心脏再同步化治疗指南课件.ppt

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1、心脏再同步治疗适应证心脏再同步治疗适应证-专家共识及进展专家共识及进展心力衰竭的流行病学n n美国大约有心力衰竭患者500万，每年新增55万1-3n n全球心力衰竭患者人数高达2250万，每年新增约200万1-3n n中国35-74岁人群中，心力衰竭患病率为0.9%，患病人数约400万4，大约27 万人 为CRT 受益人群1 Circulation.2005,112:1825-18522 Am J Med.2001,110:6S-13S3 Eur J Heart Fail,2001,22:623-6264 中华心血管病杂志.2003，31：3-6心脏电机械不同步心脏电机械不同步房间房间房室房室

2、左左-右心室右心室室内室内心脏收缩不同步LBBB在心衰患者很常见8%24%38%正常LV功能不正常中重度心衰心脏电机械不同步的危害n n有效心搏血量进一步下降有效心搏血量进一步下降n n死亡率增加死亡率增加uu难以纠正的心功能不全难以纠正的心功能不全uu恶性室性心律失常增加，心脏性猝死恶性室性心律失常增加，心脏性猝死Yu C-M,Chau E,Sanderson J,et al.Yu C-M,Chau E,Sanderson J,et al.CirculationCirculation 2002;105:438-2002;105:438-445445CRT改善左右心室改善左右心室改善左右心室改

3、善左右心室同步性同步性同步性同步性改善房室改善房室改善房室改善房室同步性同步性同步性同步性改善左心室内改善左心室内改善左心室内改善左心室内同步性同步性同步性同步性Yu C-M,Chau E,Sanderson J,et al.Yu C-M,Chau E,Sanderson J,et al.CirculationCirculation 2002;105:438-445 2002;105:438-445Right AtrialLeadRight VentricularLeadLeft VentricularLeadCRT的循证医学0 01000100020002000300030004000400

4、019991999200020002001200120022002200320032004200420052005累积患者数累积患者数PATH CHFPATH CHFMUSTIC SRMUSTIC SRMUSTIC AFMUSTIC AFMIRACLEMIRACLECONTAK CDCONTAK CDMIRACLE ICDMIRACLE ICDPATH CHF IIPATH CHF IICOMPANIONCOMPANIONCARE HFCARE HFCRTCRT能改善心功能，提高生活质量能改善心功能，提高生活质量CRT CRT 能降低死亡率能降低死亡率CRTCRT适应适应证级别证级别IIbII

5、bIIaIIaI IIIb1998年ACC/AHA起搏指南 IIa2002年ACC/AHA/NASPE起搏指南 I类适应证 20052005年5 5月ESCESCESCESC心衰治疗指南 20052005年9 9月ACC/AHAACC/AHAACC/AHAACC/AHA心衰治疗指南适应证的进展n n 射血分数降低的充血性心力衰竭射血分数降低的充血性心力衰竭射血分数降低的充血性心力衰竭射血分数降低的充血性心力衰竭n n 标准抗心衰药物治疗基础上心功能标准抗心衰药物治疗基础上心功能标准抗心衰药物治疗基础上心功能标准抗心衰药物治疗基础上心功能-IV-IV-IV-IV级级级级n n 心脏运动不同步心脏

6、运动不同步心脏运动不同步心脏运动不同步I I类适应证类适应证2005年ESC、ACC/AHA适应证l l LVELVELVELVEF35F35F35F35的充血性心力衰竭的充血性心力衰竭的充血性心力衰竭的充血性心力衰竭l l 窦性心律窦性心律窦性心律窦性心律l l 标准抗心衰药物治疗基础上心功能标准抗心衰药物治疗基础上心功能标准抗心衰药物治疗基础上心功能标准抗心衰药物治疗基础上心功能-IV-IV-IV-IV级级级级l l 心脏运动不同步心脏运动不同步心脏运动不同步心脏运动不同步2006年CSPE适应证 I类 n 扩张性心肌病或缺血性心肌病扩张性心肌病或缺血性心肌病n 标准抗心衰药物治疗后标准抗

