医务科住院诊疗管理与持续改进督导检查表【范本模板】.pdf

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1、住院诊疗管理与持续改进督导检查表检查科室：检查科室：检查日期：检查日期：考核月份：考核月份：检查部门：检查部门：项项目目标准与要求标准与要求一、病情评估一、病情评估1、对每位患者进行病情评估、评估时限、资质、重点范围：是否。2、病情变化时评估:是否。3、出院时评估:是否。4、病历中有病情评估记录：有无。5、根据评估情况制定诊疗方案：是否.6、科室有开展患者病情评估培训的记录：有无。二、二、合理检查、合理检查、1、诊疗指南/规范：有无、药物临床应用指南:有无.2、遵循临床各种检查适应症：是否。3、临床治疗规范：是否.4、有创检查诊断、治疗、诊断、治疗、前履行书面告知：是否。5、对重要检查结果有分

2、析记录：是否。6、对医务人员进行临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南培训，有记录:有无。使用药物使用药物三、抗菌药物三、抗菌药物应用应用四、激素类药四、激素类药物使用规范物使用规范五、临床输血五、临床输血及血液制剂使及血液制剂使用规范用规范六、住院诊疗六、住院诊疗质量管理质量管理1、抗菌药物相关制度：有无。2、抗菌药物权限授权：有无。3、符合使用指征:是否。2、执行分级管理：是否。3、抗菌药物选择合理：是否.4、抗菌药物使用疗程规范：是否.5、联合用药指征明确:是否。6、标本送检：是否。1、有激素类药物临床应用指导原则：有无。2、适应症及给药方案是否合理:是否。3、有用药评价记录：是否

3、。4、有无激素类药物滥用:是否。1、有血液制品临床应用指导原则:有无.2、登记本有登记：有无。3、输血适应症明确：是否。4、输血单填写完整规范:是否。5、输血病程记录规范：是否。6、输血效果评价：有无。7、大量输血严格按审批制度执行：是否。8、交接、查对工作规范:是否.1、成立诊疗小组：是否。2、诊疗计划或方案有上级医师评价与审核签字：有无。3、诊疗计划或方案与患者沟通：是否。4、各级医师熟悉岗位职责与技能要求：是否。5、科室质控小组对诊疗质量监管：每月有检查记录：有无定期分析总结（每季度）：有无改进措施：有无七、会诊制度七、会诊制度1、院内会诊相关制度与流程得到落实：是否。2、会诊时限符合:

4、是否。3、会诊单填写符合规范：是否。4、会诊登记本有无登记：有无 5、病程记录有会诊意见及执行情况的记录：是否。6、医师外出会诊严格外出会诊规定执行：是否.八、出院指导八、出院指导与随访与随访1、有出院患者指导和随访制度：是否。2、对需要随访的出院患者进行随访并登记：是否。3、随访时间按规定执行、汇总表上交及时：是否.4、首次随访由经治患者的医师及其上级医师负责：是否.5、对出院患者指导包括服药指导、营养指导、康复训练、生活和工作中注意事项：是否。6、为患者相应的社区医师提供治疗建议方案：是否。九、医患沟通九、医患沟通1、人员熟悉医患沟通制度：是否。2、履行告知义务,包括入院、住院期间、出院是

5、告知：是否。3、书面沟通内容、医患双方签字完整规范：是否 4、有患者授权委托书:是否.十、出院小结十、出院小结1、出院小结记录主要内容完整：是否。2、出院小结有责任医师签名 3、出院记录内容告知：是否.4、出院小结记录内容与住院病历内容一致：是否。5、出院小结95%符合规范：是否。十一、平均住十一、平均住院日院日十一、住院时十一、住院时间超间超 3030 天天1、科室有缩短平均住院日的具体措施：有无。2、有相关的措施培训：有无。3、相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求：是否。4、应用“临床路径”控制患者平均住院日：是否.5、平均住院日达到设定控制目标:是否。1、熟悉住院时间超 30 天

6、患者的相关管理规定：是否。；2、住院时间超 30 天患者作为大查房重点，有评价分析记录：是否。3、及时填报上报表：是否.4、科内登记本登记齐全：是否。十二、病历书十二、病历书写写1、医师对病历书写基本规范知晓率为100：是否。2、有科室病历质控人员：有无.3、有定期开展科室病历质控的工作记录:有无。4、甲级病历率90%:是否。5、无丙级病历。是否。6、科室病历书写规范培训：有无。十三、质量与十三、质量与1、科室质量与安全管理组织健全,科主任为科室质量与安全管理的第一责任人：是否。2、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记安全管理小组安全管理小组录：是否。3 科室有质量与安全管理的培训与

7、教育记录:有无 4、各质控组定期进行质控自查并有记录：是否。十四、科室质十四、科室质量与安全指标量与安全指标与分析与分析1.科室有明确的质量与安全指标并有登记，包括：(1）住院重点疾病的总例数:有无（2）死亡例数:有无(3）两周再住院：有无（4）一个月内再住院:有无(5）非预期手术例数：有无(6）患者安全类指标：有无(7）单病种质量监测指标:有无(8）合理用药监测指标:有无 2、各科室对本科室的质量与安全有：指标：有无分析:有无改进措施：有无十五、质量与十五、质量与1、科室质量与安全管理组织健全，科主任为科室质量与安全管理的第一责任人：是否。2、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作安全管理小组安全管理小组记录：是否。3 科室有质量与安全管理的培训与教育记录:有无 4、各质控组定期进行质控自查并有记录：是否。医务科医务科年年月月日日科主任：科主任：年年月月日日医务科医务科年年月月日日主要主要存在问题：存在问题：科室科室整改措施：整改措施：效果评价效果评价: