《执业医师讲座》PPT课件.ppt

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1、全国执业（助理）医师实践全国执业（助理）医师实践技能考试辅导讲座技能考试辅导讲座益阳医学高等专科学校外科主任医师益阳医学高等专科学校外科主任医师 成建初成建初 主讲主讲 成建初成建初国家医师资格考试制度国家医师资格考试制度行业准入行业准入国家标准考试国家标准考试分级分类考试分级分类考试级：执业医师级：执业医师 执业助理医师执业助理医师类：临床类：临床 口腔口腔 公卫公卫 中医中医临床执业临床执业(助理助理)医师考试内容医师考试内容实践技能考试实践技能考试医学综合笔试医学综合笔试临床执业临床执业(助理助理)医师实践技能考试医师实践技能考试第一站第一站（35分分）病史采集病史采集（15分）分）病例

2、分析病例分析（20分）分）第二站第二站（38分分）体格检查体格检查（18分）分）临床诊疗技术操作临床诊疗技术操作（20分）分）医德医风考察医德医风考察第三站第三站 （27分分）心肺听诊心肺听诊 心电图诊断心电图诊断 X光片诊断光片诊断 医德医风考察医德医风考察技能考试基本流程技能考试基本流程 抽签（确定题组号）抽签（确定题组号）第一第一站考试站考试第二站考试第二站考试第三站第三站考试考试离开考场离开考场技能考试基本要求技能考试基本要求守时守纪守规定守时守纪守规定始终以一个真实的医生身份参与考试，特始终以一个真实的医生身份参与考试，特别强调的是在整个考试过程中要把模拟病别强调的是在整个考试过程中

3、要把模拟病人、医学模拟人当作真正的病人看待，在人、医学模拟人当作真正的病人看待，在你进行各项诊疗工作时，注意做到关爱病你进行各项诊疗工作时，注意做到关爱病人，注意做好医患沟通工作人，注意做好医患沟通工作沉着，冷静，认真沉着，冷静，认真第一站考试辅导第一站考试辅导怎样进行病史采集？怎样进行病史采集？怎样进行病例分析？怎样进行病例分析？常见影像资料分析常见影像资料分析病例分析实例病例分析实例怎样进行病史采集怎样进行病史采集病史采集内容：病史采集内容：一、一般项目一、一般项目 六、个人史六、个人史 二、主诉二、主诉 七七、婚姻史、婚姻史 三、现病史三、现病史 八八、月经史、月经史 四、既往史四、既往

4、史 九九、生育史、生育史 五、系统查询五、系统查询 十十、家族史、家族史 考题形式考题形式题目提出一个主诉，要求你围绕主诉题目提出一个主诉，要求你围绕主诉进行进行现病史现病史和和相关病史相关病史的询问，把你的询问，把你询问的内容写在答题纸上。如：李询问的内容写在答题纸上。如：李，男，男，24岁，主诉：全身皮肤瘀斑、紫岁，主诉：全身皮肤瘀斑、紫癜十天伴发热三天。癜十天伴发热三天。现现 病病 史史 采采 集集1、起病时间及发病时情况（起病形式）起病时间及发病时情况（起病形式）2、可能的病因与诱因可能的病因与诱因3、主要症状的特点主要症状的特点4、病情的发展与演变过程病情的发展与演变过程现现 病病

5、史史 采采 集集5、伴随症状（特别注意询问有鉴别诊伴随症状（特别注意询问有鉴别诊断意义的症状）断意义的症状）6、本次就诊前的诊疗经过：本次就诊前的诊疗经过：作过什么作过什么检查，结果如何？作过什么治疗，效检查，结果如何？作过什么治疗，效果如何？果如何？7、病后一般情况：饮食、睡眠、大小病后一般情况：饮食、睡眠、大小便、体重、精神体力状态便、体重、精神体力状态相关病史采集相关病史采集 1 药物过敏史药物过敏史 2 与本次发病可能相关连的既往与本次发病可能相关连的既往 病史病史 3 与本次病有重要鉴别意义的既与本次病有重要鉴别意义的既 往病史往病史常见主要症状问诊要点常见主要症状问诊要点 发发 热

6、热 1、起病缓急起病缓急 2、可能诱因（受冻、劳累、外伤感染、可能诱因（受冻、劳累、外伤感染、输血、用药等）输血、用药等）3、发热的特点：高低、热型发热的特点：高低、热型 4、发展演变过程：发展演变过程：5、伴随症状：伴随症状：神经系统：头痛、呕吐、昏迷、惊厥神经系统：头痛、呕吐、昏迷、惊厥 呼吸系统：咳嗽、胸痛、气促、咯血、呼吸系统：咳嗽、胸痛、气促、咯血、咯痰咯痰 泌尿系统：腰痛、尿频、尿急、尿痛、泌尿系统：腰痛、尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿血尿、脓尿 消化系统：腹痛、腹硬块消化系统：腹痛、腹硬块 其其 它：皮疹、淋巴结肿大等它：皮疹、淋巴结肿大等关关 节节 疼疼 痛痛1、起病缓急起病缓急

7、2、病因及诱因：上呼吸道感染、饮食特点病因及诱因：上呼吸道感染、饮食特点 （痛风）（痛风）3、特点：部位、性质、程度、功能障碍程特点：部位、性质、程度、功能障碍程 度、有无游走性特点、加重或缓解因素度、有无游走性特点、加重或缓解因素4、发展演变：发展演变：5、伴随症状：伴随症状：发热、畏寒、面部红肿、灼热发热、畏寒、面部红肿、灼热 低热、乏力、盗汗、消疲、纳差低热、乏力、盗汗、消疲、纳差 小关节畸形小关节畸形 发热、心肌炎、舞蹈病发热、心肌炎、舞蹈病 血尿酸增高血尿酸增高 皮肤红斑、光过敏、多器官损害皮肤红斑、光过敏、多器官损害 皮肤紫癜、腹痛、腹泻皮肤紫癜、腹痛、腹泻水 肿1、起病情况起病情