7、心衰药物治疗后NYHANYHA级或不必卧床的级或不必卧床的级级n 窦性心律窦性心律n 左室射血分数左室射血分数35%35%n 左室舒张末内径左室舒张末内径55mm55mmn QRS QRS波时限波时限120ms120msn n可能从CRT受益的特定人群uu轻、中度心功能不全（轻、中度心功能不全（NYHA IINYHA II）uu正常正常QRSQRS波时限心衰患者波时限心衰患者uu房颤律心衰患者房颤律心衰患者uu起搏依赖且心功能受损的患者起搏依赖且心功能受损的患者uu轻、中度心功能不全（轻、中度心功能不全（轻、中度心功能不全（轻、中度心功能不全（NYHA IINYHA IINYHA IINYHA

8、 II）MIRACLE ICD IIMIRACLE ICD IIMIRACLE ICD IIMIRACLE ICD II、MADIT-CRTMADIT-CRTMADIT-CRTMADIT-CRT、REVERSEREVERSEREVERSEREVERSE uuQRSQRSQRSQRS时限正常但有不同步证据的心衰患者时限正常但有不同步证据的心衰患者时限正常但有不同步证据的心衰患者时限正常但有不同步证据的心衰患者 RETHINQRETHINQRETHINQRETHINQuu合并房颤的心衰患者合并房颤的心衰患者合并房颤的心衰患者合并房颤的心衰患者 MUSTIC AFMUSTIC AFMUSTIC AF

9、MUSTIC AF、AVERT AFAVERT AFAVERT AFAVERT AF、MilosMilosMilosMilos uu起搏依赖且心功能受损的患者起搏依赖且心功能受损的患者起搏依赖且心功能受损的患者起搏依赖且心功能受损的患者 BlOCK HF BlOCK HF BlOCK HF BlOCK HF 最新循证医学证据轻、中度心衰患者(NYHA II级或EF=3545%)n n NYHA II NYHA II NYHA II NYHA II 的患者本身症状较轻，药物治疗多可改善，的患者本身症状较轻，药物治疗多可改善，的患者本身症状较轻，药物治疗多可改善，的患者本身症状较轻，药物治疗多可改

10、善，uu多少、多久发展为更为严重的心衰多少、多久发展为更为严重的心衰多少、多久发展为更为严重的心衰多少、多久发展为更为严重的心衰?n nMIRACLE ICD IIMIRACLE ICD IIMIRACLE ICD IIMIRACLE ICD II 旨在评价旨在评价旨在评价旨在评价CRTCRTCRTCRT对符合对符合对符合对符合CRTCRTCRTCRT适应证、适应证、适应证、适应证、NYHA II NYHA II NYHA II NYHA II 级的患级的患级的患级的患者的疗效者的疗效者的疗效者的疗效uu结果显示：心衰早期患者即可以从结果显示：心衰早期患者即可以从结果显示：心衰早期患者即可以从

11、结果显示：心衰早期患者即可以从CRTCRTCRTCRT治疗中获益。不足之处是治疗中获益。不足之处是治疗中获益。不足之处是治疗中获益。不足之处是该研究样本量较小，需要更进一步研究证实。该研究样本量较小，需要更进一步研究证实。该研究样本量较小，需要更进一步研究证实。该研究样本量较小，需要更进一步研究证实。n nCRTCRTCRTCRT有预防心衰进展的作用吗有预防心衰进展的作用吗有预防心衰进展的作用吗有预防心衰进展的作用吗?REVERSEREVERSE 研究研究R Resynchronization reesynchronization reVEVEeses eses R Remodelling e

12、modelling in in S Systolic left vystolic left vE Entricular dysfunctionntricular dysfunction轻中度心功能不全患者C Linde et Al,JACC 2008;52:1834-1843研研究设计究设计l l前瞻性、多中心、随机前瞻性、多中心、随机前瞻性、多中心、随机前瞻性、多中心、随机对对照、双盲照、双盲照、双盲照、双盲临临床床床床试验试验l l目的：目的：目的：目的：评评价价价价CRTCRTCRTCRT对对无症状性或无症状性或无症状性或无症状性或轻轻中度心力衰竭患者的安中度心力衰竭患者的安中度心力衰竭

