晕厥讲课PPT讲稿课件.ppt

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1、晕厥讲课课件晕厥定义晕厥定义 晕厥是儿童的常见病症，它是由多种原晕厥是儿童的常见病症，它是由多种原因所致的一过性脑缺血，从而使患儿意识因所致的一过性脑缺血，从而使患儿意识丧失、肌张力不能维持而摔倒一种病症丧失、肌张力不能维持而摔倒一种病症器质性疾病器质性疾病晕厥病因晕厥病因直立不耐受（直立不耐受（OI）反射性晕厥反射性晕厥中枢神经系统疾病、心血管系统疾病、代谢性疾病中枢神经系统疾病、心血管系统疾病、代谢性疾病血管迷走性晕厥（血管迷走性晕厥（VVS）体位性心动过速综合征（体位性心动过速综合征（POTS）直立性低血压（直立性低血压（OH）自主神经反应障碍自主神经反应障碍咳嗽性晕厥、排尿性晕厥、吞咽

2、性晕厥咳嗽性晕厥、排尿性晕厥、吞咽性晕厥血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥是儿童是儿童晕厥中最常晕厥中最常见的病因见的病因,约占所有晕厥患儿的约占所有晕厥患儿的60-60-80%80%晕厥病因晕厥病因 发病率呈上升趋势发病率呈上升趋势5050年代年代 71.9/100000 71.9/1000008080年代末年代末9090年代初年代初125.8/100000125.8/100000 女孩比男孩发病率高女孩比男孩发病率高 发病的高峰年龄为发病的高峰年龄为15151919岁之间岁之间 大约有大约有15%15%以上的儿童有晕厥的经历以上的儿童有晕厥的经历 流行病学流行病学心室过度强烈收缩心室过度强烈收缩

3、 心室后下壁机械受体心室后下壁机械受体 C纤维纤维 脑干迷走神经中枢脑干迷走神经中枢 迷走神经活性迷走神经活性 、交感神经活性、交感神经活性 （BezoldJarish反射）反射）外周血管扩张外周血管扩张 HR HR 、血压血压 脑血流脑血流 晕厥晕厥 持久站立持久站立 回心血量回心血量 心室充盈心室充盈 颈动脉窦、主动脉弓压力感受器颈动脉窦、主动脉弓压力感受器 减减压反射加压效应压反射加压效应 交感神经冲动交感神经冲动、迷走神经冲动、迷走神经冲动 心率心率、周围血管收缩周围血管收缩 血压血压 维持正常脑血流维持正常脑血流正常儿童正常儿童 血管迷走性晕厥患儿血管迷走性晕厥患儿持久站立持久站立

4、回心血量回心血量 心室充盈心室充盈 颈动脉窦、主动脉弓压力感受器颈动脉窦、主动脉弓压力感受器 减压反射加压效应减压反射加压效应 交感神经冲动交感神经冲动、迷走神经冲动、迷走神经冲动 心率心率、周围血管收周围血管收缩缩 血压血压 儿儿茶茶酚酚胺胺水水平平高高发病机制发病机制1 1 年长儿多见年长儿多见2 2 有晕厥表现有晕厥表现3 3 有诱发因素有诱发因素4 4 直立倾斜试验直立倾斜试验5 5 除外其它疾病除外其它疾病诊断标准诊断标准直立倾斜试验直立倾斜试验分类分类分为：分为：基础直立倾斜试验基础直立倾斜试验药物激发的直立倾斜试验药物激发的直立倾斜试验直立倾斜试验直立倾斜试验设备设备 环境安静，

