《慢性乙肝指南》PPT课件.ppt

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1、 中国慢性乙肝防治指南中国慢性乙肝防治指南背景背景:中国乙肝感染率高中国乙肝感染率高,危害严重危害严重治疗乙肝的药物和疗法多而乱治疗乙肝的药物和疗法多而乱各种广告宣传严重误导患者和公众各种广告宣传严重误导患者和公众近年抗乙肝病毒药物发展很快近年抗乙肝病毒药物发展很快专业人员也亟需更新观念专业人员也亟需更新观念目的目的:规范我国乙肝诊疗规范我国乙肝诊疗,提高我国乙肝防治水平提高我国乙肝防治水平指南的主要内容指南的主要内容病原学、流行病学及自然史病原学、流行病学及自然史乙型肝炎预防乙型肝炎预防慢性乙型肝炎的诊断慢性乙型肝炎的诊断慢性乙型肝炎的治疗慢性乙型肝炎的治疗临床诊断临床诊断 有乙型肝炎或HB

2、sAg阳性史超过6个月，现HBsAg和(或)HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染携带者携带者慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎隐匿性慢性乙型肝炎隐匿性慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化乙肝相关肝癌携带者携带者 慢性慢性慢性慢性(活动性活动性活动性活动性)HBV)HBV携带者携带者携带者携带者 血清血清血清血清HBsAgHBsAg和和和和HBV HBV DNADNA阳性，阳性，阳性，阳性，血清血清血清血清ALTALT和和和和ASTAST正常，正常，正常，正常，肝组织学检查一般无明肝组织学检查一般无明肝组织学检查一般无明肝组织学检查一般无明显异常。显异常。显异常。显异常。非活动性非活动性非

3、活动性非活动性HBsAgHBsAg携带者携带者携带者携带者-血清血清血清血清HBsAgHBsAg阳性，阳性，阳性，阳性，HBV HBV HBV HBV DNADNADNADNA检测不到检测不到检测不到检测不到(PCR(PCR(PCR(PCR法法法法)或低于最低检测限，或低于最低检测限，或低于最低检测限，或低于最低检测限，-血清血清血清血清ALTALT和和和和ASTAST正常，正常，正常，正常，-肝组织学检查一般无明肝组织学检查一般无明肝组织学检查一般无明肝组织学检查一般无明显异常。显异常。显异常。显异常。慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎 HBeAgHBeAg阳性慢乙肝阳性慢乙肝阳性慢乙肝阳性慢乙肝 血

4、清血清血清血清HBsAgHBsAg、抗、抗、抗、抗-HBe-HBe阴性，阴性，阴性，阴性，HBV DNA HBV DNA和和和和HBeAgHBeAg阳性阳性阳性阳性，血清血清血清血清ALT/ASTALT/AST持续或反复升高，持续或反复升高，持续或反复升高，持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。或肝组织学检查有肝炎病变。或肝组织学检查有肝炎病变。或肝组织学检查有肝炎病变。HBeAgHBeAg阴性慢乙肝阴性慢乙肝阴性慢乙肝阴性慢乙肝 血清血清血清血清HBsAgHBsAg阳性，阳性，阳性，阳性，HBeAgHBeAg持续阴性，持续阴性，持续阴性，持续阴性，HBV DNAHBV DNA阳性，阳性，

5、阳性，阳性，抗抗抗抗-HBeHBe阳性或阴性阳性或阴性阳性或阴性阳性或阴性，血清血清血清血清ALT/ASTALT/AST持续或反复异常，持续或反复异常，持续或反复异常，持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。或肝组织学检查有肝炎病变。或肝组织学检查有肝炎病变。或肝组织学检查有肝炎病变。隐匿性慢性乙型肝炎隐匿性慢性乙型肝炎隐匿性慢性乙型肝炎隐匿性慢性乙型肝炎-血清血清血清血清HBsAgHBsAg阴性，阴性，阴性，阴性，但血清和但血清和但血清和但血清和(或或或或)肝组织中肝组织中肝组织中肝组织中HBV DNAHBV DNA阳阳阳阳性性性性-有慢性乙肝的临床表现。有慢性乙肝的临床表现。有慢性乙肝的

6、临床表现。有慢性乙肝的临床表现。-可伴有血清抗可伴有血清抗可伴有血清抗可伴有血清抗-HBs-HBs、抗、抗、抗、抗-HBe-HBe和和和和(或或或或)抗抗抗抗-HBc-HBc阳性阳性阳性阳性-诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化 代偿期肝硬化代偿期肝硬化代偿期肝硬化代偿期肝硬化 临床分级一般属临床分级一般属临床分级一般属临床分级一般属Child-Pugh AChild-Pugh A级。级。级。级。可有轻度临床症状及肝功异常，可有轻度临床