8、况2、病因诱因：上呼吸道感染，是否用引起病因诱因：上呼吸道感染，是否用引起 水钠潴留的药物，大量输液水钠潴留的药物，大量输液3、特点、部位、程度：特点、部位、程度：心源性水肿、肝源性水肿、肾性水肿心源性水肿、肝源性水肿、肾性水肿 营养不良水肿、粘液性水肿营养不良水肿、粘液性水肿4、演变过程：加重或缓解因素、演变过程：加重或缓解因素、水肿部位演变情况水肿部位演变情况5、伴随症状：呼吸困难、发绀伴随症状：呼吸困难、发绀 尿量、尿性质改变尿量、尿性质改变 与月经有无明显关系与月经有无明显关系消消 瘦瘦1、病因诱因：摄入不足、消耗性疾病、慢病因诱因：摄入不足、消耗性疾病、慢 性腹泻等性腹泻等2、特点：

9、程度，是否进行性特点：程度，是否进行性3、伴随症状：食欲亢进、血压升高、长期伴随症状：食欲亢进、血压升高、长期 发热、咳嗽、盗汗、淋巴结肿大、肿块发热、咳嗽、盗汗、淋巴结肿大、肿块呼呼 吸吸 困困 难难1、起病情况：突发、急、慢起病情况：突发、急、慢2、诱因：吸入刺激性气体、剧烈运动、剧烈诱因：吸入刺激性气体、剧烈运动、剧烈 咳嗽、上呼吸道感染、劳累、胸部外伤等咳嗽、上呼吸道感染、劳累、胸部外伤等3、特点：性质特点：性质(吸气性、呼气性、混合性吸气性、呼气性、混合性)持持 续时间、程度、程度与活动及体位的关系续时间、程度、程度与活动及体位的关系4、演变：加重或缓解因素演变：加重或缓解因素5、伴

10、随症状：哮鸣、胸痛、发热、昏迷、惊伴随症状：哮鸣、胸痛、发热、昏迷、惊 厥、咳嗽、咳痰厥、咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰1、起病情况：起病情况：2、诱因：受凉、吸入冷空气、刺激性烟雾诱因：受凉、吸入冷空气、刺激性烟雾3、特点：特点：咳嗽：干咳、阵咳、痉挛性连咳、轻咳、咳嗽：干咳、阵咳、痉挛性连咳、轻咳、剧咳、金属音咳嗽、长期慢性反复剧咳、金属音咳嗽、长期慢性反复 咳嗽、突发阵咳咳嗽、突发阵咳 咳痰的量与性质：粘液性、脓性、粘液脓咳痰的量与性质：粘液性、脓性、粘液脓 性、血性、粉红色泡沫痰、铁锈色痰性、血性、粉红色泡沫痰、铁锈色痰4、演变：无痰演变：无痰有痰有痰 白色痰白色痰带色痰带色痰 无气味

11、痰无气味痰有气味痰有气味痰5、伴随症状：发热、胸痛、呼吸困难、咯伴随症状：发热、胸痛、呼吸困难、咯 血、哮鸣、杵状指血、哮鸣、杵状指咯咯 血血1、起病情况2、诱因：劳累、受凉、呼吸道感染3、特点：量、颜色与性状、次数与持续时间 性状：鲜红色、铁锈色、砖红色胶冻样、粉红色泡沫、暗红色、血丝4、演变5、伴随症状：发热、胸痛、呛咳、脓痰、皮 肤粘膜出血、黄疸胸胸 痛痛1、起病情况起病情况2、诱因：劳累、与饮食的关系、剧烈咳嗽、诱因：劳累、与饮食的关系、剧烈咳嗽、运动运动3、特点：部位、性质、放射部位、持续时特点：部位、性质、放射部位、持续时 间、缓解加重因素间、缓解加重因素4、演变演变5、伴随症状：

12、咳嗽、咳痰、发热；呼吸困伴随症状：咳嗽、咳痰、发热；呼吸困 难；咯血、呃气；心悸、血压下降难；咯血、呃气；心悸、血压下降心心 悸悸1、起病情况：缓起、急发、阵发性、持起病情况：缓起、急发、阵发性、持 续性、发作频率续性、发作频率2、诱因：劳累、精神刺激、刺激性饮料诱因：劳累、精神刺激、刺激性饮料 与食物、既往有无心脑疾病史、内分与食物、既往有无心脑疾病史、内分 泌疾病史、贫血性疾病泌疾病史、贫血性疾病3、特点：阵发、持续、发作频率、持续特点：阵发、持续、发作频率、持续 时间、缓解方式（药物、深吸气后时间、缓解方式（药物、深吸气后 闭闭 气、按压眼球）气、按压眼球）4、演变：演变：5、伴随症状：