5、光线暗淡，温度适宜环境安静，光线暗淡，温度适宜 实验前平卧实验前平卧20-4520-45分钟分钟 至少禁食至少禁食3 3个小时个小时 停用血管活性药物至少停用血管活性药物至少5 5个半衰期个半衰期 具有同步监测心率和血压的设备具有同步监测心率和血压的设备 准备好急救药品和心肺复苏的设备准备好急救药品和心肺复苏的设备直立倾斜试验直立倾斜试验实验前准备实验前准备 国内外一致推荐为国内外一致推荐为60600 0-80-800 0 倾斜角倾斜角60600 0不能提供足够的体位压力改变不能提供足够的体位压力改变 倾斜倾斜90900 0往往使病人有向前倾倒的感觉往往使病人有向前倾倒的感觉 使病人感到不舒服

6、影响效果使病人感到不舒服影响效果直立倾斜试验直立倾斜试验倾斜角度倾斜角度 晕厥晕厥 晕厥先兆伴下列情况之一：晕厥先兆伴下列情况之一：直立倾斜试验直立倾斜试验阳性结果判断阳性结果判断1)1)血压下降血压下降 收缩压小于等于收缩压小于等于80mmHg80mmHg舒张压小于等于舒张压小于等于50mmHg50mmHg平均压下降大于等于平均压下降大于等于25%25%2)2)心率下降心率下降4-64-6岁，心率岁，心率7575次次/分分6-86-8岁，心率岁，心率6565次次/分分8 8岁，心率岁，心率6060次次/分分3)3)交界性逸搏心率交界性逸搏心率4)4)一过性二度或二度以上房室传导阻滞及长达一过

7、性二度或二度以上房室传导阻滞及长达3 3 秒的心脏停搏秒的心脏停搏直立倾斜试验直立倾斜试验反应分型反应分型 心脏抑制型：以心率下降为特征心脏抑制型：以心率下降为特征 血管抑制型：血压下降明显血管抑制型：血压下降明显 混合型：血压和心率均明显下降混合型：血压和心率均明显下降AlehanAlehan等与我们的研究发现，等与我们的研究发现，VVSVVS患儿中：患儿中：血管抑制型血管抑制型最多最多，分别为，分别为67%67%和和54%54%混合型混合型其次其次心脏抑制型心脏抑制型最少最少直立倾斜试验直立倾斜试验各型之间分布各型之间分布 特异度特异度很高很高，国外研究可达，国外研究可达80%-90%80

8、%-90%我们的研究可达我们的研究可达100%100%敏感度敏感度相对较低相对较低，国外报道为，国外报道为40-50%40-50%我们的研究为我们的研究为60%60%左右左右 直立倾斜试验直立倾斜试验诊断价值诊断价值 目前国内外一致公认的药物激发实验为目前国内外一致公认的药物激发实验为异丙肾上腺素多阶段刺激试验异丙肾上腺素多阶段刺激试验 舌下含化硝酸甘油激发的舌下含化硝酸甘油激发的HUTHUT来诊断来诊断VVSVVS是近年来的研究热点是近年来的研究热点 药物激发药物激发的直立倾斜试验的直立倾斜试验原理原理：硝酸甘油为血管扩张剂，主要影响：硝酸甘油为血管扩张剂，主要影响静脉系统的容量血管，所以应

9、用硝酸甘油静脉系统的容量血管，所以应用硝酸甘油能增加体位直立后血液在下肢及腹部的淤能增加体位直立后血液在下肢及腹部的淤积，从而激发积，从而激发VVSVVS的发作的发作优点优点：应用硝酸甘油具有不用建立静脉通：应用硝酸甘油具有不用建立静脉通道减少了建立静脉通道而影响患者的自主道减少了建立静脉通道而影响患者的自主神经的稳定性及避免了患者在实验中的来神经的稳定性及避免了患者在实验中的来回体位变化回体位变化 舌下含化硝酸甘油激发试验舌下含化硝酸甘油激发试验 在患者基础倾斜试验无阳性表现时，在患者基础倾斜试验无阳性表现时，患者仍维持直立体位，舌下含化硝酸甘患者仍维持直立体位，舌下含化硝酸甘油油(4-6(

