幼儿园幼儿入园健康档案表.pdf

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1、幼儿园幼儿入园健康档案表幼儿家长：您好!本园为加强对特异体质幼儿的管理，有效保障特异体质幼儿、特定疾病幼儿的安全成长，为全面掌握情况，建立健全特异体质、特定疾病幼儿健康档案，对特异体质和特异疾病幼儿重点在教育教学活动中给予适当照顾，在园生活中因材施教，时刻关注幼儿的户内户外活动情况，及时密切关注幼儿的健康动态，发现异常及时采取有效措施。望家长积极配合，共同关心您的孩子的健康成长，请您认真如实填写此表。如您未告知我园幼儿有特异体质、特定疾病的情况，我园在教育教学过程中由于幼儿先天性疾病、特殊疾病发生的事故（例如先天性心脏病、癫痫病、过敏性哮喘等），我园不承担任何责任。班级_姓名照片性别_民族_出

2、生年月日：年月日幼幼身分证号码：儿儿籍贯：省_市 _县通讯地址：_家庭电话：父亲姓名：手机号码：_母亲姓名：手机号码：基基_本本资资料料其它联络人：_联系 电话：_家长是否与幼儿同住一处，请在“”内打:是否一、你现在的身体状况如何请在“”内打。健康 重大疾病 重大伤害 幼幼特殊疾病儿儿二、你孩子现 在 或 曾疾病 类 别发生时间目前状况有 下 列 病 心脏病症吗 癫痫请在“”康康内打。贫血健健 精神疾病史史 结核病 麻疹 肾病 脑炎 白血病 甲亢 胃溃疡 水痘 糖尿病 高血压 血友病 输血史 哮喘病 腮腺炎_年_月_日?仍治疗中?己痊愈 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）其它 请注明疾病名称_ 手术史手术名称：_年_月_?仍治疗中日?己痊愈 药物或食物过敏史_ 过敏药物及食物名称：_其他过敏史 残障者请注明部位及级别：_家长特殊告知事项及要求：家长特殊告知事项及要求：二一五年九月家长签名：