13、心前区疼痛、发热；晕厥伴随症状：心前区疼痛、发热；晕厥 抽搐、贫血、呼吸困难、消瘦、食抽搐、贫血、呼吸困难、消瘦、食 欲亢进欲亢进恶心、呕吐恶心、呕吐1、起病情况2、诱因：妊娠、手术史、用药史、颅脑疾病3、特点：呕吐有无恶心前兆、溢出性呕吐、喷射性呕吐、呕吐频率、间隔时间、呕 吐物量和性状(隔夜食物、胆汁性、粪性)4、演变：5、伴随症状：腹泻、腹痛、腹胀、肛门排气 排便情况、黄疸、发热、头痛腹腹 痛痛1、起病缓急2、诱因：受寒、刺激性饮料、不洁饮食、腹部外伤等3、特点：具体部位、性质、持续时间、程度、缓 解或加重因素、有无放射痛 性质：烧灼样痛、刀割样疼痛、钻心样疼 痛、阵发的绞痛、持续性疼痛

14、阵发加剧、转 移性痛呕呕 血血1、起病情况起病情况2、诱因：饮食不洁、刺激性饮料食物、诱因：饮食不洁、刺激性饮料食物、胃肠刺激药物胃肠刺激药物3、特点：有无先兆症状、呕血的量、颜色、特点：有无先兆症状、呕血的量、颜色、性状、频率、间隔时间性状、频率、间隔时间 性状：鲜红色、咖啡色、有无血凝块性状：鲜红色、咖啡色、有无血凝块4、演变过程：病程中伴随出现的新症状：演变过程：病程中伴随出现的新症状：贫血、头昏、乏力、口渴、肢冷、血压贫血、头昏、乏力、口渴、肢冷、血压 下降、唇色苍白、神志不清、少尿无尿下降、唇色苍白、神志不清、少尿无尿5、伴随症状：体重减轻、乏力、贫血；上伴随症状：体重减轻、乏力、贫

15、血；上 腹剧痛、皮肤巩膜黄染；皮肤粘膜出血腹剧痛、皮肤巩膜黄染；皮肤粘膜出血便便 血血1、起病情况：急、缓、大量、少量2、诱因：不洁饮食、饮酒、辛辣食物、特殊药物 食物、猪肝、血、铁剂、中药3、特点：有无先兆症状（腹痛、腹胀），便血的 量、性状、颜色、柏油样便、暗红色血便、鲜红色血便、大便表面带血、便后滴鲜血、粘液 血便、脓血便4、演变：5、伴随症状：剧烈腹痛、里急后重，发热、腹泻、腹部肿块腹腹 泻泻1、起病缓急：大于2个月属慢性腹泻2、诱因：不洁饮食、脂类饮食、传染病接触、用 药情况3、特点：频率、大便的量、性状、颜色、有无便 秘腹泻交替 性状：水样便、米泔样便、脓血便、果酱样便、带油滴的糊

16、状便、恶臭便4、演变：新症状出现、腹痛、发热、脱水、消瘦、腹部包块5、伴随症状：发热、腹痛、里急后重、关节痛、腹 部包块、失水、消瘦黄黄 疸疸1、起病情况2、诱因：接触传染病、输血、应用血液制品、长 期酗酒、药物、毒物、妊娠3、特点：部位、程度、持续时间；色泽：浅黄色、金黄色肝细胞性黄疸；暗黄、绿黄、绿褐 色胆汁淤积性黄疸4、演变：进行性加深、时轻时重（波动性黄疸）5、伴随症状：发热、肝区隐痛、体重下降、消 化不良症状；皮肤瘙痒、尿、粪颜色改变惊惊 厥厥1、起病情况2、诱因：感染、外界强烈刺激、药物、毒物中毒、中枢神经性疾病、代谢性疾病、脑外伤、新生儿产伤3、特点：全身性或局限性、持续性或间隙

17、性、发 作频率、持续时间、有无吐泡沫、意识障碍 4、演变：频率、持续时间变化、昏迷程度变化5、伴随症状：发热；颈项强直，血压升高，剧烈 头痛，喷射性呕吐、心悸、大汗、饥饿感、全 身水肿意意 识识 障障 碍碍1、起病情况：缓急、首发、继发2、诱因：饮酒、镇静药物、中毒、严重感染、头 部外伤3、特点：程度（嗜睡、意识模糊、昏睡、轻度昏 迷、中度昏迷、重度昏迷）持续时间，有无自行清醒4、演变：程度变化、有无中间清醒期5、伴随症状：发热、呼吸缓慢、瞳孔改变、心动 过缓、血压改变、皮肤粘膜樱桃红、皮肤粘膜出血、脑膜刺激症、偏瘫头头 痛痛1、起病情况2、诱因：上呼吸道感染、精神紧张、饮酒、外伤、失眠3、特

18、点：具体部位、程度、性质（偏头痛、搏动 性头痛、昏痛、钳夹样痛、电击样痛）持续时间、加重或缓解因素4、演变：新症状出现：发热、意识障碍、呕吐5、伴随症状：喷射性呕吐、眩晕、发热、视力障 碍、脑膜刺激症、癫痫发作、睡眠障碍晕晕 厥厥1、起病情况：起病前是否有心悸、头晕、恶心、焦虑、紧张等先兆2、诱因：疼痛刺激、注射、疲劳、饥饿、体位改 变、咳嗽或排便后发病、药物、毒物3、特点：持续时间、发作时面色、出汗、血压、脉搏变化、有无大小便失禁、抽搐、有无继发外伤4、演变：发作频率、伴随症状变化5、伴随症状：自主神经功能障碍（面色苍白、出冷汗、恶心乏力）面色苍白、发绀、呼吸困难；心悸、抽搐、头痛、头昏、呕