7、症状及肝功异常，可有轻度临床症状及肝功异常，可有轻度临床症状及肝功异常，无肝功能失代偿表现。无肝功能失代偿表现。无肝功能失代偿表现。无肝功能失代偿表现。可有门脉高压征，如脾功亢进可有门脉高压征，如脾功亢进可有门脉高压征，如脾功亢进可有门脉高压征，如脾功亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但及轻度食管胃底静脉曲张，但及轻度食管胃底静脉曲张，但及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无食管胃底静脉曲张破裂出血、无食管胃底静脉曲张破裂出血、无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水和肝性脑病等。腹水和肝性脑病等。腹水和肝性脑病等。腹水和肝性脑病等。失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化

8、-临床分级一般属临床分级一般属临床分级一般属临床分级一般属Child-Pugh Child-Pugh B B、C C级。级。级。级。-有食管胃底静脉曲张破裂出有食管胃底静脉曲张破裂出有食管胃底静脉曲张破裂出有食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑血、肝性脑血、肝性脑血、肝性脑 病、腹水等严重并病、腹水等严重并病、腹水等严重并病、腹水等严重并发症。发症。发症。发症。-多有明显的肝功能失代偿，多有明显的肝功能失代偿，多有明显的肝功能失代偿，多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白如血清白蛋白如血清白蛋白如血清白蛋白35g/L35g/L，胆红，胆红，胆红，胆红素素素素35mol/L35mol/L，ALT/AS

9、TALT/AST不同不同不同不同程度升高，凝血酶原活动度程度升高，凝血酶原活动度程度升高，凝血酶原活动度程度升高，凝血酶原活动度 (PTA)60%(PTA)60%。HBeAg阴性慢乙肝的发病率和危险性阴性慢乙肝的发病率和危险性 发病率逐渐上升，国内资料显示目前发病率逐渐上升，国内资料显示目前HBeAgHBeAg阴性阴性慢乙肝比例为慢乙肝比例为37-54%37-54%1-21-2 有研究发现有研究发现HBeAgHBeAg阴性慢乙肝随访阴性慢乙肝随访6 6年，年，1/31/3的病的病人发生肝硬化，而继续随访人发生肝硬化，而继续随访4 4年，该肝硬化人群的年，该肝硬化人群的死亡率和肝癌发生率为死亡率

10、和肝癌发生率为2929和和14143 3 亚洲亚洲HBeAgHBeAg阴性乙肝自然史的资料匮乏阴性乙肝自然史的资料匮乏 1.Du Heng,et al.J Med Virol 2004 2.Hou JL et al.Chin Med J 20033.Hadziyannis.Hepatology 2001慢性乙型肝炎治疗慢性乙型肝炎治疗谁应该接受治疗？谁应该接受治疗？何时开始治疗？何时开始治疗？用何药治疗？用何药治疗？治疗多长时间？治疗多长时间？主要治疗目标主要治疗目标主要治疗目标主要治疗目标 CHB CHB清除或持久地抑制清除或持久地抑制HBVHBV复制复制短期目标短期目标短期目标短期目标以减

11、轻肝脏炎症、预防肝纤维化和（或）以减轻肝脏炎症、预防肝纤维化和（或）肝功能失代偿，确保肝功能失代偿，确保HBV DNAHBV DNA消失和消失和ALTALT复常为复常为主；主；远期目标远期目标远期目标远期目标是防止是防止ALTALT反弹导致肝功能失代偿，防反弹导致肝功能失代偿，防止进展为肝硬化和（或）肝癌，延长患者生存时止进展为肝硬化和（或）肝癌，延长患者生存时间。间。理想的抗病毒治疗终点理想的抗病毒治疗终点理想的抗病毒治疗终点理想的抗病毒治疗终点是是HBsAgHBsAg消失，消失，HBVHBV清除，清除，但往往难以实现。但往往难以实现。比较可行的治疗终点比较可行的治疗终点比较可行的治疗终点比

12、较可行的治疗终点是获得持续的病毒学应答：是获得持续的病毒学应答：HBV DNAHBV DNA抑制、抑制、ALTALT复常和复常和HBeAgHBeAg阴转，但目前阴转，但目前只有部分病例可达到此状态；只有部分病例可达到此状态；现实的终点现实的终点现实的终点现实的终点：HBV DNAHBV DNA抑制和抑制和ALTALT复常。复常。任红.正确认识慢性乙型肝炎的抗病毒治疗 中华肝脏病杂志 2006,14(5);321 抗病毒治疗抗病毒治疗 免疫调节治疗免疫调节治疗 抗炎保肝治疗抗炎保肝治疗 抗纤维化治疗抗纤维化治疗 对症治疗对症治疗 慢性肝炎的治疗原则慢性肝炎的治疗原则 抗病毒治疗是关键抗病毒治疗是