13、患者的安中度心力衰竭患者的安全性和全性和全性和全性和疗疗效效效效l l方法：方法：方法：方法：预预期入期入期入期入选选500500500500例患者，植入例患者，植入例患者，植入例患者，植入CRTCRTCRTCRT，以，以，以，以2:12:12:12:1比例随机比例随机比例随机比例随机分分分分为为CRT ONCRT ONCRT ONCRT ON和和和和OFFOFFOFFOFF组组，随，随，随，随访访5 5 5 5年。年。年。年。l l参加者：美国、加拿大、欧洲的参加者：美国、加拿大、欧洲的参加者：美国、加拿大、欧洲的参加者：美国、加拿大、欧洲的100100100100个中心个中心个中心个中心C

14、 Linde et Al,JACC 2008;52:1834-1843研究设计研究设计l l入入选标准准uu最佳最佳最佳最佳药药物治物治物治物治疗疗基基基基础础上上上上NYHANYHANYHANYHA心功能分心功能分心功能分心功能分级级I I I IIIIIIIII级级uuLVEDD 55mmLVEDD 55mmLVEDD 55mmLVEDD 55mm或或或或LVEDDindex 2.8cm/m2LVEDDindex 2.8cm/m2LVEDDindex 2.8cm/m2LVEDDindex 2.8cm/m2uuLVEF40LVEF40LVEF40LVEF40uuQRSQRSQRSQRS时时限

15、限限限120ms120ms120ms120msuu无永久起搏或无永久起搏或无永久起搏或无永久起搏或ICDICDICDICD植入指征植入指征植入指征植入指征l l 研究研究研究研究终终点点点点 一一一一级终级终点：心衰症状的改善点：心衰症状的改善点：心衰症状的改善点：心衰症状的改善 二二二二级终级终点：左室收点：左室收点：左室收点：左室收缩缩末容量指数（末容量指数（末容量指数（末容量指数（LVEDDindex LVEDDindex LVEDDindex LVEDDindex）NYHANYHANYHANYHA心功能分心功能分心功能分心功能分级级、生活、生活、生活、生活质质量等量等量等量等C Lin

16、de et Al,JACC 2008;52:1834-1843基线评估植入CRT1:2随机CRT CRT 关关闭(OMT ICD)CRT CRT 打开打开(OMT ICD)1 12 21212月随月随访2424月随月随访研研究设计究设计C Linde et Al,JACC 2008;52:1834-184340%40%54%54%39%39%30%30%16%16%21%21%0%0%CRT CRT 关闭关闭CRT CRT 打开打开 临床症状临床症状 加重加重无变化无变化改善改善P=0.10P=0.101212月随访结果月随访结果 40%40%60%60%100%100%80%80%20%20

17、%C Linde et Al,JACC 2008;52:1834-1843 70707575808085859 90 09595100100105105110110115115BaselineBaseline12 Months12 MonthsLVESVi(ml/m2)CRT OFFCRT OFF D =-1.3CRT ONCRT ON D =-18.4P0.0001P0.0001主要研究终点主要研究终点:临床症状临床症状66%66%34%34%81%81%54%/27%54%/27%66%66%29%/37%29%/37%19%19%CRT ONCRT ON Entire distribut

18、ion analysis of worsened,unchanged and improved:P=0.0006Entire distribution analysis of worsened,unchanged and improved:P=0.0006CRT OFFCRT OFFNumber at Risk CRT OFF 82 79 76 70 39 CRT ON 180 176 173 168 77心衰原因的住院或死亡的时间心衰原因的住院或死亡的时间随访随访2424月，无症状或轻度心衰患者的月，无症状或轻度心衰患者的CRTCRT治疗：治疗：改善临床症状改善临床症状抑制心室重塑、改善心功

19、能抑制心室重塑、改善心功能延缓轻度心衰患者的心功能不全发展进程延缓轻度心衰患者的心功能不全发展进程减少住院减少住院(p=0.004)(p=0.004)LVESVi(p0.0001).LVESVi(p0.0001).LVEF 28.1%to 34.8%vs 27.8%to LVEF 28.1%to 34.8%vs 27.8%to 29.9%(p=0.002)29.9%(p=0.002)研究结论研究结论C Linde et Al,JACC 2008;52:1834-1843MADIT-CRTMADIT-CRT 研究研究M Multicenter ulticenter A Automatic uto