19、吐、视听障碍 尿频、尿急、尿痛尿频、尿急、尿痛1、起病缓急2、诱因：劳累、受凉、月经期、蜜月3、特点：尿频程度、尿量多少、尿道口有无 烧灼感、疼痛有无放射、疼痛程度、具体部位4、演变：5、伴随症状：腹、腰部绞痛、低热、盗汗、纳差、乏力、多饮、多食、消瘦、焦虑、失眠、发热、寒战皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血1、起病情况：缓急、自发性、外伤性、持续 性、反复出现2、诱因：皮肤粘膜损伤、炎症、药物、毒物3、特点：具体部位、范围、程度、瘀点、紫 癜、血肿、是否压迫褪色、是否高出皮面4、演变：范围是否扩大、有无新症状出现如 关节痛、腹痛等5、伴随症状：关节痛、腹痛、血尿、黑便、黄疸、发热考试中常出现的错误和失

20、误考试中常出现的错误和失误1、题意理解错误，书写一份病历2、只例出病历采集项目，没有围绕主诉进行询问具体内容3、现病史询问不全面4、现病史询问没有围绕主诉考试中常出现的错误和失误考试中常出现的错误和失误5、相关病史没有围绕现病史提出可能诊断相关病史没有围绕现病史提出可能诊断的疾病来展开，没有询问到与本次患病相的疾病来展开，没有询问到与本次患病相关连的既往病史和与本次患病有重要鉴别关连的既往病史和与本次患病有重要鉴别意义的病史意义的病史6、相关病史中没有询问有无药物过敏史相关病史中没有询问有无药物过敏史7、答题时间安排不合理，不能完成答题内答题时间安排不合理，不能完成答题内容容8、第一题与第二题

21、题干互换第一题与第二题题干互换举举 例例 李李，男，男，20岁，因发热、咳嗽、咳痰岁，因发热、咳嗽、咳痰三天而入院。三天而入院。请你围绕主诉进行现病史和相关病史进请你围绕主诉进行现病史和相关病史进行询问，把你询问的内容写在答题纸上。行询问，把你询问的内容写在答题纸上。诊断：肺炎球菌肺炎诊断：肺炎球菌肺炎现病史询问1、起病情况：询问起病具体时间，是急起还是缓 起发病。2、询问可能的诱因：起病前有无受凉、淋雨、劳 累、吸入刺激性气体等诱因。3、主要症状的特点：发热程度、是否测量体温、热型、持续时间、是否伴有寒战、出汗,退热 方式(药物降温、物理降温)、咳嗽的性质、持续时间、程度、咳嗽缓解加重的因素

22、、咳痰的 量及性状（粘液性、脓性、铁锈色痰）。4、病情演变：发热程度是否越来越严重，咳嗽严 重程度变化、痰量多少变化、痰颜色有无变化5、询问伴随症状：有无咽痛、鼻塞、头痛、全身 酸痛表现，有无胸痛、呼吸困难、咯血、哮喘表现；有无皮疹、浅表淋结肿大等。6、诊疗经过：病后是否就诊过？作过什么检查，结果如何？作过什么治疗，效果如何？7、询问病后饮食、睡眠、大小便、体重变化等情 况相 关 病 史1、询问既往有无支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、慢性支气管炎病史2、了解近期有无传染病(结核等)接触史。3、询问有无药物过敏史。怎样进行病例分析怎样进行病例分析探索精神探索精神考题要求考题要求 考题给出一个常见

23、的较典型病例的病历摘考题给出一个常见的较典型病例的病历摘要，要求考生根据病历摘要，提出要，要求考生根据病历摘要，提出:疾病的诊断疾病的诊断诊断依据诊断依据鉴别诊断（所需鉴别疾病的名称）鉴别诊断（所需鉴别疾病的名称）还需作的进一步检查还需作的进一步检查疾病的治疗原则疾病的治疗原则诊诊 断断一一、要求诊断准确要求诊断准确二、要求诊断全面二、要求诊断全面一一、要求诊断准确要求诊断准确病变部位病变部位病因病因程度程度临床分型临床分型病理分型病理分型例：右上肺浸润型肺结核例：右上肺浸润型肺结核 （肺结核）（肺结核）左股骨中段开放性粉碎型骨左股骨中段开放性粉碎型骨折折（骨折）（骨折）冠心病：急性前壁心肌梗

24、塞冠心病：急性前壁心肌梗塞（冠心病）（冠心病）急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 （肾炎）（肾炎）二、要求诊断全面二、要求诊断全面病理解剖诊断病理解剖诊断病理生理诊断病理生理诊断并发症的诊断并发症的诊断伴发疾病诊断伴发疾病诊断例例1 1风湿性心瓣膜病：风湿性心瓣膜病：二类瓣狭窄和关闭不全二类瓣狭窄和关闭不全 心房颤动心房颤动 心功能心功能级级 急性扁桃腺炎急性扁桃腺炎 肠蛔虫症肠蛔虫症例例2 2十二指肠溃疡急性穿孔十二指肠溃疡急性穿孔 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 感染性休克感染性休克 重度代谢性酸中毒重度代谢性酸中毒 低血钾症低血钾症诊诊 断断 依依 据据 1、疾病的发病年龄、性别、好疾病的发

25、病年龄、性别、好 发季节特点发季节特点 2、疾病具有特征性的症状疾病具有特征性的症状 3、疾病的典型体征疾病的典型体征 4、实验检查支持依据实验检查支持依据 5、影象学检查支持依据影象学检查支持依据诊诊 断断 依依 据据注意：注意：1、主要疾病的伴随诊断要一并列出主要疾病的伴随诊断要一并列出诊断依据诊断依据2、独立的伴发病要另行列出诊断依独立的伴发病要另行列出诊断依据据鉴鉴 别别 诊诊 断断 只要求列出需要进行鉴别的那些只要求列出需要进行鉴别的那些疾病的名称，尽可能考虑全面。疾病的名称，尽可能考虑全面。思路：思路：1、同疾病不同类型的鉴别同疾病不同类型的鉴别 如：如：1型糖尿病与型糖尿病与2型

