强直性脊柱炎诊治-课件.ppt

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1、强直性脊柱炎强直性脊柱炎诊治进展诊治进展强直性脊柱炎强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis)慢性进行性风湿病，归属于血清阴性脊慢性进行性风湿病，归属于血清阴性脊柱关节病柱关节病主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节软组织及外周关节可伴发关节外表现可伴发关节外表现严重者发生脊柱畸形和关节强直严重者发生脊柱畸形和关节强直误诊率和漏诊率高！误诊率和漏诊率高！流行病学流行病学 患病率患病率 我国我国 0.3%高！高！（RA 0.36%）发病年龄发病年龄 40岁以前发病岁以前发病 高峰高峰2030岁岁 男女比例男女比例 10：1病理病理附

2、着点炎：关节囊、肌腱、韧带的骨附附着点炎：关节囊、肌腱、韧带的骨附着点炎症为主要病理特点，尤其常见于着点炎症为主要病理特点，尤其常见于活动性较差的关节活动性较差的关节滑膜炎：表现为滑膜细胞肥大和滑膜增滑膜炎：表现为滑膜细胞肥大和滑膜增生，有明显的淋巴细胞和浆细胞浸润生，有明显的淋巴细胞和浆细胞浸润（与（与RA滑膜炎有不同！）滑膜炎有不同！）病因病因病因未明病因未明,大多认为大多认为遗传遗传、感染、免疫环、感染、免疫环境因素等有关境因素等有关 已证实已证实AS发病与发病与HLA-B27密切相关，但密切相关，但是：约是：约80%HLA-B27（+）不发病不发病 约约10%AS患者患者HLA-B27

3、（-）(特异性较低，灵敏性较高）特异性较低，灵敏性较高）诊断主要依靠临床表现和放射线证据诊断主要依靠临床表现和放射线证据 临床表现临床表现起病隐匿起病隐匿,进展缓慢，全身症状较轻。进展缓慢，全身症状较轻。腰背部或骶髂部疼痛，由下至上发展，腰背部或骶髂部疼痛，由下至上发展，属于炎症性腰痛属于炎症性腰痛（与机械性腰痛区别！）（与机械性腰痛区别！）晨僵、夜间痛晨僵、夜间痛肌腱、韧带骨附着点炎症：胸痛、足跟肌腱、韧带骨附着点炎症：胸痛、足跟痛痛 关节病变表现关节病变表现骶髂关节炎骶髂关节炎:腰骶部僵硬感，间歇性或两侧交腰骶部僵硬感，间歇性或两侧交替出现腰痛和两侧臀部疼痛，可放射至大腿替出现腰痛和两侧臀

4、部疼痛，可放射至大腿 腰椎腰椎病变病变:腰部前屈、扣挻、侧弯和转动均可腰部前屈、扣挻、侧弯和转动均可受限受限 胸椎胸椎病变病变:背痛、前胸和侧胸痛背痛、前胸和侧胸痛 颈椎病变颈椎病变:颈椎部疼痛，沿颈部向头部臂部放颈椎部疼痛，沿颈部向头部臂部放射射 周围关节病变：非对称性、少数关节或单关节、周围关节病变：非对称性、少数关节或单关节、下肢大关节的关节炎为本病特点。以髋、膝、下肢大关节的关节炎为本病特点。以髋、膝、踝等为多见，也可累及肩、腕、指、趾等。踝等为多见，也可累及肩、腕、指、趾等。除髋关节以外，其它关节多为非持续性和非除髋关节以外，其它关节多为非持续性和非破坏性关节炎破坏性关节炎关节外表现

