护理病历范文.pdf

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1、李*，男性，65岁，农民。主诉：咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。详细资料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续23个月。六年前开始有气喘，起初在提 重物和快步行走时气促。以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本 不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽,咳痰加 重。痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML,有胸闷，动则气促。1周来发 热，体温38C左右，伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，

2、每天一包，已戒3年。6年来因疾 病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲 话少。家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。身体评估：T:38.7CP:100次/min R:26次/分,BP18.0/12.0 kPa.神 志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运 动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗 音。剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100次/min，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。实验室检查：血常规：WBC15.0*109

3、/L N90%L10%X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。动脉血气分析：ph7.31,PaO26.67kPa，PaCO2 8.35kPa入院诊断：（1）慢性支气管炎，伴肺部感染；（2）阻塞性肺气肿；（3）呼吸衰竭。目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。【护理诊断和护理目标】（一）清理呼吸道无效与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。1诊断依据：主观资料：咳嗽有疾，痰液黄稠不易咳出。客观资料：疲乏，呼 吸困难，呼吸浅快，肺部哮鸣音和干湿罗音。2预期目标 病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿罗音

4、和哮鸣音。（二）低效型呼吸型态与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。1诊断依据主观资料：胸闷，气促，痰不易咳出。客观资料;桶装胸，呼气延长，呼吸音减弱，肺部哮鸣音。血气分析7.352预期目标病人将能维持有效的换气量。（三）气体交换受损 与肺气肿导致的通气、血流比例失调，肺组织弹性下降，残气量增加有关。1。诊断依据留。主管资料：气喘，容易疲劳，动则气急。客观资料：意识改变，嗜睡。呼吸急促，心率增快，X线有肺气肿和肺部感染表现，血气分析有缺氧和 二氧化碳潴2。预期目标呼吸病人的感染控制，无缺氧和二氧化碳潴留，表现出有效咳嗽和（四）活动无耐力 与慢支，肺气肿导致肺活量下降，低氧血症，酸中毒有关。1诊断依据

5、 主观资料：活动减少，易疲劳。客观资料：呼吸困难，紫绀，神 志恍惚。2预期目标 病人活动耐力增加（五）体温过高与肺部感染有关。1诊断依据主管资料：发热1周。客观资料：体温38.7C右下肺细湿啰音，X线见右下肺淡片状阴影，WBC15.0*109/L,N90%.2预期目标 病人于23天内体温下降至正常。（六）睡眠形态紊乱呼吸困难有关，咳嗽有关。1诊断依据 主观资料：咳嗽，气喘。客观资料：呼吸急促，两肺i干湿罗音和 哮鸣音2预期目标 病人能维持正常睡眠。（七）知识缺乏慢支预防，治疗和保健方面的知识。1诊断依据 主观资料：发热两周。客观资料：既往有吸烟史，有反复受凉史，发病后未及时就诊。2预期目标 住

6、院期间病人能学会预防呼吸底呕埃感染，减少慢支复发的知 识，学会家庭内用药，保健，呼吸功能锻炼等措施。（八）潜在并发症自发性气胸1诊断依据 主观资料：气喘，咳嗽，痰液稠不易咳出。客观资料：桶装胸,两肺透亮度增加，肺部听到哮鸣音。2预期目标 病人无并发症出现，一旦出现能及时发现，及时处理。【护理计划表】护理诊断清理呼吸道无效护理措施理论依据咳嗽排痰效果评估1采取舒适的姿 势，1有利于膈肌运 动及取坐位或 半坐卧位；1.12周内痰易咳 出，痰量减少甚至 消失；2有利于维持呼吸 道粘膜湿润，湿化 痰液，促进机体病 变组织修复向大气道随咳 痰排出，维持气道 通畅2.给予充足的水 分或热量，每 日饮水适当

7、增加蛋白 质和维生素的 摄入；2.一周后呼吸音正 常，啰音减少或消 失1500ML以上，3使分泌物从远端 移4湿润气道，促使 咳嗽3.指导深呼吸和 有效的咳嗽，每5控制炎症，减 少痰液，缓解支气 管痉挛，增加通气 量24H进行 数次随意深呼 吸和有效的咳 嗽。如意识不 清，可协助气 管内吸痰；6充分发挥上呼 吸道的自然防御 功能，减少呼吸道 粘膜的刺激4.按医嘱施行超声雾化等吸入疗 法5.遵医嘱给予抗生素，痰液稀释 剂和解痉平喘 药6.保持舒适，洁净的环境，室温 维持在50%60%为宜低效型呼吸形态1遵医嘱使用解 痉平喘药病人主诉气急程 度减1缓解支气管痉挛轻2坐卧位，鼓励深 呼吸3吸氧12L

8、/mi n4评估生命体征，神志，呼吸的改变2有利于膈肌下 降3提咼动脉血氧分 压了解病情变化4了解缺氧，二氧 化碳潴留情况5测动脉血气分 析气体交换受损1观察动脉血气 的改变1了解通气/血流 改变入院后动脉血气 分析程度，避免合 并症能维持在正 常范围2持续低流量吸 氧3卧床休息4协助翻身，观察 体位改变对呼吸 的影响2改善吸氧，改善 小发生咼血氧抑 制呼吸3减少耗能4有利于通气/血 流改5协助清除痰液善，缺氧纠正6深呼吸，有效咳 嗽5维持气道通畅，增加换气量6维持气道通畅活动无耐力1鼻导管吸氧12L/mi n2鼓励和帮助病 人行有效咳嗽2周后病人能独立 进行正常生活料 理，并1提咼动脉血氧

9、分压，纠正低氧血 症下床走动，气急，乏力减轻3遵医嘱使用解 痉4指导缩唇，腹式 呼吸2促进排痰3缓解支气管痉 挛4加强膈肌运动改善通气5协助制定合适的饮食计划5增加营养，促进 体力恢复，加强呼 吸肌力量体温过高1遵医嘱给予抗生素治疗1使炎症尽快消 失2了解炎症情况，评1周内病人体温降 至正常2每46周测体温 和估治疗效果观察生命体征3促进恢复3提供舒适，洁净 的4促进散热环境5补充液体和电 解质6预防感染4必要时物理降温5鼓励多饮水，增 加进食欲，如不能 进食则予补液，2L/d以上6做好皮肤，口腔 护知识的缺乏理1改善居住环境，避免吸入刺激性1减少呼吸道刺激 因素出院前病人和家 属懂得预防再感

10、2减少感染机会2季节变化期间注 意3增强体质保暖，预防感冒3耐寒4防止疾病进一步 发气体或过敏物锻炼，呼吸 锻炼和增加 展全身 运动染的措施5及时给丁指导和 帮4有症状时及时用 药助5嘱病人定期门诊 随访，使医务人员 了解使用咳嗽方 法，呼吸及时，疾 病防治知识睡眠形态紊乱1睡前协助放松，取舒适坐卧位。2低氧血症时吸 氧3睡前使用支气 管扩道分泌 物1促进睡眠2防止缺氧3消除支气管痉 挛和痰液对睡眠 的干扰病人睡眠时间增加，质量提高张剂，或协助 清除呼吸4降低外来刺激4减少噪音，维持 促进睡眠的环境潜在并发症1注意观察的呼 吸形态1气胸发生时呼吸 困难加剧无病发症出现，一 旦出现能及时发 现并处理2了解两肺呼吸 音是否相等2气胸时两侧呼 吸音可不等3给予合适体位 和吸氧3是疾病引起的 气急减轻4遵医嘱使用解 痉，平喘，祛痰药4改善通气，减少 气体的潴留，使痰 液稀释排出体外