26、糖尿病鉴别型糖尿病鉴别 心绞痛与心肌梗塞鉴别心绞痛与心肌梗塞鉴别 鉴鉴 别别 诊诊 断断2、同器官临床表现相近疾病的鉴别同器官临床表现相近疾病的鉴别 如：肺脓肿与肺结核、肺癌的鉴别如：肺脓肿与肺结核、肺癌的鉴别 直肠癌与痔疮、慢性菌痢的鉴别直肠癌与痔疮、慢性菌痢的鉴别3、邻近脏器同性质疾病的鉴别邻近脏器同性质疾病的鉴别 如：溃疡病穿孔与急性胰腺炎、急如：溃疡病穿孔与急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎的鉴别性胆囊炎、急性阑尾炎的鉴别鉴鉴 别别 诊诊 断断 4、主要症状相同疾病的鉴别主要症状相同疾病的鉴别 如：昏迷的鉴别诊断；消化道出如：昏迷的鉴别诊断；消化道出血的鉴别血的鉴别 5、主要体征相近疾

27、病的鉴别主要体征相近疾病的鉴别 如：腹部肿块的鉴别诊断、黄疸如：腹部肿块的鉴别诊断、黄疸的鉴别诊断、贫血的鉴别诊断的鉴别诊断、贫血的鉴别诊断进一步检查进一步检查要求：要求：1尽可能全面尽可能全面2适当说明你所要做的检查的目的适当说明你所要做的检查的目的3所做检查的名称要写准确所做检查的名称要写准确进一步检查进一步检查思路：思路：1、为了进一步明确诊断还需作什为了进一步明确诊断还需作什么？么？2、为了了解疾病严重程度，以便为了了解疾病严重程度，以便制定相应的治疗方案还要作什么？制定相应的治疗方案还要作什么？3、为了执行治疗方案，了解病人为了执行治疗方案，了解病人的全身情况还要作什么？的全身情况还

28、要作什么？4、为了进一步评估病情，有什么为了进一步评估病情，有什么检查需复查吗？检查需复查吗？治治 疗疗 原原 则则要求：要求：1列出治疗本病的基本治疗原则、方法列出治疗本病的基本治疗原则、方法2治疗方法要列出准确名称治疗方法要列出准确名称3一般情况下药物可不列出治疗剂量一般情况下药物可不列出治疗剂量4并发症、伴发病的治疗需一并考虑并发症、伴发病的治疗需一并考虑治治 疗疗 原原 则则思路：思路：1、本病一般治疗措施有哪些？本病一般治疗措施有哪些？2、有什么严重症状需要对症治疗吗？有什么严重症状需要对症治疗吗？3、本病的病因治疗措施是什么？本病的病因治疗措施是什么？4、并发症、伴发病的治疗方法是

29、什么并发症、伴发病的治疗方法是什么？考试中的常见错误考试中的常见错误诊断：诊断：1、主要诊断不准确主要诊断不准确 2、诊断不全面，忘掉了病理解剖诊断、诊断不全面，忘掉了病理解剖诊断、病理生理诊断、并发症诊断、伴发病诊断病理生理诊断、并发症诊断、伴发病诊断 3、忘记书写诊断忘记书写诊断考试中的常见错误考试中的常见错误诊诊 断断 依依 据：据：1、依据提出不准确、不得要点依据提出不准确、不得要点2、忘记提出重要并发症诊断的依据忘记提出重要并发症诊断的依据3、忘记提出重要伴发病的诊断依据忘记提出重要伴发病的诊断依据4、忘记写诊断依据忘记写诊断依据考试中的常见错误考试中的常见错误鉴鉴 别别 诊诊 断：

30、断：1、考虑不全面，提出的鉴别诊断疾病名称考虑不全面，提出的鉴别诊断疾病名称 太少太少2、鉴别诊断疾病名称书写不准确，需分型鉴别诊断疾病名称书写不准确，需分型 的没有分型，以致鉴别意义不大的没有分型，以致鉴别意义不大3、有的写有的写“此病诊断明确，无需进行鉴别诊此病诊断明确，无需进行鉴别诊 断断”，考试中不得分考试中不得分4、提出的疾病实际上无鉴别诊断意义提出的疾病实际上无鉴别诊断意义考试中的常见错误考试中的常见错误进一步检查：进一步检查：1、提出的检查项目考虑不全，缺项太提出的检查项目考虑不全，缺项太多。多。2、提出的检查项目实际意义不大，无提出的检查项目实际意义不大，无明确明确 相关目的相

31、关目的 3、检查项目的名称书写不准确检查项目的名称书写不准确考试中的常见错误考试中的常见错误治治 疗疗 原原 则：则：1、对疾病的治疗不熟悉，提不出治疗对疾病的治疗不熟悉，提不出治疗原则或提出错误的治疗原则。原则或提出错误的治疗原则。2、治疗原则提出考虑不全面，忘掉了治疗原则提出考虑不全面，忘掉了必要的治疗手段，或忘掉了重要并发必要的治疗手段，或忘掉了重要并发症、伴发病的治疗原则的提出症、伴发病的治疗原则的提出 3、主要治疗方法名称书写不准确主要治疗方法名称书写不准确常见影像资料分析常见影像资料分析右右上上叶叶大大叶叶性性肺肺炎炎 型型 血行播散型肺结核血行播散型肺结核 肠穿孔大量游离气体肠穿