10、4-6 g/kgg/kg，最大，最大300 300 g),g),然后继续然后继续维持直立体位维持直立体位2020分钟或出现阳性反应分钟或出现阳性反应 舌下含化硝酸甘油激发试验舌下含化硝酸甘油激发试验试验方法试验方法分组分组病例数病例数BHUTSNHUTVVS2512(48%)20(80%)Control10 0(0%)2(20%)试验方法评价试验方法评价舌下含化硝酸甘油激发试验舌下含化硝酸甘油激发试验晕厥治疗晕厥治疗治疗方案治疗方案 去除诱因，治疗病因去除诱因，治疗病因 自主神经功能锻炼自主神经功能锻炼 饮食中增加盐的摄入和增加液体的摄入饮食中增加盐的摄入和增加液体的摄入 根据晕厥的不同类型选

11、择相应个体化根据晕厥的不同类型选择相应个体化治疗方案治疗方案 常用药物常用药物饮食中增加盐的摄入和增加液体的摄入是饮食中增加盐的摄入和增加液体的摄入是治疗治疗VVSVVS的基础。增加盐类的摄入能增加细的基础。增加盐类的摄入能增加细胞外液量和血浆，从而减少由于体位变化胞外液量和血浆，从而减少由于体位变化而引起的血流动力学改变而引起的血流动力学改变YounoszaiYounoszai等对等对2828例例VVSVVS患儿应用口服液体患儿应用口服液体疗法亦发现能明显减少患儿发作或减轻患疗法亦发现能明显减少患儿发作或减轻患儿的症状。对于儿的症状。对于VVSVVS患儿作为最初的治疗方患儿作为最初的治疗方法

12、是非常值得推荐的法是非常值得推荐的 晕厥治疗晕厥治疗盐及液体疗法盐及液体疗法 是治疗是治疗VVSVVS患者的最常用的药物。它患者的最常用的药物。它能通过减少对心脏压力感受器的刺激，能通过减少对心脏压力感受器的刺激，或者阻滞循环中高水平的儿茶酚胺的作或者阻滞循环中高水平的儿茶酚胺的作用而发挥作用用而发挥作用 晕厥治疗晕厥治疗-受体阻滞剂受体阻滞剂 Mahanonda（1995）对）对342例病人总结例病人总结:一个月后复查一个月后复查HUT：阿替洛尔阿替洛尔-阳性率阳性率5%安慰剂安慰剂-阳性率阳性率62%服阿替洛尔的患者与服用安慰剂的患者相服阿替洛尔的患者与服用安慰剂的患者相比自觉症状亦明显好

13、转比自觉症状亦明显好转晕厥治疗晕厥治疗-受体阻滞剂受体阻滞剂 剂量：剂量：阿替洛尔或美托洛尔阿替洛尔或美托洛尔 1-2mg/kg/day，qd or bid副副作作用用主主要要有有疲疲乏乏，心心动动过过缓缓，和和极极少少数患者出现哮喘发作和房室传导阻滞数患者出现哮喘发作和房室传导阻滞Alehan等对等对15例年龄在例年龄在9-18岁的岁的HUT阳性患儿口服阿替洛尔阳性患儿口服阿替洛尔25mg/d随访随访186个月，重复个月，重复HUT，无一例为阳性，无一例为阳性 晕厥治疗晕厥治疗-受体阻滞剂受体阻滞剂 有效有效无效无效合计合计临床有效临床有效率率治疗组治疗组1421687.50%对照组对照组6