20、matic D Defibrillator efibrillator I Implantation mplantation T Trial-rial-C Cardiac ardiac R Resynchronization esynchronization T Therapyherapy轻中度心功能不全患者N Engl J Med 2009 Sep 1（Epub ahead of print）l l目的：验证假设目的：验证假设目的：验证假设目的：验证假设与与与与ICDICDICDICD相比，相比，相比，相比，CRT-DCRT-DCRT-DCRT-D可进一步降低可进一步降低可进一步降低可进一步降

21、低NYHANYHANYHANYHA心功能心功能心功能心功能I I I IIIIIIIII级心衰级心衰级心衰级心衰患者的死亡率和心衰事件患者的死亡率和心衰事件患者的死亡率和心衰事件患者的死亡率和心衰事件l l方法：预期入选方法：预期入选方法：预期入选方法：预期入选1820182018201820例患者，随机以例患者，随机以例患者，随机以例患者，随机以3:23:23:23:2比例分为比例分为比例分为比例分为CRT-CRT-CRT-CRT-D D D D组和单纯组和单纯组和单纯组和单纯ICDICDICDICD组组组组l l时间：时间：时间：时间：2004.122004.122004.122004.1

22、22009.32009.32009.32009.3l l组织者及参加者：组织者及参加者：组织者及参加者：组织者及参加者：Boston Boston Boston Boston 公司、公司、公司、公司、RochesterRochesterRochesterRochester大学大学大学大学N Engl J Med 2009 Sep 1（Epub ahead of print）研究设计研究设计l l入选标准入选标准uuNYHANYHANYHANYHA心功能分级心功能分级心功能分级心功能分级I I I IIIIIIIII级级级级的缺血性心肌病患者的缺血性心肌病患者的缺血性心肌病患者的缺血性心肌病患者

23、uuNYHANYHANYHANYHA心功能心功能心功能心功能IIIIIIII级的非缺血性心肌病患者级的非缺血性心肌病患者级的非缺血性心肌病患者级的非缺血性心肌病患者uu已接受优化的抗心衰药物治疗已接受优化的抗心衰药物治疗已接受优化的抗心衰药物治疗已接受优化的抗心衰药物治疗uuLVEF30LVEF30LVEF30LVEF30uuQRSQRSQRSQRS时限时限时限时限130ms130ms130ms130msuu年龄年龄年龄年龄21212121岁岁岁岁l l 研究研究研究研究终终点点点点 全因死亡和心衰的全因死亡和心衰的全因死亡和心衰的全因死亡和心衰的联联合合合合终终点点点点N Engl J Me

24、d 2009 Sep 1（Epub ahead of print）研究设计研究设计入选入选18201820例例3 3 3 3：2 2 2 2随机分组随机分组随机分组随机分组CRTDCRTD 10891089例例ICD 731ICD 731例例研究结果研究结果随访随访随访随访2.42.42.42.4年年年年187187例（例（17.217.2）达主要终点）达主要终点3636例死亡例死亡151151例次心衰事件例次心衰事件 185185例（例（25.325.3）达主要终点）达主要终点1818例死亡例死亡167167例次心衰事件例次心衰事件 N Engl J Med 2009 Sep 1（Epub

25、ahead of print）MADIT-CRT confirms REVERSE:CRT reduces Heart Failure events or DeathNumber at Risk ICD 731 621 379 173 43 CRT-D 1089 985 651 279 58Survival ratep0.00134%reduction with CRT-DYears since randomisation0.40.30.20.10.0CRT-DICDMoss et al 2009.NEJM 361;epub Sept 1Primary endpoint(Heart Failu

26、re or death)02134 CSPE-2009 CRT IIaCSPE-2009 CRT IIa类适应证类适应证充分药物治疗后充分药物治疗后NYHANYHA心功能分级心功能分级级，级，左心室射血分数左心室射血分数35%35%，QRSQRS波时限波时限120ms120ms。心脏再同步治疗-适应证适应证2009.8,2009.8,成都成都uu轻、中度心功能不全（轻、中度心功能不全（轻、中度心功能不全（轻、中度心功能不全（NYHA IINYHA IINYHA IINYHA II）MIRACLE ICD IIMIRACLE ICD IIMIRACLE ICD IIMIRACLE ICD II、