13、关键只要有适应症且条件允许只要有适应症且条件允许就应进行就应进行规范规范的抗病毒治疗的抗病毒治疗 HBV病毒载量预示肝癌的死亡率:Fox Chase癌症中心的队列研究(江苏海门)DNA Low(+)RR=1.8(0.5-5.8)DNA High(+)RR=9.9(3.2-31.0)DNA(-)生存分布函数生存分布函数生存时间生存时间(年年)Chen G et al,55th AASLD,November 2004,Boston,MA Poster 1362基于基线基于基线HBV病毒载量的病毒载量的HCC死亡率死亡率 105 c/mLper PCR为什么要抗病毒治疗？为什么要抗病毒治疗？抗病毒治

14、疗的适应症是？一般适应症一般适应症HBV DNAHBV DNA 10 105 5 拷贝拷贝/m l(/m l(HBeAgHBeAg阴性者为阴性者为 10104 4 拷贝拷贝/ml/ml)；ALT ALT 2 2倍正常值上限倍正常值上限；如用干扰素治疗，；如用干扰素治疗，ALTALT应应 1010倍正常值上限，血总胆红素水平倍正常值上限，血总胆红素水平(TBIL)(TBIL)应应22倍正常值上限；倍正常值上限；如如ALT 2ALT 2倍正常值上限，但倍正常值上限，但肝组织病理学肝组织病理学Knodell HAI Knodell HAI 4 4，或中度，或中度(G2)(G2)及以上炎症坏死及以上炎

15、症坏死和或中度和或中度(S2)(S2)以上纤维化病变以上纤维化病变 注意：对注意：对HBeAg+和和HBeAg+患者患者HBV DNA定量要求不同定量要求不同 单项应答单项应答l 病毒学应答病毒学应答(virological response)l 血清学应答血清学应答(serological response)l 生化学应答生化学应答(biochemical response)l 组组 织织 学学 应应 答答 (histological response)抗病毒治疗应答的分类 联合应答联合应答(combined response)(combined response)p 完全应答完全应答(co

16、mplete response,CR)p 部分应答部分应答(partial response,PR)p 无应答无应答(non-response,NR)时间顺序应答时间顺序应答u初始或早期应答初始或早期应答 (initial or early response)u治疗结束时应答治疗结束时应答 (end-of-treatment response)u持持 久久 应应 答答 (sustained response)u维持应答维持应答 (maintained response)u反弹反弹(breakthrough)u复发复发(relapse)怎样判定怎样判定抗抗病毒疗效病毒疗效？规范了应答标准规范了应

17、答标准抗病毒治疗应答(一一一一)单项应答单项应答单项应答单项应答 1 1病毒学应答病毒学应答病毒学应答病毒学应答(virological response)(virological response)：指指指指血血血血清清清清HBV HBV DNADNA检检检检测测测测不不不不到到到到 (PCR(PCR法法法法)或或或或低低低低于于于于检检检检测测测测下下下下限限限限 或较基线下降或较基线下降或较基线下降或较基线下降2 log2 log1010。2 2血清学应答血清学应答血清学应答血清学应答(serological response)(serological response)：指血清指血清指

18、血清指血清HBeAgHBeAg转阴或转阴或转阴或转阴或HBeAgHBeAg血清学转换血清学转换血清学转换血清学转换 或或或或HBsAgHBsAg转阴或转阴或转阴或转阴或HBsAgHBsAg血清学转换。血清学转换。血清学转换。血清学转换。3 3生化学应答生化学应答生化学应答生化学应答(biochemical response)(biochemical response)：指血清指血清指血清指血清ALTALT和和和和ASTAST恢复正常。恢复正常。恢复正常。恢复正常。4 4组织学应答组织学应答组织学应答组织学应答(histological response)(histological respon

19、se)：指指指指肝肝肝肝脏脏脏脏组组组组织织织织学学学学炎炎炎炎症症症症坏坏坏坏死死死死或或或或纤纤纤纤维维维维化化化化程程程程度度度度改改改改善善善善达达达达到到到到某某某某一规定值。一规定值。一规定值。一规定值。抗病毒治疗应答 (二二二二)时间顺序应答时间顺序应答时间顺序应答时间顺序应答1.1.初初初初 始始始始 或或或或 早早早早 期期期期 应应应应 答答答答 (initial(initial or or early early response):response):治疗治疗治疗治疗1212周时的应答。周时的应答。周时的应答。周时的应答。2.2.治治治治 疗疗疗疗 结结结结 束束束束

20、时时时时 应应应应 答答答答(End-of-treatment(End-of-treatment response):response):治疗结束时应答。治疗结束时应答。治疗结束时应答。治疗结束时应答。3 3持持持持久久久久应应应应答答答答 (sustained(sustained response):response):治治治治疗疗疗疗结结结结束束束束后后后后随随随随访访访访6 6个个个个月月月月或或或或1212个个个个月月月月以以以以上上上上，疗疗疗疗效效效效维维维维持持持持不不不不变变变变，无复发。无复发。无复发。无复发。4 4维维维维持持持持应应应应答答答答 (maintained(m

