建筑施工项目安全生产标准化评定申请表.pdf

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1、广东省建筑施工项目安全生产标准化广东省建筑施工项目安全生产标准化评定申请表评定申请表工程名称：工程地点:施工单位：监督机构:广东省住房和城乡建设厅制工程概况工程概况工程名称工程地点建筑规模m2(延米）工程造价万元施工许可证号开工日期地上层，地下层单位名称建设单位法定代表人单位名称监理单位法定代表人单位名称法定代表人项目负责人安全生产许可证编号单位名称法定代表人项目负责人安全生产许可证编号单位名称法定代表人项目负责人安全生产许可证编号技术负责人专职安全员合同造价技术负责人专职安全员合同造价技术负责人专职安全员合同造价总监理工程师项目负责人竣工日期施工总包单位万元专业承包单位万元劳务分包单位万元备

2、注：如项目专业承建或劳务分包单位较多,可另页续填。项项目目自自评评序号1自评内容每月依据建筑施工安全检查标准(JGJ59)等进行自评自评情况无 有234567因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门奖励情况(包括通报表扬、表彰奖励）因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门惩罚情况（包括通报批评、行政处罚)建设主管部门和安监机构实施安全生产动态管理安全扣分情况落实建设主管部门和工程安监机构发出的安全整改通知情况项目发生生产安全责任事故情况项目负责人在施工现场工作时间符合要求的证明材料无 有无 有无 有无 有无 有无 有施本企业所施工的工程项目已经完工,工现提交项目安全生产标准化自评材料，保证材料的真实性并愿意承担法律责任。自单评总结如下:位优良 合格 不合格考评法定代表人（签名）:（公章)申请年月日建设单位审核意见监理单位审核意见（公章)年月日（公章）年月日