32、孔大量游离气体 气液腹气液腹肝脏镰状韧带肝脏镰状韧带双双侧侧膈膈下下游游离离气气体体 高位小肠不全梗阻高位小肠不全梗阻中中度度食食道道静静脉脉曲曲张张重重度度食食道道静静脉脉曲曲张张髓质型食管癌蕈伞型食管癌溃疡型食管癌缩窄型食管癌 进展期胃癌进展期胃癌 （弥漫性（弥漫性Borrmann型）型）肾结石（平片图肾结石（平片图1 1）肾结石（肾盂造影图）肾结石（肾盂造影图）输尿管结石（肾盂造影图输尿管结石（肾盂造影图2 2）左侧肾结核（图）左侧肾结核（图）肾癌（肾盂造影图肾癌（肾盂造影图2 2）肾癌（大体病理图）肾癌（大体病理图）前列腺肥大（图）前列腺肥大（图）病 例 分 析 王王，男性，男性，65

33、岁，湖南省常德市人，已婚，退休工程岁，湖南省常德市人，已婚，退休工程师，因发作性胸痛三个月，突起胸部压榨疼痛师，因发作性胸痛三个月，突起胸部压榨疼痛4小时，于小时，于2004年年10月月14日抬送入院。日抬送入院。患者于患者于2004年年7月中旬，因情绪激动感左侧胸部疼痛，呈月中旬，因情绪激动感左侧胸部疼痛，呈压迫感，伴有微汗，疼痛经休息压迫感，伴有微汗，疼痛经休息3-5分钟消失。平素有类似发分钟消失。平素有类似发作，但无发热、咳嗽、心悸、气促。曾在本单位医务室检查作，但无发热、咳嗽、心悸、气促。曾在本单位医务室检查心电图，诊断心电图，诊断“冠心病、心绞痛冠心病、心绞痛”，服用服用“地奥心血康

34、地奥心血康”，仍有仍有胸痛发生，服用胸痛发生，服用“消心痛消心痛”能缓解，几月来，能坚持上班，今能缓解，几月来，能坚持上班，今晨晨7点晨练中突感胸部正中处压榨样疼痛，伴有出汗、有窒点晨练中突感胸部正中处压榨样疼痛，伴有出汗、有窒息感，服用息感，服用“消心痛消心痛”二片后疼痛未见缓解，出现心悸、恶心、二片后疼痛未见缓解，出现心悸、恶心、呕吐、呕吐为胃内容物。小便正常，大便未解。既往体健，呕吐、呕吐为胃内容物。小便正常，大便未解。既往体健，否认否认“肝炎肝炎”、“肺结核肺结核”、“糖尿病糖尿病”病史。吸烟病史。吸烟20支支/日，不饮日，不饮酒，余无特殊。酒，余无特殊。检 查 体查：体查：T37.4

35、，P118次次/，R24次次/，Bp80/60mmHg发发育正常，稍胖，神清合作，面色苍白，皮肤巩膜无黄染，育正常，稍胖，神清合作，面色苍白，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，五官对称。颈软，气管居中，甲状腺浅表淋巴结无肿大，五官对称。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉不充盈，胸廓对称，叩诊清音，双肺底少量不大，颈静脉不充盈，胸廓对称，叩诊清音，双肺底少量湿罗音，心率湿罗音，心率118次次/min，律齐，第一心音减弱，未闻及，律齐，第一心音减弱，未闻及第三心音，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾第三心音，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未扪及。脊柱四肢无异常，膝反射存在，未引

36、出病理肋下未扪及。脊柱四肢无异常，膝反射存在，未引出病理征。征。实验室检查：心电图检查实验室检查：心电图检查:窦性心动过速窦性心动过速,V3V4,导联导联QRS波群呈波群呈QR型型,ST段段抬高呈弓背向上抬高抬高呈弓背向上抬高,V5导联导联RS波呈波呈QRS型型,ST段抬高段抬高。诊诊 断断 冠心病冠心病 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死 心源性休克心源性休克诊断依据诊断依据1年龄年龄65岁，有吸烟，体胖等冠心病危险因素岁，有吸烟，体胖等冠心病危险因素2有心绞痛发作史有心绞痛发作史3突起胸痛呈压榨性，服用硝酸甘油类药物不缓突起胸痛呈压榨性，服用硝酸甘油类药物不缓解解4心率增快，第一心音减弱心率

37、增快，第一心音减弱5 心电图见心电图见V3V4 QRS肢群呈肢群呈QR型，型，ST段弓背向上段弓背向上抬高抬高6 BP80/60mmHg，肺部有湿罗音，肺部有湿罗音鉴 别 诊 断 1、稳定型心绞痛稳定型心绞痛 2、急性心包炎急性心包炎 3、急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞 4、主动脉夹层主动脉夹层 5、急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎急性胆囊炎需进一步完善的检查 1、动态观察心电图动态观察心电图 2、心肌酶学测定心肌酶学测定 3、胸正侧位片胸正侧位片 4、病程中病情允许时作冠状动脉造影术，病程中病情允许时作冠状动脉造影术，明确冠脉病变的范围和程度明