21、aintained response):response):在在在在抗抗抗抗病病病病毒毒毒毒治治治治疗疗疗疗期期期期间间间间表表表表现现现现为为为为HBV HBV DNADNA检检检检测测测测不不不不到到到到 (PCR(PCR法法法法)或低于检测下限，或或低于检测下限，或或低于检测下限，或或低于检测下限，或ALTALT正常。正常。正常。正常。5 5反弹反弹反弹反弹(breakthrough):(breakthrough):达达达达到到到到了了了了初初初初始始始始应应应应答答答答，但但但但在在在在未未未未更更更更改改改改治治治治疗疗疗疗的的的的情情情情况况况况下下下下，HBV HBV DNADN

22、A水水水水平平平平重重重重新新新新升升升升高高高高，或或或或一一一一度度度度转转转转阴阴阴阴后后后后又又又又转转转转为为为为阳阳阳阳性性性性，可可可可有有有有或无或无或无或无ALTALT升高。升高。升高。升高。有有有有时时时时也也也也指指指指ALTALT和和和和ASTAST复复复复常常常常后后后后，在在在在未未未未更更更更改改改改治治治治疗疗疗疗的的的的情情情情况况况况下下下下再度升高再度升高再度升高再度升高 但应排除由其他因素引起的但应排除由其他因素引起的但应排除由其他因素引起的但应排除由其他因素引起的ALTALT和和和和ASTAST升高。升高。升高。升高。6 6复发复发复发复发(relap

23、se):(relapse):达达达达到到到到了了了了治治治治疗疗疗疗结结结结束束束束时时时时应应应应答答答答，但但但但停停停停药药药药后后后后HBV HBV DNADNA重重重重新新新新升升升升高高高高或阳转，或阳转，或阳转，或阳转，有时亦指有时亦指有时亦指有时亦指ALTALT和和和和ASTAST在停药后的再度升高在停药后的再度升高在停药后的再度升高在停药后的再度升高 但应排除由其他因素引起的但应排除由其他因素引起的但应排除由其他因素引起的但应排除由其他因素引起的ALTALT和和和和ASTAST升高。升高。升高。升高。抗病毒治疗应答 （三）联合应答（三）联合应答（三）联合应答（三）联合应答(c

24、ombined response)(combined response)1 1完全应答完全应答完全应答完全应答(complete response,CR):(complete response,CR):HBeAgHBeAg阳阳阳阳性性性性慢慢慢慢性性性性乙乙乙乙型型型型肝肝肝肝炎炎炎炎患患患患者者者者，治治治治疗疗疗疗后后后后ALTALT恢恢恢恢复复复复正正正正常常常常，HBV HBV DNA DNA 检检检检测测测测不不不不出出出出 (PCR(PCR法法法法)和和和和HBeAgHBeAg血血血血清学转换；清学转换；清学转换；清学转换；HBeAgHBeAg阴阴阴阴性性性性慢慢慢慢性性性性乙乙乙

25、乙型型型型肝肝肝肝炎炎炎炎患患患患者者者者，治治治治疗疗疗疗后后后后ALTALT恢恢恢恢复复复复正常，正常，正常，正常，HBV DNA HBV DNA检测不出检测不出检测不出检测不出(PCR(PCR法法法法)。2 2部部部部分分分分应应应应答答答答 (partial(partial response,response,PR)PR):介介介介于于于于完完完完全全全全应应应应答答答答与与与与无无无无应应应应答答答答之之之之间间间间。如如如如HBeAgHBeAg阳阳阳阳性性性性慢慢慢慢性性性性乙乙乙乙型型型型肝肝肝肝炎炎炎炎患患患患者者者者，治治治治疗疗疗疗后后后后ALTALT恢恢恢恢复复复复正正正

26、正常常常常，HBV HBV DNA DNA 105 105 拷拷拷拷贝贝贝贝/ml/ml，但，但，但，但无无无无HBeAgHBeAg血清学转换血清学转换血清学转换血清学转换。3 3无无无无应应应应答答答答 (non-(non-response,response,NR):NR):未未未未达达达达到到到到以以以以上上上上应应应应答答答答者。者。者。者。目前国内外公认有效抗病毒药物l干扰素类普通干扰素聚乙二醇干扰素l核苷（酸）类似物拉米夫定阿德福韦酯恩替卡韦替比夫定抗病毒治疗的推荐意见谁应该接受治疗？谁应该接受治疗？谁应该接受治疗？谁应该接受治疗？何时开始治疗？何时开始治疗？何时开始治疗？何时开始治