14、71346.1%合计合计20142969.0%P=0.04晕厥治疗晕厥治疗-受体阻滞剂受体阻滞剂 我们（我们（20062006年）探讨了美托洛尔在儿童年）探讨了美托洛尔在儿童VVSVVS中的疗效中的疗效将将VVSVVS患儿分为治疗组及对照组患儿分为治疗组及对照组原理：原理：通过增加外周血管的收缩和减通过增加外周血管的收缩和减少静脉的血容量来发挥治疗作用少静脉的血容量来发挥治疗作用 剂量：剂量：米多君，米多君，2.5-10mg/day,Tid2.5-10mg/day,Tid晕厥治疗晕厥治疗-受体激动剂受体激动剂 a-受体激动剂 我们（我们（我们（我们（2006200620062006）探讨了米多

15、君对）探讨了米多君对）探讨了米多君对）探讨了米多君对VVSVVSVVSVVS儿童的治疗效果儿童的治疗效果儿童的治疗效果儿童的治疗效果将将将将46464646例例例例VVSVVSVVSVVS儿童分为米多君组、美托洛尔组及基础治疗组儿童分为米多君组、美托洛尔组及基础治疗组儿童分为米多君组、美托洛尔组及基础治疗组儿童分为米多君组、美托洛尔组及基础治疗组（包括教育、建议增加盐和水分摄入），随访（包括教育、建议增加盐和水分摄入），随访（包括教育、建议增加盐和水分摄入），随访（包括教育、建议增加盐和水分摄入），随访6 6 6 6个月个月个月个月米多君及美托洛尔组患儿的米多君及美托洛尔组患儿的HUTHUT转

16、阴率明显高于基础治疗组转阴率明显高于基础治疗组米多君及美托洛尔组晕厥复发率显著低于基础治疗组米多君及美托洛尔组晕厥复发率显著低于基础治疗组晕厥治疗晕厥治疗-受体激动剂受体激动剂 其它药物卡托普利：卡托普利：卡托普利：卡托普利：国内报道应用卡托普利治疗国内报道应用卡托普利治疗国内报道应用卡托普利治疗国内报道应用卡托普利治疗VVSVVSVVSVVS儿童，证儿童，证儿童，证儿童，证明其于安慰剂相比具有明显的疗效明其于安慰剂相比具有明显的疗效明其于安慰剂相比具有明显的疗效明其于安慰剂相比具有明显的疗效:对对对对17171717例例例例VVSVVSVVSVVS儿童应用卡托普利治疗儿童应用卡托普利治疗儿童

17、应用卡托普利治疗儿童应用卡托普利治疗0.25mg/kg/0.25mg/kg/0.25mg/kg/0.25mg/kg/次，次，次，次，2 2 2 2次次次次/日日日日 ，1 1 1 1周后重复周后重复周后重复周后重复HUTHUTHUTHUT，17171717例均为阴性，而安慰剂例均为阴性，而安慰剂例均为阴性，而安慰剂例均为阴性，而安慰剂治疗的治疗的治疗的治疗的17171717例患儿中仅有例患儿中仅有例患儿中仅有例患儿中仅有6 6 6 6例重复例重复例重复例重复HUTHUTHUTHUT为阴性为阴性为阴性为阴性原理：原理：原理：原理：卡托普利能够通过抑制血管紧张素的产生，卡托普利能够通过抑制血管紧张

18、素的产生，卡托普利能够通过抑制血管紧张素的产生，卡托普利能够通过抑制血管紧张素的产生，减少对血管紧张素减少对血管紧张素减少对血管紧张素减少对血管紧张素受体的刺激，抑制了儿茶酚胺受体的刺激，抑制了儿茶酚胺受体的刺激，抑制了儿茶酚胺受体的刺激，抑制了儿茶酚胺的分泌，从而打断了迷走神经过度反应的基础，发的分泌，从而打断了迷走神经过度反应的基础，发的分泌，从而打断了迷走神经过度反应的基础，发的分泌，从而打断了迷走神经过度反应的基础，发挥其治疗作用挥其治疗作用挥其治疗作用挥其治疗作用晕厥治疗晕厥治疗 其它其它 ScottScott等在等在5858例例HUTHUT阳性的晕厥患儿比较了阿阳性的晕厥患儿比较了

19、阿替洛尔和替洛尔和氟氢可的松氟氢可的松的疗效：的疗效：阿替洛尔（阿替洛尔（阿替洛尔（阿替洛尔（1-2mg/kg.d1-2mg/kg.d1-2mg/kg.d1-2mg/kg.d，最大量，最大量，最大量，最大量50mg/d50mg/d50mg/d50mg/d）氟氢可的松（氟氢可的松（氟氢可的松（氟氢可的松（0.3mg/d0.3mg/d0.3mg/d0.3mg/d，服用，服用，服用，服用7d7d7d7d，改为，改为，改为，改为0.1mg/d0.1mg/d0.1mg/d0.1mg/d，可增大到，可增大到，可增大到，可增大到0.2mg/d0.2mg/d0.2mg/d0.2mg/d）结果：结果：结果：结果

20、：氟氢可的松的氟氢可的松的氟氢可的松的氟氢可的松的48484848例患儿（占例患儿（占例患儿（占例患儿（占83%83%83%83%）均被治愈）均被治愈）均被治愈）均被治愈或改善了症状，与应用阿替洛尔的患儿相比治疗反或改善了症状，与应用阿替洛尔的患儿相比治疗反或改善了症状，与应用阿替洛尔的患儿相比治疗反或改善了症状，与应用阿替洛尔的患儿相比治疗反应无明显差异应无明显差异应无明显差异应无明显差异 晕厥治疗晕厥治疗 其它其它 北美血管迷走神经性晕厥起搏治疗研究组北美血管迷走神经性晕厥起搏治疗研究组前瞻性的研究表明：前瞻性的研究表明：安装永久性的起搏器能够减少安装永久性的起搏器能够减少VVSVVS患者

21、的患者的晕厥发作，能够提高患者的生存质量，晕厥发作，能够提高患者的生存质量，减少危险事件的发生减少危险事件的发生 但其有关起搏器的选择，起搏方式和其与但其有关起搏器的选择，起搏方式和其与安慰剂对照的研究尚在进行中安慰剂对照的研究尚在进行中晕厥治疗晕厥治疗 起搏治疗起搏治疗 发作时将患儿仰卧、头低脚高位发作时将患儿仰卧、头低脚高位解开衣领保持呼吸道通畅解开衣领保持呼吸道通畅给予经鼻吸氧给予经鼻吸氧迅速建立静脉通道迅速建立静脉通道对心电图、血压、氧饱和度进行监测对心电图、血压、氧饱和度进行监测根据病情变化及时给予处理根据病情变化及时给予处理 急救措施急救措施儿童体位性心动过速儿童体位性心动过速 概

22、概 述述 发发 病病 机机 制制 临临 床床 表表 现现 诊诊 断断 标标 准准 治治 疗疗 概概 述述定义：是指在直立或直立倾斜试验定义：是指在直立或直立倾斜试验（HUT试验）的试验）的10min内心率增加超内心率增加超过界值，同时伴有头晕、头痛、疲劳、视物模糊、胸闷、心悸、手颤、过界值，同时伴有头晕、头痛、疲劳、视物模糊、胸闷、心悸、手颤、不能耐受运动及严重时可出现晕厥发作等直立不耐受的症状不能耐受运动及严重时可出现晕厥发作等直立不耐受的症状 Stewart等在等在1999年提出儿童体位性心动过速综合征年提出儿童体位性心动过速综合征（postural orthostatic tachyca

23、rdia syndrome,POTS）这一概念）这一概念 发发 病病 机机 制制 未完全阐明未完全阐明 临临 床床 表表 现现年龄：多在年龄：多在1550岁之间，最小发病年龄为岁之间，最小发病年龄为10岁岁 本院报道本院报道80%以上的以上的POTS患儿年龄在患儿年龄在10岁以上岁以上 性别：女性的发病率高（女性性别：女性的发病率高（女性:男性男性 为为 4:1)症状：直立不耐受的症状（头晕或眩晕、晕厥、胸症状：直立不耐受的症状（头晕或眩晕、晕厥、胸 闷、视力模糊、面色改变、心悸、出汗、头痛）闷、视力模糊、面色改变、心悸、出汗、头痛）消化道症状（恶心、呕吐）消化道症状（恶心、呕吐）其他症状（其