38、确冠脉病变的范围和程度治 疗 原 则 1、一般治疗：监护、上氧、休息、流质。一般治疗：监护、上氧、休息、流质。2、解除疼痛：杜冷丁或吗啡止痛。解除疼痛：杜冷丁或吗啡止痛。3、再灌注心肌：溶栓疗法再灌注心肌：溶栓疗法；支架置入术；支架置入术；主动脉主动脉冠状动脉旁路移植术。冠状动脉旁路移植术。4、控制休克：补充血容量、应用血管活控制休克：补充血容量、应用血管活性药性药 病 例 分 析 ，女性，女性，58岁，反复黏液血便岁，反复黏液血便2月。月。患者于患者于2月前出现大便次数增多，每天月前出现大便次数增多，每天3-5次，大便变次，大便变细，带有黏液和暗红色血迹，感左下腹隐痛，感腹胀，排细，带有黏液

39、和暗红色血迹，感左下腹隐痛，感腹胀，排便后症状有所缓解。间有低热，体重下降约便后症状有所缓解。间有低热，体重下降约8公斤。大便公斤。大便细菌培养为阴性。按细菌培养为阴性。按“慢性结肠炎慢性结肠炎”进行治疗效果欠佳。进行治疗效果欠佳。体检：体检：T37，P71/minR18/min,BP100/70mmHg，腹腹平软，呼吸运动自如，肝脾未扪门，左下腹轻压痛，左下平软，呼吸运动自如，肝脾未扪门，左下腹轻压痛，左下腹似可未扪及一条状包块，边界欠清，无移动性浊音，肠腹似可未扪及一条状包块，边界欠清，无移动性浊音，肠鸣音正常。鸣音正常。实验室检查：实验室检查：Hb：70g/L，WBC6.0109/L,N

40、 0.7,L 0.3.多次大便隐血试验阳性多次大便隐血试验阳性，钡灌肠可见乙状结肠肠腔狭窄。钡灌肠可见乙状结肠肠腔狭窄。诊诊 断断 乙状结肠癌乙状结肠癌 中度贫血中度贫血诊断依据诊断依据 1)老年人，老年人，Hb：70g/L，体重明显下降。，体重明显下降。2)有黏液血便。有黏液血便。3)左下腹包块。左下腹包块。4)隐血试验持续阳性。隐血试验持续阳性。5)X线钡灌肠示肠腔狭窄。线钡灌肠示肠腔狭窄。鉴 别 诊 断 1、慢性细菌性痢疾慢性细菌性痢疾 2、血吸虫病血吸虫病 3、溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 4、阿米巴肠炎、阿米巴肠炎 5、肠结核、肠结核需进一步完善的检查 1、结肠镜检查：肉眼观察结肠腔内病

41、变，结肠镜检查：肉眼观察结肠腔内病变，活检找癌细胞。活检找癌细胞。2、胸部正侧位片、腹部胸部正侧位片、腹部B超等检查，了超等检查，了解有无转移病灶。解有无转移病灶。3、心电图、肝功能、肾功能等术前常规、心电图、肝功能、肾功能等术前常规检查。检查。治 疗 原 则 1、加强营养、纠正贫血加强营养、纠正贫血 2、手术治疗：左半结肠癌根治术手术治疗：左半结肠癌根治术 3、术后采用化学药物治疗、放射治疗术后采用化学药物治疗、放射治疗 4、对症处理：润肠通便，止痛，止血对症处理：润肠通便，止痛，止血病 例 分 析 张张，男性，男性，15岁，学生。因发热、咽痛半月，岁，学生。因发热、咽痛半月，面部浮肿少尿面

42、部浮肿少尿5天于天于2004年年2月月15日入院。日入院。患者于今年患者于今年2月月1日淋雨后受凉，出现畏寒发热、日淋雨后受凉，出现畏寒发热、咽部疼痛、轻咳、少量白粘痰。曾在外院诊断为咽部疼痛、轻咳、少量白粘痰。曾在外院诊断为“急急性上呼吸道感染性上呼吸道感染”用复方新诺明、板兰根冲剂后症状用复方新诺明、板兰根冲剂后症状消失。消失。6天前开始早起时眼睑浮肿，继则面部浮肿，天前开始早起时眼睑浮肿，继则面部浮肿，尿量减少，每日约尿量减少，每日约400ml。尿液混浊呈洗肉水样，腰尿液混浊呈洗肉水样，腰部胀痛，有时感头痛，无尿频、尿急、尿痛。无恶部胀痛，有时感头痛，无尿频、尿急、尿痛。无恶心呕吐、腹痛

43、、腹泻及黑便、无心悸气促，无关节心呕吐、腹痛、腹泻及黑便、无心悸气促，无关节肌肉疼痛。既往体健，无结核、肝炎史，无肾炎病肌肉疼痛。既往体健，无结核、肝炎史，无肾炎病史，无毒物接触史。史，无毒物接触史。检 查 体查：体查：T36.8，R18次次/min，P76次次/min，BP145/95mmHg，神志清楚，自动体位，皮肤粘膜无黄染、神志清楚，自动体位，皮肤粘膜无黄染、紫癜及皮疹。浅表淋巴结不肿大，眼睑及面部轻度浮肿，紫癜及皮疹。浅表淋巴结不肿大，眼睑及面部轻度浮肿，咽部充血，双侧扁桃体充血、肿大。颈静脉不充盈、颈动咽部充血，双侧扁桃体充血、肿大。颈静脉不充盈、颈动脉博动不明显，心界不扩大，心率

44、脉博动不明显，心界不扩大，心率76次次/min、律齐、各瓣律齐、各瓣膜区无杂音，双肺清晰。腹平软，全腹无触痛，肝脾未扪膜区无杂音，双肺清晰。腹平软，全腹无触痛，肝脾未扪门。腹水征门。腹水征(一一)。肾区轻度叩击痛，双下肢轻度浮肿。肾区轻度叩击痛，双下肢轻度浮肿。实验室检查：实验室检查：Hb120g/L，WBC11109/L，N80%，PT100109/L。尿常规：尿比重尿常规：尿比重1.025,尿蛋白尿蛋白(+),尿红细胞尿红细胞+/HP,异形红细胞占异形红细胞占90%,尿白细胞尿白细胞1-3/HP，尿红细胞管型尿红细胞管型12/HP，粪常规粪常规:无异常。无异常。诊诊 断断 1 急性肾小球肾