27、疗？用何药治疗？用何药治疗？用何药治疗？用何药治疗？治疗多长时间？治疗多长时间？治疗多长时间？治疗多长时间？慢性慢性HBV携带者和非活动性携带者和非活动性HBsAg携带者携带者HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者阳性慢性乙型肝炎患者HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者阴性慢性乙型肝炎患者代偿期乙型肝炎肝硬化患者代偿期乙型肝炎肝硬化患者失代偿期乙型肝炎肝硬化患者失代偿期乙型肝炎肝硬化患者应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者 肝移植患者肝移植患者 其他特殊情况的处理其他特殊情况的处理对慢性对慢性HBV携带者，如肝组织学携带者，如肝组织学G2者，需抗病者，需抗病毒治疗。如肝炎病变不明显或

28、不愿做肝穿，建议毒治疗。如肝炎病变不明显或不愿做肝穿，建议暂不治疗暂不治疗.对非活动性对非活动性HBsAg携带者一般不需治疗携带者一般不需治疗.上上述述两两类类携携带带者者均均应应每每36个个月月进进行行生生化化学学、病病毒毒 学学、甲甲 胎胎 蛋蛋 白白 和和 影影 像像 学学 检检 查查，一一 旦旦ALT 2ULN，可开始治疗可开始治疗(II-2).（一）慢性（一）慢性HBV携带者和非活动性携带者和非活动性 HBsAg携带者是否抗病毒治疗？携带者是否抗病毒治疗？抗病毒治疗指征抗病毒治疗指征抗病毒治疗指征抗病毒治疗指征uuHBV DNA HBV DNA 定量定量定量定量 1 1 10105

29、5拷贝拷贝拷贝拷贝/ml/ml，ALT ALT 水平水平水平水平2 210ULN10ULN者者者者uu ALT2ULNALT2ULN但肝穿刺检查显但肝穿刺检查显但肝穿刺检查显但肝穿刺检查显示示示示G2G2和和和和/或或或或S2S2以上病变者以上病变者以上病变者以上病变者 uu 对对对对HBV DNAHBV DNA阳性但低于阳性但低于阳性但低于阳性但低于1 1 10105 5拷贝拷贝拷贝拷贝/ml/ml者，经监测病情者，经监测病情者，经监测病情者，经监测病情3 3个个个个月，月，月，月，HBV DNAHBV DNA仍未转阴，且仍未转阴，且仍未转阴，且仍未转阴，且ALTALT异常异常异常异常（二）

30、（二）HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者阳性慢性乙型肝炎患者 治疗药物与疗程治疗药物与疗程IFN 500 MU，tiwqod,scim，一般疗程，一般疗程为为6个月个月(I)。如有应答，为提高疗效亦可延长。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至疗程至1年或更长年或更长PegIFN -2a 180 g，qw，sc，疗程疗程1年年(I)拉米夫定拉米夫定 100 mg 100 mg，QdQd。治疗治疗治疗治疗1 1年时年时年时年时，如，如，如，如HBV HBV DNADNA检测不到检测不到检测不到检测不到(PCR(PCR法法法法)或低于检测下限，或低于检测下限，或低于检测下限，或低于检测下限，ALTALT复

31、常，复常，复常，复常，HBeAgHBeAg转阴但未出现抗转阴但未出现抗转阴但未出现抗转阴但未出现抗-HBe-HBe者，建议者，建议者，建议者，建议继续用药，直至继续用药，直至继续用药，直至继续用药，直至HBeAgHBeAg血清学转换，经监测血清学转换，经监测血清学转换，经监测血清学转换，经监测2 2次次次次 (每次至少间隔每次至少间隔每次至少间隔每次至少间隔6 6个月个月个月个月)，仍保持不变者可以仍保持不变者可以仍保持不变者可以仍保持不变者可以停药停药停药停药(II)。阿德福韦酯阿德福韦酯10 mg，QdQd。可参照拉米夫定的。可参照拉米夫定的疗程疗程(II)恩替卡韦恩替卡韦0.5mg(拉米

32、夫定耐药患者为拉米夫定耐药患者为1mg)，QdQd。参照拉米夫定的疗程。参照拉米夫定的疗程 抗病毒治疗指征抗病毒治疗指征抗病毒治疗指征抗病毒治疗指征pHBV DNA HBV DNA 定量定量1 1 10104 4拷贝拷贝/ml/ml，ALTALT水平水平210ULN210ULN者者p ALT2ULNALT2ULN，但肝组织学但肝组织学 G2G2，应进行抗病毒治疗，应进行抗病毒治疗p 对达不到上述推荐的治疗标对达不到上述推荐的治疗标准者，则应监测病情变化，如准者，则应监测病情变化，如持续持续HBV DNAHBV DNA阳性，且阳性，且ALTALT异常，异常，也应考虑抗病毒治疗也应考虑抗病毒治疗