24、他症状（憋气、胸痛、手抖、疲劳、耳鸣）憋气、胸痛、手抖、疲劳、耳鸣）临临 床床 表表 现现 POTS的患儿的症状受时间和环境因素的影响较明显的患儿的症状受时间和环境因素的影响较明显75%的患儿可找到使其症状加重的因素的患儿可找到使其症状加重的因素 最常见的为受到精神刺激或持久的站立，如受到批评、与父母最常见的为受到精神刺激或持久的站立，如受到批评、与父母生气、做早操、上体育课等生气、做早操、上体育课等 患儿处于洗澡或夏天公共汽车等闷热环境下患儿处于洗澡或夏天公共汽车等闷热环境下 50%的的POTS患儿症状出现在早晨起床后，有患儿症状出现在早晨起床后，有1/4患儿症状患儿症状在精神受到刺激后加重

25、在精神受到刺激后加重 治治 疗疗 支持和对症治疗支持和对症治疗 健康教育、避免加重症状的因素等健康教育、避免加重症状的因素等 基础疗法基础疗法 增加患儿饮食中的盐量及饮水次数增加患儿饮食中的盐量及饮水次数 机制：机制：增加患儿的血容量增加患儿的血容量 优点优点1：研究证实该疗法治：研究证实该疗法治 疗疗POTS患者有效患者有效 优点优点2：简便易行，便于患儿家长接受：简便易行，便于患儿家长接受药物治疗药物治疗 小剂量的小剂量的受体阻滞剂受体阻滞剂 原因原因1：本组资料发现：本组资料发现POTS患儿心率相对偏快患儿心率相对偏快 原因原因2：随访资料表明，小剂量的：随访资料表明，小剂量的受体阻滞剂

26、和受体阻滞剂和 补盐治疗是最有效的治疗补盐治疗是最有效的治疗 直立性低血压直立性低血压（orthostatic hypotension,OH）定定 义义 临临 床床 表表 现现 治治 疗疗 临临 床床 表表 现现直立不耐受症状直立不耐受症状：伴随着直立后出现头晕、伴随着直立后出现头晕、眩晕、眩晕、面色发白、运动不耐受、疲乏、面色发白、运动不耐受、疲乏、视物模糊、胸闷、视物模糊、胸闷、出气、心悸、腹出气、心悸、腹 痛、恶心、呕吐等症状，严重时痛、恶心、呕吐等症状，严重时 也可出也可出 现晕厥现晕厥发病率：发病率：在儿童中在儿童中OH发病率并不清楚发病率并不清楚 日本的研究认为日本的研究认为OH在

27、学龄儿童中发生率为在学龄儿童中发生率为7-8%治治 疗疗 对伴有症状的慢性直立性低血压患儿对伴有症状的慢性直立性低血压患儿 增加血容量增加血容量 口服盐皮质激素如氟氢考的松口服盐皮质激素如氟氢考的松 受体激动剂受体激动剂-米多君治疗米多君治疗 北京大学第一医院北京大学第一医院北京市儿童医院北京市儿童医院复旦大学儿科医院复旦大学儿科医院华中科技大学同济医院华中科技大学同济医院中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院开设全国第一家儿童晕厥专科门诊开设全国第一家儿童晕厥专科门诊承担国家十五攻关项目承担国家十五攻关项目成立全国儿童晕厥诊治协作网成立全国儿童晕厥诊治协作网收治来自全国各地收治来自全国各地20多个省市地区的患儿多个省市地区的患儿