45、炎急性肾小球肾炎 2 急性扁桃体炎急性扁桃体炎诊断依据诊断依据急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 (1)青少年，有急性上呼吸道感染史。青少年，有急性上呼吸道感染史。(2)起病急，全身浮种，血压增高，尿少。起病急，全身浮种，血压增高，尿少。(3)蛋白尿、血尿、红细胞管型、异型红蛋白尿、血尿、红细胞管型、异型红 细胞尿。细胞尿。急性扁桃体炎：双侧扁桃体充血、肿大。急性扁桃体炎：双侧扁桃体充血、肿大。鉴 别 诊 断 1、急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎 2、慢性肾炎慢性肾炎 3、肾病综合征肾病综合征 4、过敏性紫癜性肾炎过敏性紫癜性肾炎 5、系统性红斑狼疮肾炎系统性红斑狼疮肾炎需进一步完善的检查 1、肾功

46、能（肾功能（BUN、CR），），可了解肾功能可了解肾功能有无损害，根据数值高低与急进性肾炎，慢有无损害，根据数值高低与急进性肾炎，慢性肾炎鉴别。性肾炎鉴别。2、24h尿蛋白测定，与肾病综合症鉴别。尿蛋白测定，与肾病综合症鉴别。3、抗核抗体、抗抗核抗体、抗DNA抗体。抗体。4、ASO、咽拭子细菌培养、肾脏、咽拭子细菌培养、肾脏B超。超。5、复查尿常规、补体复查尿常规、补体C3测定。测定。治 疗 原 则 1、一般治疗：卧床休息、低盐饮食、氮质血症一般治疗：卧床休息、低盐饮食、氮质血症时应限制蛋白摄入。时应限制蛋白摄入。2、治疗感染灶：青霉素钠盐治疗感染灶：青霉素钠盐80-120万肌肉注射万肌肉注射

47、Bid10-14天，反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳天，反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定后可考虑作扁桃体摘除。定后可考虑作扁桃体摘除。3、对症治疗：包括利尿、消肿、降压。对症治疗：包括利尿、消肿、降压。4、可用抗免疫治疗如雷公藤多甙。可用清热利可用抗免疫治疗如雷公藤多甙。可用清热利湿、利尿消种的中药治疗。湿、利尿消种的中药治疗。5、必要时透析治疗。、必要时透析治疗。病 例 分 析 ，女，女，30岁，农民，已婚。因头昏乏力伴发岁，农民，已婚。因头昏乏力伴发热热2月于月于2003年年9月月8日入院。日入院。患者于患者于2月前起感头昏乏力，劳累后明显，同时月前起感头昏乏力，劳累后明显，同时伴有发热

48、，体温在伴有发热，体温在3838.5之间，在当地医院检查，之间，在当地医院检查，发现血红蛋白降低，为发现血红蛋白降低，为70g/L，给予输血及药物治疗给予输血及药物治疗无好转，遂来我院就诊收入院。既往体健，无关节无好转，遂来我院就诊收入院。既往体健，无关节痛、月经异常病史，家族中无类似病史。痛、月经异常病史，家族中无类似病史。检 查 体查：体查：T 38.2，P98次次/分分，R20次次/分分，BP100/60mmHg，贫血貌贫血貌,巩膜轻度黄染巩膜轻度黄染，皮肤粘膜无皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，心肺出血点，浅表淋巴结不大，心肺(一一)，肝不大，脾肋下肝不大，脾肋下3cm。实验室检查：实

49、验室检查：Hb 84g/L、WBC 9.0109/L、Pt 100109/L，网织红细胞计数网织红细胞计数10%。Coombs试验阳性。试验阳性。诊诊 断断自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血诊断依据诊断依据 (1)慢性起病，慢性起病，头昏乏力、发热头昏乏力、发热；(2)溶血证据，巩膜黄染、脾大；溶血证据，巩膜黄染、脾大；(3)血红蛋白下降，网织红升高。血红蛋白下降，网织红升高。（4）Coombs试验阳性试验阳性鉴 别 诊 断 阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿 先天性溶血性疾病先天性溶血性疾病 非免疫性溶血性贫血非免疫性溶血性贫血需进一步完善的检查 1、骨髓穿刺或活检，了解骨髓

50、增生情况骨髓穿刺或活检，了解骨髓增生情况鉴别增生低下性贫血。鉴别增生低下性贫血。2、检测血清胆红素，非结合胆红素。检测血清胆红素，非结合胆红素。3、结合珠蛋白测定。结合珠蛋白测定。4、尿检血红蛋白尿或含铁血黄素尿。尿检血红蛋白尿或含铁血黄素尿。治 疗 原 则 1、病因治疗病因治疗 治疗原发病如控制感染、切除肿瘤。治疗原发病如控制感染、切除肿瘤。2、糖皮质激素糖皮质激素 常口服强的松。常口服强的松。3、脾切除脾切除 对于糖皮质激素使用有禁忌、治疗无效对于糖皮质激素使用有禁忌、治疗无效或维持量过大的患者可予考虑。或维持量过大的患者可予考虑。4、免疫抑制剂免疫抑制剂 适用于糖皮质激素和切脾无效的患适