33、（三）（三）HBeAg阴性慢性乙型肝炎阴性慢性乙型肝炎 因因此类患者复发率高，疗程宜长此类患者复发率高，疗程宜长需要较长期治疗，需要较长期治疗，最好选用最好选用IFN (ALT水平应水平应10ULN)或或阿德福韦酯阿德福韦酯或恩替卡韦等耐药发生率低或恩替卡韦等耐药发生率低 的核苷的核苷(酸酸)类似物治疗。类似物治疗。指南指南治疗药物与疗程治疗药物与疗程治疗药物与疗程治疗药物与疗程普通普通IFN 500万万IU，tiw,qod,sc,im,疗程疗程至少至少1年年(I)PegIFN -2a 180 g，qw，sc，疗程至，疗程至少少1年年(I)阿德福韦酯阿德福韦酯10mg,每日每日1次口服，次口服

34、，疗程至少疗程至少1年年。当监测当监测3次次(每次至少间隔每次至少间隔6个月个月)HBV DNA(PCR法法)测不到和测不到和ALT正常时可正常时可以停药以停药(II)拉米夫定拉米夫定100mg，每日每日1次口服，疗程至少次口服，疗程至少1年。治疗年。治疗 终点同阿德福韦酯终点同阿德福韦酯(II)恩替卡韦恩替卡韦 0.5mg，每日，每日1次口服。疗程可次口服。疗程可参考阿德福韦酯参考阿德福韦酯u HBeAg阳性者的治疗指征阳性者的治疗指征为为HBV DNA 105 拷贝拷贝/ml(HBeAg阴性者为阴性者为HBV DNA 104拷拷 贝贝/ml)u ALT正常或升高正常或升高治疗目标：治疗目标

35、：延缓和降低肝功能失代偿和延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生的发生（四）代偿期乙型肝炎肝硬化（四）代偿期乙型肝炎肝硬化 抗病毒治疗指征抗病毒治疗指征拉米夫定拉米夫定100mg，每日，每日1次口服。无固次口服。无固定疗程，需长期应用定疗程，需长期应用阿德福韦酯阿德福韦酯10mg，每日，每日1次口服。无固次口服。无固定疗程，需长期应用定疗程，需长期应用恩替卡韦恩替卡韦0.5mg，每日，每日1次口服。无固次口服。无固定疗程，需长期应用定疗程，需长期应用干扰素干扰素 因其有导致肝功能失代偿等并发因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小

36、剂量开始，根据患者的耐受情况宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量逐渐增加到预定的治疗剂量(III)治疗药物治疗药物p干干扰扰素素治治疗疗可可导导致致肝肝衰衰竭竭，因此因此属禁忌证属禁忌证()p在在其其知知情情同同意意的的基基础础上上，可可给给予予拉拉米米夫夫定定治治疗疗，以以改改善善肝肝功功能能，但但不不可可随随意意停停药药。一一旦旦发发生生耐耐药药变变异异，应应及及时时加加用用其其他他已已批批准准的的能能治治疗疗耐耐药药变变异异的的核核苷苷(酸酸)类药物类药物(II-2)体会：要和患者充分沟通抗病毒治疗的利弊后决定是否抗病毒治疗体会：要和患者充分沟通抗病毒治疗的利弊后决

37、定是否抗病毒治疗（五）失代偿期乙型肝炎肝硬化（五）失代偿期乙型肝炎肝硬化 抗病毒治疗指征药物与疗程抗病毒治疗指征药物与疗程治疗指征治疗指征为为HBV DNA阳性，阳性，ALT正常或升高正常或升高治疗目标治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝是通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的功能，以延缓或减少肝移植的需求需求（六）（六）（六）（六）其他特殊情况其他特殊情况其他特殊情况其他特殊情况抗病毒治疗抗病毒治疗抗病毒治疗抗病毒治疗普通普通IFN 治疗无应答：治疗无应答：再次用其治疗疗效很低，再次用其治疗疗效很低，可使用可使用PegIFN2a或或核苷类治疗核苷类治疗(IIIIII)拉米夫定治疗发

38、生耐药突变拉米夫定治疗发生耐药突变的治的治疗：建议加用其他已批准的能治疗：建议加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷类疗耐药变异的核苷类(I)，并重并重叠叠1-3月或月或HBV-DNA检测阴性后检测阴性后撤换拉米夫定，也可使用撤换拉米夫定，也可使用IFN 停用核苷类复发者治疗：停用核苷类复发者治疗：停药前无拉米夫定耐药，停药前无拉米夫定耐药，可续用，或其他核苷类可续用，或其他核苷类治疗，如无禁忌，也可治疗，如无禁忌，也可用用IFN(IIIIII)对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗(特别是肾上腺皮质激素)的HBsAg阳性者，即使即使HBV DNA阴性和阴性和ALT正常，也正常，也应在治疗前应

39、在治疗前1周开始服用拉米夫定周开始服用拉米夫定化疗和免疫抑制剂治疗停止后，根据患者病情决定拉米夫定停药时间(II-1,II-3)对拉米夫定耐药者，可改用阿德福韦酯应用化疗和免疫抑制剂应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者治疗的患者（六）（六）（六）（六）其他特殊情况其他特殊情况其他特殊情况其他特殊情况抗病毒治疗抗病毒治疗抗病毒治疗抗病毒治疗12岁以上慢性乙型肝炎患儿，IFN-治疗的适应证、疗效及安全性与成人相似，剂量为36 MU/m2，最大剂量不超过10 MU/m2()在知情同意的基础上，也可按成人的剂量和疗程用拉米夫定治疗(I)儿童患者儿童患者（六）（六）（六）（六）其他特殊情况其他特殊情况其他特殊

40、情况其他特殊情况抗病毒治疗抗病毒治疗抗病毒治疗抗病毒治疗HBV感染相关疾病患者的肝移植拟接受肝移植手术的拟接受肝移植手术的HBV感染相关疾病患感染相关疾病患者，应于肝移植术前者，应于肝移植术前13个月开始服用拉米个月开始服用拉米夫定，每日夫定，每日 100 mg口服，理想的疗程有待口服，理想的疗程有待进一步确定进一步确定(II-1)。对于发生拉米夫定耐药者可选用其他已批对于发生拉米夫定耐药者可选用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷准的能治疗耐药变异的核苷(酸酸)类似物。类似物。q免免疫疫调调节节治治疗疗是是慢慢性性乙乙型型肝肝炎炎治治疗疗的的重重要要手手段段之之一一，但目前尚缺乏乙型肝炎特异性免

41、疫治疗方法。但目前尚缺乏乙型肝炎特异性免疫治疗方法。q胸腺肽胸腺肽1副作用小，使用安全副作用小，使用安全q对对于于有有抗抗病病毒毒适适应应证证，但但不不能能耐耐受受或或不不愿愿接接受受干干扰扰素素和和核核苷苷(酸酸)类类似似物物治治疗疗的的患患者者，有有条条件件可可用用胸胸腺腺肽肽 1。q1.6mg，每周每周2次，皮下注射，疗程次，皮下注射，疗程6个月个月(II-3)。免疫调节治疗免疫调节治疗v苦苦参参素素(氧氧化化苦苦参参碱碱)系系我我国国学学者者从从中中药药苦苦豆豆子子中中提提取取，已已制制成成静静脉脉内内和和肌肌肉肉内内注注射射剂剂及及口口服制剂。服制剂。v我我国国的的临临床床研研究究表

42、表明明，该该药药具具有有改改善善肝肝脏脏生生化化学指标及一定的抗学指标及一定的抗HBV作用。作用。v但但其其抗抗HBV的的确确切切疗疗效效尚尚需需进进一一步步扩扩大大病病例例数数，进行严格的多中心随机对照临床试验加以验证。进行严格的多中心随机对照临床试验加以验证。v中中医医中中药药治治疗疗慢慢性性乙乙型型肝肝炎炎在在我我国国应应用用广广泛泛，但但多多数数药药物物缺缺乏乏严严格格随随机机对对照照研研究究，其其抗抗病病毒毒疗效尚需进一步验证。疗效尚需进一步验证。其它抗病毒药物及中药治疗其它抗病毒药物及中药治疗 联合治疗联合治疗不推荐干扰素联合拉米夫定治疗不推荐干扰素联合拉米夫定治疗不推荐干扰素联合

43、拉米夫定治疗不推荐干扰素联合拉米夫定治疗HBeAgHBeAg阳或阴性慢阳或阴性慢阳或阴性慢阳或阴性慢性乙型肝炎性乙型肝炎性乙型肝炎性乙型肝炎(I I)。对。对。对。对IFN IFN 、拉米夫定序贯、拉米夫定序贯、拉米夫定序贯、拉米夫定序贯治疗的效治疗的效治疗的效治疗的效果尚需进一步研究果尚需进一步研究果尚需进一步研究果尚需进一步研究(-2-2)不推荐拉米夫定联合阿德福韦酯用于初治或未发生不推荐拉米夫定联合阿德福韦酯用于初治或未发生不推荐拉米夫定联合阿德福韦酯用于初治或未发生不推荐拉米夫定联合阿德福韦酯用于初治或未发生拉米夫定耐药突变的慢性乙型肝炎患者拉米夫定耐药突变的慢性乙型肝炎患者拉米夫定耐

44、药突变的慢性乙型肝炎患者拉米夫定耐药突变的慢性乙型肝炎患者(I I)有研究报道，拉米夫定和胸腺肽有研究报道，拉米夫定和胸腺肽有研究报道，拉米夫定和胸腺肽有研究报道，拉米夫定和胸腺肽11的联合治疗可提的联合治疗可提的联合治疗可提的联合治疗可提高持久应答率，但尚需进一步证实高持久应答率，但尚需进一步证实高持久应答率，但尚需进一步证实高持久应答率，但尚需进一步证实干扰素或拉米夫定与其他药物干扰素或拉米夫定与其他药物干扰素或拉米夫定与其他药物干扰素或拉米夫定与其他药物(包括中草药包括中草药包括中草药包括中草药)联合联合联合联合治疗慢性乙型肝炎的疗效治疗慢性乙型肝炎的疗效治疗慢性乙型肝炎的疗效治疗慢性乙

45、型肝炎的疗效也需也需进一步证实进一步证实进一步证实进一步证实目前抗病毒药物特点比较目前抗病毒药物特点比较核苷（酸）类似物核苷（酸）类似物口服给药口服给药抑制病毒作用强抑制病毒作用强不良反应少而轻微不良反应少而轻微可用于肝功能失代偿者可用于肝功能失代偿者疗程相对不固定疗程相对不固定HBeAg血清学转换率低血清学转换率低疗效不够持久疗效不够持久长期应用可产生耐药变异长期应用可产生耐药变异停药后可出现病情恶化停药后可出现病情恶化 干扰素干扰素疗程相对固定疗程相对固定HBeAg血清学转换率较高血清学转换率较高疗效相对持久疗效相对持久耐药变异耐药变异较少需要注射给药需要注射给药不良反应较明显不良反应较明

46、显不适于肝功能失代偿者。不适于肝功能失代偿者。抗炎保肝治疗抗炎保肝治疗肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的重要因素，因而如能有效抑制肝组织炎症，有可重要因素，因而如能有效抑制肝组织炎症，有可重要因素，因而如能有效抑制肝组织炎症，有可重要因素，因而如能有效抑制肝组织炎症，有可能减少肝细胞破坏、延缓肝纤维化的发展。能减少肝细胞破坏、延缓肝纤维化的发展。能减少肝细胞破坏、延缓肝纤维化的发展。能减少肝细胞破坏、延缓肝纤维化的发展。甘草酸制剂、水飞蓟素类甘草酸制剂、水飞蓟素

47、类甘草酸制剂、水飞蓟素类甘草酸制剂、水飞蓟素类等制剂活性成分比较明等制剂活性成分比较明等制剂活性成分比较明等制剂活性成分比较明确，有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜确，有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜确，有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜确，有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善生化学指标及细胞器等作用，临床应用可改善生化学指标及细胞器等作用，临床应用可改善生化学指标及细胞器等作用，临床应用可改善生化学指标 (-2-2，II-3II-3)。联苯双酯和双环醇联苯双酯和双环醇联苯双酯和双环醇联苯双酯和双环醇等也可降低血清氨基转移酶特等也可降低血清氨基转移

48、酶特等也可降低血清氨基转移酶特等也可降低血清氨基转移酶特别是别是别是别是ALTALT水平。水平。水平。水平。抗炎保肝治疗的地位抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，并不能取并不能取并不能取并不能取代抗病毒治疗。代抗病毒治疗。代抗病毒治疗。代抗病毒治疗。对于对于对于对于ALTALT升高者或肝组织学明显炎症坏死者，升高者或肝组织学明显炎症坏死者，升高者或肝组织学明显炎症坏死者，升高者或肝组织学明显炎症坏死者，在在在在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎保肝药物。抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎保肝药物。抗

49、病毒治疗的基础上可适当选用抗炎保肝药物。抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎保肝药物。不宜同时应用多种抗炎保肝药物不宜同时应用多种抗炎保肝药物不宜同时应用多种抗炎保肝药物不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏，以免加重肝脏，以免加重肝脏，以免加重肝脏负担及药物间相互作用而引起不良效应。负担及药物间相互作用而引起不良效应。负担及药物间相互作用而引起不良效应。负担及药物间相互作用而引起不良效应。v抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础。抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础。v根根据据中中医医学学理理论论，肝肝纤纤维维化化和和肝肝硬硬化化属属正正虚虚血血瘀瘀证证范范畴畴，因因此此，对对慢慢性性乙乙型型肝肝炎炎肝肝

50、纤纤维维化化及及早早期期肝肝硬硬化化的的治治疗疗，多多以以益益气气养养阴阴、活活血血化化瘀瘀为为主主，兼兼以以养养血柔肝或滋补肝肾血柔肝或滋补肝肾。v据据报报道道，国国内内多多家家单单位位所所拟拟定定的的多多个个抗抗肝肝纤纤维维化化中中药方剂均有一定疗效。药方剂均有一定疗效。v今今后后应应根根据据循循证证医医学学原原理理，按按照照新新药药临临床床研研究究规规范范(GCP)进进行行大大样样本本、随随机机、双双盲盲临临床床试试验验，并并重重视视肝肝组组织织学学检检查查结结果果，以以进进一一步步确确认认各各种种中中药药方方剂剂的的抗肝纤维化疗效。抗肝纤维化疗效。抗纤维化治疗 四、抗病毒治疗患者随访治