5、关节外表现 心脏心脏病变病变：以主动脉瓣病变较为常见：以主动脉瓣病变较为常见 眼部病变眼部病变：结膜炎结膜炎、虹膜炎虹膜炎、眼色素层炎或葡、眼色素层炎或葡萄膜炎萄膜炎 耳部病变耳部病变：慢性中耳炎：慢性中耳炎 肺肺部病变部病变：上肺叶斑点状不规则纤维化病变：上肺叶斑点状不规则纤维化病变 神经神经及运动系统病变及运动系统病变：易骨折，自发环枢椎前：易骨折，自发环枢椎前脱位，马尾综合征，下肢神经症状脱位，马尾综合征，下肢神经症状淀粉样变淀粉样变 肾及前列腺病变肾及前列腺病变 体征体征 1.骶髂关节炎检查：骶髂关节炎检查：“4”字试验、骶髂字试验、骶髂关节压迫试验、髂棘推压试验、骨盆侧关节压迫试验、

6、髂棘推压试验、骨盆侧压试验压试验2.附着点炎检查：坐骨结节、肋软骨、肋附着点炎检查：坐骨结节、肋软骨、肋胸关节、耻骨联合等压痛胸关节、耻骨联合等压痛3.脊柱和胸廓检查：脊柱和胸廓检查：Schober试验、指地试验、指地距、枕墙距、胸廓活动度等距、枕墙距、胸廓活动度等辅助检查辅助检查 1.X线：具有诊断意义，应常规摄骨盆正位线：具有诊断意义，应常规摄骨盆正位片。片。AS均有骶髂关节炎，且分为均有骶髂关节炎，且分为5级。级。重症可有脊柱重症可有脊柱“竹节样竹节样”变。变。X线骶髂关节炎分级线骶髂关节炎分级 0 级级正常正常级级可疑变化可疑变化级级局限性侵蚀，但关节间隙无变化局限性侵蚀，但关节间隙无

7、变化级级侵蚀、硬化，关节间隙变窄或部分强侵蚀、硬化，关节间隙变窄或部分强直直级级完全性关节强直完全性关节强直2.CT：适于早期诊断。典型改变为：骶骨适于早期诊断。典型改变为：骶骨端软骨下骨硬化、单或双侧关节间隙端软骨下骨硬化、单或双侧关节间隙 20%,且增强斜率10%/min 者。(4)骶髂关节病理学检查显示炎症者 符合临床标准第1 项及其他各项中之3 项，以及影像学、病理学标准之任何一项者,可诊断AS 鉴别诊断鉴别诊断 类风湿关节炎类风湿关节炎 椎间盘突出椎间盘突出 机械性腰痛机械性腰痛 坐骨神经痛坐骨神经痛 AS RA男女比例男女比例10：11：4家族史家族史明显明显不明显不明显HLA-B

8、27(+)(-)RF(-)(+)病理病理附着点炎附着点炎滑膜炎滑膜炎骶髂关节炎骶髂关节炎(+)(-)脊柱脊柱全部，上升性全部，上升性 颈椎颈椎X线线不对称，骨强不对称，骨强直，骶髂关节直，骶髂关节炎炎对称性，侵蚀对称性，侵蚀性关节炎性关节炎治疗治疗治疗目标：治疗目标：缺乏根治办法缺乏根治办法1.控制炎症，缓解症状控制炎症，缓解症状2.防止脊柱、髋关节僵直畸形或保持最佳功能防止脊柱、髋关节僵直畸形或保持最佳功能位置位置3.避免治疗所致副作用避免治疗所致副作用 治疗方法：治疗方法：非药物治疗非药物治疗 药物治疗药物治疗 生物制剂生物制剂 外科治疗外科治疗非药物治疗非药物治疗卫生教育：注意卧、坐、行

9、、立的姿势卫生教育：注意卧、坐、行、立的姿势医疗体育：强调运动的重要性医疗体育：强调运动的重要性 维持胸廓活动度维持胸廓活动度 保持脊柱灵活性保持脊柱灵活性 肢体运动肢体运动理疗：热疗（如热水浴、水盆浴或淋浴，理疗：热疗（如热水浴、水盆浴或淋浴，矿泉温泉浴矿泉温泉浴）药物治疗药物治疗1.非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAID）：控制症状，）：控制症状，但不能影响自然病程但不能影响自然病程常用常用NSAID 特异性特异性COX-2抑制剂：万络、西乐葆抑制剂：万络、西乐葆 倾向性倾向性COX-2抑制剂：莫比可、瑞力芬等抑制剂：莫比可、瑞力芬等 非选择性非选择性COX抑制剂：消炎痛、萘普生等抑制剂：

