

11、.3.1.3举方法律学问讲座,对护理文书中潜在的法律问题进行学习和探讨。 3.3.2加强责任心、培育敬业精神 对责任心不强、马虎的护士,在运用制度进行约束的同时,帮助她们相识护理文书质量的重要性;对主动进取、工作中做出成效的护士予以表彰和嘉奖。 3.3.3充分发挥护理管理人员的领导与指导作用 3.3.3.1要求护士长每天检查护理病历的书写状况,每周发挥科室质量限制小组的作用,检查动态书写状况,发觉问题刚好改正。并利用早交班时间学习护理病历的书写规范,通报存在问题。 3.3.3.2健全考核机制,进行全面质量考核,各病区每周自查,护理部每月专项检查,并进行护理书写质量反馈和整改要求。护理记录内涵质

12、量的提高,是一个漫长的过程,须要我们不断提高护士的整体素养,业务水平,须要对护士的视察实力,沟通实力,专科理论水平,甚至文字书写等多方面的实力进行持续改进。 存在不足及整改措施 存在不足及整改措施在本次标准化大检查中，查出41001工作面防尘设施未刷白色反光漆、二采轨道巷隔爆水袋个别水量不足、560延长大巷防尘设施不完善，部分未连接高压管。这反应出. 护理文件书写中存在的问题及应对措施 护理文件书写中存在的问题及应对措施客观、刚好、精确、全面地书写护理文件是摆在广阔护理人员面前一个严峻的问题，为了规范护理文件书写，抽查2001年12月2004年12月我院已出院. 护理文件记录书写中存在问题及改

13、进措施 护理文件记录书写中存在问题及改进措施 在从事临床护理工作中，为适应医疗事故处理条例的要求“患者有权复印护理记录”，避开由护士记录不完善而引起的医疗纠纷，依据. 德育工作存在不足及整改措施 三堤小学德育工作存在不足及整改措施德育的本质是育德，是培育人品德的一种教化活动。我校在德育工作中做了大量的工作，取得了一些成果，但德育工作还存在很多问题，亟待解决。一、. 护理文书存在问题及整改措施 护理文书检查记录 存在问题xx床 xxx护理文书存在字迹潦草，有涂改。 整改措施要求护士仔细书写，加大惩罚力度。 效果评价书写仔细，规范，字迹清楚。存在问题xx床 xxx临时医嘱漏签. 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第10页 共10页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页