27、MADIT-CRTMADIT-CRTMADIT-CRTMADIT-CRT、REVERSEREVERSEREVERSEREVERSE uuQRSQRSQRSQRS时限正常但有不同步证据的心衰患者时限正常但有不同步证据的心衰患者时限正常但有不同步证据的心衰患者时限正常但有不同步证据的心衰患者 RETHINQRETHINQRETHINQRETHINQuu合并房颤的心衰患者合并房颤的心衰患者合并房颤的心衰患者合并房颤的心衰患者 MUSTIC AFMUSTIC AFMUSTIC AFMUSTIC AF、AVERT AFAVERT AFAVERT AFAVERT AF、MilosMilosMilosMil

28、osuu起搏依赖且心功能受损的患者起搏依赖且心功能受损的患者起搏依赖且心功能受损的患者起搏依赖且心功能受损的患者 BlOCK HF BlOCK HF BlOCK HF BlOCK HF 最新循证医学证据RethinQ RethinQ RethinQ RethinQ RethinQ 是一个随机，双盲，对照研究，评估在窄是一个随机，双盲，对照研究，评估在窄是一个随机，双盲，对照研究，评估在窄是一个随机，双盲，对照研究，评估在窄QRSQRSQRSQRS波心衰患者波心衰患者波心衰患者波心衰患者CRTCRTCRTCRT疗效疗效疗效疗效n n入选标准：入选标准：入选标准：入选标准：uu植入植入植入植入IC

29、DICDICDICD标准适应证标准适应证标准适应证标准适应证 (缺血或非缺血心肌病，缺血或非缺血心肌病，缺血或非缺血心肌病，缺血或非缺血心肌病，EFEFEFEF 35%)35%)35%)35%)uuNHYA III NHYA III NHYA III NHYA III 级级级级uuQRS 130ms QRS 130ms QRS 130ms QRS 120ms120ms的亚组患者，的亚组患者，CRTCRT峰值耗氧量显著增加（峰值耗氧量显著增加（P=0.02P=0.02），而），而QRSQRS时限时限120ms120ms的亚组患者，的亚组患者，CRTCRT峰值耗氧量无增峰值耗氧量无增加（加（P=0

30、.45P=0.45）n n结论：结论：uuCRTCRT未能改善窄未能改善窄QRSQRS心力衰竭患者的峰值耗氧心力衰竭患者的峰值耗氧量，即超声心动图证实存在运动不同步的窄量，即超声心动图证实存在运动不同步的窄QRSQRS心力衰竭患者不能从心力衰竭患者不能从CRTCRT治疗获益治疗获益N Engl J Med 2007;357:2461-71针对针对窄窄窄窄QRSQRSQRSQRS时时限心衰患者是否限心衰患者是否限心衰患者是否限心衰患者是否应应接受接受接受接受CRTCRTCRTCRT治治治治疗疗仍有待大仍有待大仍有待大仍有待大规规模模模模临临床研究的床研究的床研究的床研究的进进一步一步一步一步证实

31、证实。临临床床床床实实践中推荐根据具践中推荐根据具践中推荐根据具践中推荐根据具体情况体情况体情况体情况进进行个体化的行个体化的行个体化的行个体化的评评判。判。判。判。QRSQRS时限时限120ms120ms符合符合I I类适应证其他条件，经超声心动图类适应证其他条件，经超声心动图或组织多普勒检查，符合下列不同步条件任两条者：或组织多普勒检查，符合下列不同步条件任两条者：u左室射血前时间延长左室射血前时间延长140ms140msu心室间机械收缩延迟心室间机械收缩延迟40ms40msu左室侧壁激动延迟与室间隔收缩达峰时差左室侧壁激动延迟与室间隔收缩达峰时差60ms60msCSPE-CRTCSPE-

32、CRT的的IIbIIb类适应证类适应证心脏再同步治疗-适应证适应证2006 2009.8,2006 2009.8,成都成都uu轻、中度心功能不全（轻、中度心功能不全（轻、中度心功能不全（轻、中度心功能不全（NYHA IINYHA IINYHA IINYHA II）MIRACLE ICD IIMIRACLE ICD IIMIRACLE ICD IIMIRACLE ICD II、MADIT-CRTMADIT-CRTMADIT-CRTMADIT-CRT、REVERSEREVERSEREVERSEREVERSE uuQRSQRSQRSQRS时限正常但有不同步证据的心衰患者时限正常但有不同步证据的心衰患

33、者时限正常但有不同步证据的心衰患者时限正常但有不同步证据的心衰患者 RETHINQRETHINQRETHINQRETHINQuu合并房颤的心衰患者合并房颤的心衰患者合并房颤的心衰患者合并房颤的心衰患者 MUSTIC AFMUSTIC AFMUSTIC AFMUSTIC AF、AVERT AFAVERT AFAVERT AFAVERT AF、MilosMilosMilosMilosuu起搏依赖且心功能受损的患者起搏依赖且心功能受损的患者起搏依赖且心功能受损的患者起搏依赖且心功能受损的患者 BlOCK HF BlOCK HF BlOCK HF BlOCK HF 最新循证医学证据 充分药物治疗基础上

34、充分药物治疗基础上充分药物治疗基础上充分药物治疗基础上NYHANYHANYHANYHA心功能心功能心功能心功能IIIIIIIIIIII或或或或IVIVIVIV级的心力级的心力级的心力级的心力衰竭患者，符合衰竭患者，符合衰竭患者，符合衰竭患者，符合LVEF35%LVEF35%LVEF35%LVEF35%、QRSQRSQRSQRS时限时限时限时限120ms120ms120ms120ms 但系心房颤动节律者但系心房颤动节律者但系心房颤动节律者但系心房颤动节律者 可考虑植入有可考虑植入有可考虑植入有可考虑植入有/无无无无ICDICDICDICD功能的功能的功能的功能的CRTCRTCRTCRT I I

35、I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII20082008年年年年ACC/AHA/HRSACC/AHA/HRS起搏指南起搏指南起搏指南起搏指南心脏再同步治疗-适应证适应证2009.8,2009.8,成都成都nCSPE-2009 CRT IIaCSPE-2009 CRT IIa类适应证类适应证 慢性心房颤动患者，合乎慢性心房颤动患者，合乎类适应证的其他条类适应证的其他条件，可行有件，可行

36、有/无无ICDICD功能的功能的CRTCRT治疗（部分患者需结治疗（部分患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获双心室）。合房室结射频消融以保证有效夺获双心室）。uu轻、中度心功能不全（轻、中度心功能不全（轻、中度心功能不全（轻、中度心功能不全（NYHA IINYHA IINYHA IINYHA II）MIRACLE ICD IIMIRACLE ICD IIMIRACLE ICD IIMIRACLE ICD II、MADIT-CRTMADIT-CRTMADIT-CRTMADIT-CRT、REVERSEREVERSEREVERSEREVERSE uuQRSQRSQRSQRS时限正常但有不同步证据的

37、心衰患者时限正常但有不同步证据的心衰患者时限正常但有不同步证据的心衰患者时限正常但有不同步证据的心衰患者 RETHINQRETHINQRETHINQRETHINQuu合并房颤的心衰患者合并房颤的心衰患者合并房颤的心衰患者合并房颤的心衰患者 MUSTIC AFMUSTIC AFMUSTIC AFMUSTIC AF、AVERT AFAVERT AFAVERT AFAVERT AF、MilosMilosMilosMilosuu起搏依赖且心功能受损的患者起搏依赖且心功能受损的患者 BlOCK HF BlOCK HF 最新循证医学证据LV LV 延迟延迟起搏依赖且心功能受损的患者n n电电电电机械顺序改

38、变机械顺序改变机械顺序改变机械顺序改变 心腔内血液分流心腔内血液分流 隐匿性左房室不同步隐匿性左房室不同步 左右心室不同步左右心室不同步 左室收缩功能受损左室收缩功能受损 n n心肌重塑心肌重塑心肌重塑心肌重塑 局部血流受损局部血流受损 室壁异常增厚室壁异常增厚 细胞纤维化细胞纤维化/钙化钙化/脂肪沉积脂肪沉积 心房颤动心房颤动心力衰竭心力衰竭死死 亡亡起搏依赖且心功能受损的患者MOST Sub-StudyMOST Sub-StudyDanish IDanish IDanish IIDanish II不必要的右室心尖部起搏是非常重要的事件不必要的右室心尖部起搏是非常重要的事件预测预测因子因子心

39、力衰竭心力衰竭 心房心房颤动颤动当当DDDDDD伴有伴有较较高比例的心室起搏高比例的心室起搏时时，右室心尖部起搏造成的危害抵消了房室同步所右室心尖部起搏造成的危害抵消了房室同步所带带来的益来的益处处DAVIDDAVIDCTOPPCTOPPMOSTMOSTUKPACEUKPACE起搏依赖且心功能受损的患者BLOCK HF BLOCK HF 研研究究 Biventricular Versus Right Biventricular Versus Right Ventricular Pacing in Patients with AV Ventricular Pacing in Patients w

40、ith AV BlockBlock 起搏依赖且心功能受损的患者l l前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床试验前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床试验前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床试验前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床试验l l目的：评级右室心尖部起搏和双室起搏对心室起搏依赖目的：评级右室心尖部起搏和双室起搏对心室起搏依赖目的：评级右室心尖部起搏和双室起搏对心室起搏依赖目的：评级右室心尖部起搏和双室起搏对心室起搏依赖的轻中度心衰患者（的轻中度心衰患者（的轻中度心衰患者（的轻中度心衰患者（EF50EF50EF50EF50、NYHANYHANYHANYHA心功能心功能心功能心功能I-IIII-III

41、I-IIII-III级）级）级）级）预后的差别预后的差别预后的差别预后的差别l l方法：在遍及全球的方法：在遍及全球的方法：在遍及全球的方法：在遍及全球的150150150150个中心入选个中心入选个中心入选个中心入选1636163616361636例患者，随机例患者，随机例患者，随机例患者，随机分为右室心尖部起搏和双室起搏组，每分为右室心尖部起搏和双室起搏组，每分为右室心尖部起搏和双室起搏组，每分为右室心尖部起搏和双室起搏组，每6 6 6 6月随访一次月随访一次月随访一次月随访一次l l组织者：美敦力公司组织者：美敦力公司组织者：美敦力公司组织者：美敦力公司BLOCK HFBLOCK HF研

42、研究究充分的药物治疗基础上充分的药物治疗基础上充分的药物治疗基础上充分的药物治疗基础上LVEF35%LVEF35%LVEF35%LVEF35%、NYHANYHANYHANYHA心功能心功能心功能心功能IIIIIIIIIIII或或或或IVIVIVIV级的心力衰竭患者，级的心力衰竭患者，级的心力衰竭患者，级的心力衰竭患者，若长期依赖心室起搏若长期依赖心室起搏若长期依赖心室起搏若长期依赖心室起搏 接受接受接受接受CRTCRTCRTCRT治疗是合理的治疗是合理的治疗是合理的治疗是合理的 I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbII

43、bIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII20082008年年年年ACC/AHA/HRSACC/AHA/HRS起搏指南起搏指南起搏指南起搏指南DDD升级至CRT 20082008年年2 2月心脏再同步治疗工作组会议讨论月心脏再同步治疗工作组会议讨论 以下情况以下情况暂暂可考可考虑虑尽早升尽早升级为级为双心室起搏双心室起搏l慢性心衰，纽约心功能分级/级或EF逐步下降的患者l心室起搏依赖 l超声心超声心动图检查发现动图检查发现心心脏脏收收缩缩不同步不同步DDD升级至CRT 20082008年年2

44、 2月心脏再同步治疗工作组会议讨论月心脏再同步治疗工作组会议讨论 以下情况以下情况暂暂可考可考虑虑在在电电池耗竭池耗竭时时升升级为级为双心室起搏双心室起搏l心功能级lLVEF降低 l超声心超声心动图检查发现动图检查发现心心脏脏收收缩缩不同步不同步DDD升级至CRT 20082008年年2 2月心脏再同步治疗工作组会议讨论月心脏再同步治疗工作组会议讨论 以下情况以下情况暂暂不考不考虑虑升升级为级为双心室起搏双心室起搏l 长期右心室起搏后，心功能良好，LVEF正常l 无心脏收缩不同步或程度很轻l 心室起搏不常用的患者（DDD可经常以AAI模式工作）l 其他疾病导致预后差，预期生存期不超过1年我国的

