心律失常药物治疗ppt课件.ppt

《心律失常药物治疗ppt课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心律失常药物治疗ppt课件.ppt（46页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、心律失常药物治疗历史1918年奎尼丁用于治疗心律失常50年代普鲁卡因酰胺60年代利多卡因、受体阻滞剂、维拉帕米70年代胺碘酮80年代普罗帕酮、英卡胺、氟卡尼等药物的广泛应用，类药物发展达到了顶峰90年代初CAST试验，对于心梗后室性心律失常，类药物减少早搏，但总死亡率上升。类抗心律失常药的发展 心律失常药物治疗发展CAST试验 控制室性早搏增加了死亡率。I类AAD不理想 由此注重类AAD。胺碘酮亦不理想，作用慢、心外副作用多。新的类AAD共同的不足：都有一定的尖端扭转性室性心动 过速的诱发率。抗心律失常药物总体评价物总体评价1、抗心律失常药物不能根治心律失常2、抗心律失常药物治疗整体关注度下降

2、3、快速性心律失常急性发作期的药物治疗仍然重要4、药物治疗重点在房颤及恶性室性心律失常方面 抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类类别 作用通道和受体 APD或QT间期 常用代表药物 a 阻滞Na+延长+奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺 b 阻滞Na 缩短+利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼 c 阻滞Na+不变 氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪 阻滞 1 不变 阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔 阻滞 1、2 不变 纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔 阻滞Kr 延长+多非利特、索他洛尔、(司美利特、阿莫兰特)阻滞Kr、to 延长+替地沙米、(氨巴利特)阻滞Kr激活NaS 延长+伊布利特注：离子流简称(正文同此)Na：快钠

3、内流；NaS：慢钠内流；K：延迟整流性外向钾流；Kr、Ks分别代表快速、缓慢延迟整流性钾流；to：瞬间外向钾流；CaL：L型钙电流；、M2分别代表肾上度腺素能受体和毒蕈碱受体。表中()为正在研制的新药。有人将莫雷西嗪列入b类。表内+表示作用强阻滞Kr、Ks 延长+胺碘酮、azimilide 阻滞K，交感末梢 延长+排空去甲肾上腺素 溴苄胺 阻滞Ca l 不变 维拉帕米、地尔硫 卓其他 开放K 缩短+腺苷 阻滞M2 缩短+阿托品 阻滞Na/K泵 缩短+地高辛 抗心律失常药物，尤其是抗心律失常药物，尤其是I I类药物类药物临床应用的安全性受到了质疑。临床应用的安全性受到了质疑。BBBB的是的是心律

4、失常药物治疗的中流砥心律失常药物治疗的中流砥柱柱。药物治疗向药物治疗向类抗心律失常药物倾类抗心律失常药物倾斜。斜。心律失常药物治疗室上室上性心律失常性心律失常窦速窦速:T自律性增高 不适当窦速 窦房结折返性心动过速T治疗：病因 阻滞剂（禁忌时类药）房性期前收缩房性期前收缩:T无器质性心脏病 诱因 阻滞剂T有器质型心脏病 不主张长期用药T 可诱发室上速，房颤者，应治疗。心律失常药物治疗阵发性室上速多为房室结折返(AVNRT)和房室折返(AVRT)，药物治疗主要用于中止发作。药物治疗主要用于中止发作。AVNRT腺苷612 mg静脉注射，也可静注维拉帕米5mg5 min，二者均可首选；AVRT房室结

5、正向传导，可用腺苷中止，如已知是AVRT，则改用普罗帕酮，腺苷可诱发房颤，维拉帕米诱导房室结逆传，形成宽QRS波心动过速。心律失常药物治疗阵发性室上速射频消融治疗成功率95%，一线治疗药物治疗终止心动过速腺苷：612mg稀释后13秒内静脉注射，可重复维拉帕米：无心衰的患者首选，5mg稀释后缓慢静注，如未终止可重复，总量不超过15mg普罗帕酮70140mg稀释后静脉注射心律失常药物治疗交界性心动过速 阵发性交界性折返性心动过速(PJRT)为间隔旁道折返，心脏多无结构异常，药物中止发作可静注普罗帕酮75100mg/10min。非阵发性交界性心动过速为加速的交界节律，见于心肌缺血或心肌炎、洋地黄过量

6、，随着基本病因的消除，心律失常自愈，一般不用AAD治疗。心律失常药物治疗房颤1、降低死亡率房颤疗治目的应指死亡率的降低，而非单纯改善临床症状。抗凝治疗一跃而居治疗策略的首位。2010年ESC房颤指南推荐达比加群达比加群a推荐A证据抗凝新药。2012年ESC房颤指南更新：利利伐沙班伐沙班a推荐A证据。PCI合并房颤？2、上游治疗 房颤的“上游治疗”这一名词为既往“非抗心律失常药物的抗心律失常作用”的另一名称，其本质为房颤的一、二级预防。3、宽松控制心室率：2010年RACE 研究心律失常药物治疗房颤及房扑房颤房颤最新最新分分型：初发、型：初发、阵发性阵发性、持续性，永久持续性，永久性。性。控制室

7、率：地高辛，控制室率：地高辛，阻滞剂，阻滞剂，Ca+阻滞剂，阻滞剂，心律转复及窦律维持心律转复及窦律维持：适应症：适应症：（24h以上）以上）1年内，左房年内，左房2.2g指南建议胺碘酮在心肺复苏中应用2010AHA、ERS心肺复苏指南2008中国胺碘酮应用指南300mg稀释，快速静注，需要可再给150mg,静注 胺碘酮胺碘酮用法用法 口服生物利用度口服生物利用度30-5030-50、静脉生、静脉生物利用度物利用度7070因此静脉负荷比口服负荷因此静脉负荷比口服负荷有效。有效。(1)1)按指南应用按指南应用 720mg/d 720mg/d 二周者二周者 改口服改口服200mg/d200mg/d

8、 720mg/d 720mg/d 11周者周者 改口服改口服400mg/d 400mg/d 二周后二周后200mg/d200mg/d 720mg/d 720mg/d 11周者周者 改口服改口服600mg/d 600mg/d 二周后二周后200mg/d200mg/d(2)(2)通常：通常：负荷量负荷量 0.2 tid5-7，0.2 bid5-7d 维持量维持量 0.2（0.1-0.3）Qd静脉适应证：需要紧急控制或致静脉适应证：需要紧急控制或致命性室性心律失常，快速性房颤命性室性心律失常，快速性房颤1.血液动力学稳定的宽QRS波心速，尤其MI后2.无脉搏VT或室颤，电击无效者3.急性AF 48h

9、内复律，静脉负荷后口服AM，有利于转复或维持窦律4.急性AF，不能控制心室率者5.心肺复苏中替代利多卡因 静脉静脉剂量：剂量：负荷量：负荷量：3-5mg/kg 150mg推注推注10min以上以上,间隔间隔 10-15mi追加追加150mg 重重 症症:300mg/次，短时间内次，短时间内510mg/kg维持量：前维持量：前6小时：小时：1-1.5mg/min ，后后18小小时：时：0.5mg/min每日最大剂量：每日最大剂量：1.2g,最大不超过最大不超过2.2g，起效时间：起效时间：30min应用天数：应用天数：3天（天（24天），天），少数少数23周周胺碘酮胺碘酮胺碘酮不良反应甲状腺功能

10、低下（甲状腺功能低下（7.0%7.0%）甲状腺功能亢进（甲状腺功能亢进（1.4%1.4%）肺纤维化（肺纤维化（1.6%1.6%），最为严重），最为严重心动过缓（心动过缓（2.4%2.4%）肝肝毒性（爆发性肝炎）毒性（爆发性肝炎）（1.1.1 1%）AAD发展展望 、类AAD几无甚发展，类AAD研究较活跃，20年来开发了不少新药，如依布利特、多非利特等，它们都已经在临床应用，不足之处，它们均为选择性Ikr阻滞剂，在QT间期延长同时均增加跨壁复极离散，诱发Tdp，但也由此获得启示，开发Ikr 阻滞剂可能不是发展方向，因此近年来类AAD的开发方向：按胺碘酮模式开发多通道阻滞新型抗心律失常药物新型抗心

11、律失常药物多非利特多非利特 Dofetilide 单通道阻滞剂单通道阻滞剂 IKr依布利特依布利特 Ibutilide 单通道阻滞剂单通道阻滞剂 IKr阿奇利特阿奇利特 Azimilide 同时阻滞同时阻滞 IKr和和IKs诀奈达龙诀奈达龙 Dronedarone 同时阻滞同时阻滞IKr和和IKs，拮抗，拮抗a和和b受体受体 用于房颤治疗及预防，室性心律失常用于房颤治疗及预防，室性心律失常？Am J Cardiol 2007,100:876Drug 2008,68:607J Cardiovasc Electrophysiol 2008,19:172JACC 2006,48:471多非利特多非利

12、特用于房颤、房扑治疗及预防用于房颤、房扑治疗及预防 优于氟卡胺、胺碘酮优于氟卡胺、胺碘酮 房扑效果更好房扑效果更好研究证明，可使诱发研究证明，可使诱发VT、Vf电阈值电阈值，临床应用，临床应用？心衰、心梗后患者使用安全心衰、心梗后患者使用安全 可口服也可静脉可口服也可静脉 严重不良反应：严重不良反应：尖端扭转尖端扭转VT 静脉静脉3-4%，口服，口服0.8-1.5%平均平均2-4%布布依利特依利特用于房颤，房扑用于房颤，房扑 优于普罗帕酮优于普罗帕酮 房扑效果更好房扑效果更好静脉用药，快速转复（静脉用药，快速转复（1h）阻滞阻滞IKr 促进平台促进平台Na+内流内流？严重不良反应：严重不良反应

13、：尖端扭转尖端扭转VT 4.3%依布利特依布利特用于房颤，房扑用于房颤，房扑 优于普罗帕酮优于普罗帕酮 房扑效果更好房扑效果更好静脉用药，快速转复（静脉用药，快速转复（1h）阻滞阻滞IKr 促进平台促进平台Na+内流内流？严重不良反应：严重不良反应：尖端扭转尖端扭转VT 4.3%阿奇利特阿奇利特房颤，室上性心律失常房颤，室上性心律失常 猝死预防猝死预防同时阻滞同时阻滞IKr,IKs严重不良反应：尖端扭转严重不良反应：尖端扭转VT 1%决奈达隆决奈达隆(Dronadarone)与胺碘酮类似，不含碘与胺碘酮类似，不含碘多离子通道阻滞多离子通道阻滞 IKr,IKs,Ica,INa 及及 a,a,受体

14、阻滞受体阻滞ADONIS,EURIDIS 共共1200名名AF,AFL 1年年 与安慰剂相比：与安慰剂相比：AF复发时间延长复发时间延长 53天天116天天 p0.01 住院及死亡率住院及死亡率26%p0.01 AF复发率复发率ANDROMEOA 心衰、心功能不全患者中的研究心衰、心功能不全患者中的研究 显著显著病死率：病死率：提前终止提前终止 血肌酐血肌酐ATHENA 4628例例 AF/AFL 21月月 与安慰剂相比：与安慰剂相比：CV疾病住院率疾病住院率 p0.001；CV死亡率死亡率 p0.05；卒中卒中 p0.05 全国死亡全国死亡 NS 血肌酐血肌酐l2009，7月美国月美国FDA已通过用于阵发性、已通过用于阵发性、持续性房颤房扑治疗持续性房颤房扑治疗l避免了胺碘酮的不良反应，但疗效也不如胺避免了胺碘酮的不良反应，但疗效也不如胺碘酮碘酮 心功能不全患者慎用，血肌酐心功能不全患者慎用，血肌酐 尚不能取代胺碘酮尚不能取代胺碘酮