10、消炎痛、萘普生等2.慢作用抗风湿药：改善病程药慢作用抗风湿药：改善病程药 柳氮磺胺吡啶（柳氮磺胺吡啶（SASP）、）、甲氨喋呤甲氨喋呤（MTX）和中药应用较广泛。）和中药应用较广泛。(1)柳氮磺胺吡啶（柳氮磺胺吡啶（SASP）：作用机制不清：作用机制不清 用量：逐渐加量至用量：逐渐加量至1.0g Bid维持维持23年年 主要副作用：消化道症状、皮疹、血象主要副作用：消化道症状、皮疹、血象损害、肝肾损害等损害、肝肾损害等(2)甲氨喋呤（甲氨喋呤（MTX）用量：小剂量脉冲疗法用量：小剂量脉冲疗法 515mg Qw 主要副作用：消化道症状、骨髓抑制、主要副作用：消化道症状、骨髓抑制、肝肾损害、肺间质

11、纤维化、口腔炎、脱肝肾损害、肺间质纤维化、口腔炎、脱发、头痛、皮疹等发、头痛、皮疹等(3)中药提取物：雷公藤多甙（代号中药提取物：雷公藤多甙（代号T2）用量：雷公藤的半提纯品多甙片用量：雷公藤的半提纯品多甙片（T2）20mg tid po 主要副作用：消化道症状、骨髓抑制、主要副作用：消化道症状、骨髓抑制、皮疹等，月经紊乱及精子活力降低等，皮疹等，月经紊乱及精子活力降低等，停药后可恢复停药后可恢复3.肾上腺皮质激素（肾上腺皮质激素（CS）：控制症状，但）：控制症状，但不能影响自然病程，不常规使用，重症不能影响自然病程，不常规使用，重症可中小剂量使用可中小剂量使用4.沙立度胺（反应停）：难治性沙

12、立度胺（反应停）：难治性AS 用量：用量：50mg/d逐渐加至逐渐加至200mg/d维持维持 主要副作用：嗜睡、骨髓抑制、肝肾损主要副作用：嗜睡、骨髓抑制、肝肾损害、外周神经炎等害、外周神经炎等 生物制剂生物制剂Infliximab（抗肿瘤坏死因子）抗肿瘤坏死因子）用量：用量：35mg/Kg iv.4周周1次次 共共36次次 主要副作用：感染、严重过敏反应等主要副作用：感染、严重过敏反应等Entanercept（重组人类可溶性肿瘤坏死重组人类可溶性肿瘤坏死因子受体）因子受体）用量：用量：25mg 皮下注射皮下注射 每周每周2次次 共共16周周 主要副作用：感染主要副作用：感染外科治疗外科治疗1.严重脊柱驼背畸形待病情稳定后可作矫严重脊柱驼背畸形待病情稳定后可作矫正手术。正手术。腰椎畸形者可行脊椎截骨术矫正驼背；腰椎畸形者可行脊椎截骨术矫正驼背；颈椎严重畸形可行颈颈椎严重畸形可行颈7胸胸1截骨术可矫正截骨术可矫正术；另一半因颈椎复发性移位或脊椎压术；另一半因颈椎复发性移位或脊椎压迫神经使症状恶化的，可行减压术和内迫神经使症状恶化的，可行减压术和内固定术。固定术。2.髋关节严重屈曲畸形，可行全髋关节转髋关节严重屈曲畸形，可行全髋关节转换术或髋关节成形术。换术或髋关节成形术。谢谢 谢！谢！