45、心脏再同步治疗适应证建议中华心律失常学杂志2010年02月第14卷第1期Chin J Cardiac Arrhyth,2010,Vol.14 No.1我国CRT治疗的适应证n nI I类适应证类适应证uu同时满足以下条件者可植入有同时满足以下条件者可植入有/无无ICDICD功能的功能的CRTCRTt缺血性或非缺血性心肌病缺血性或非缺血性心肌病t充分抗心力衰竭药物治疗后，心功能仍充分抗心力衰竭药物治疗后，心功能仍IIIIII级或不能卧床的级或不能卧床的IVIV级级t窦性心律窦性心律tLVEFLVEF 120ms120ms我国CRT治疗的适应证n nIIaIIaIIaIIa类适应证类适应证类适应证

46、类适应证uu慢性房颤，符合慢性房颤，符合慢性房颤，符合慢性房颤，符合I I I I类适应证的其他条件，可植类适应证的其他条件，可植类适应证的其他条件，可植类适应证的其他条件，可植 入有入有入有入有/无无无无ICDICDICDICD功能的功能的功能的功能的CRTCRTCRTCRT（部分患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获双心室（部分患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获双心室（部分患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获双心室（部分患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获双心室)uu充分药物治疗后充分药物治疗后充分药物治疗后充分药物治疗后NYHANYHANYHANYHA心功能分级心功能分级心功能分

47、级心功能分级级，左心室射血分数级，左心室射血分数级，左心室射血分数级，左心室射血分数35%35%35%35%，QRSQRSQRSQRS波时限波时限波时限波时限120ms120ms120ms120ms。uuLVEFLVEFLVEFLVEF 0.350.350.350.35，符合常规心脏起搏适应证并预期心室起搏依赖的患者，符合常规心脏起搏适应证并预期心室起搏依赖的患者，符合常规心脏起搏适应证并预期心室起搏依赖的患者，符合常规心脏起搏适应证并预期心室起搏依赖的患者，心功能心功能心功能心功能IIIIIIIIIIII级及以上级及以上级及以上级及以上uuLVEFLVEFLVEFLVEF 0.350.350

48、.350.35，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及心，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及心，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及心，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及心功能功能功能功能IIIIIIIIIIII级及以上级及以上级及以上级及以上我国CRT治疗的适应证n nIIb类适应证uu最佳药物治疗基础上LVEF6个月。n n强烈推荐用于强烈推荐用于典型典型LBBBLBBB的患者，的患者，或或 QRS 150 msQRS 150 msQRS 150 msQRS 150 ms uu典型典型LBBBLBBB是是临床改善的预测因子 n n不再严格定义不再严格定义左

49、心室大小左心室大小uu长长PRPR或或RBBBRBBB是疗效不佳的预测因子是疗效不佳的预测因子uuCRTCRT的疗效并不受左心室大小的影响的疗效并不受左心室大小的影响2010年指南的解读n nAF AF 患者，患者，CRT CRT 有效，有效，但要保持最大比例的心但要保持最大比例的心室起搏室起搏n nRVRV起搏对患者不利，起搏对患者不利，尽量避免，尽量避免，心功能不良者心功能不良者应鼓励双心室起搏应鼓励双心室起搏n nCRT-PCRT-P和和CRT-DCRT-D有相同的推荐级别有相同的推荐级别u临床研究和荟萃分析显示，CRT-P和CRT-D的在降低死亡率和心衰住院率方面，疗效相似NHYA I

50、I级级LVEF150ms，窦性心律，窦性心律，充分药物治疗充分药物治疗NHYA III-IV级级LVEF120ms，窦性心律，充分，窦性心律，充分药物治疗后不必卧床的心功能药物治疗后不必卧床的心功能IV级患者级患者ILVEF0.35NHYA III-IV级，级，LVEF130ms，房室结消融所致起搏依赖患者，房室结消融所致起搏依赖患者NHYA III-IV级，级，LVEF130ms，慢心室率和频繁起搏患者，慢心室率和频繁起搏患者AF患者IIaLVEF0.35起搏器患者+心力衰竭NHYA III-IV级，级，LVEF120msNHYA III-IV级，级，LVEF0.35，QRS120msNHY