抗菌药物的合理应用与管理课件.ppt

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1、抗菌药物的合理应用与管理抗菌药物的合理应用与管理 2/3/2023主要内容主要内容治疗用药治疗用药2现现 状状1预防用药预防用药3加强管理加强管理42/3/202320192019年春晚，年春晚，“千手观音千手观音”撼动撼动参加表演的参加表演的2121位演员都是聋哑人位演员都是聋哑人 其中其中1818位是在两岁前后，因发烧时使用抗菌药物导致的耳聋位是在两岁前后，因发烧时使用抗菌药物导致的耳聋现现 状状2/3/202320192019年年7 7月月2424日，青海西宁部分日，青海西宁部分患者使用患者使用“欣弗欣弗”后，出现胸后，出现胸闷、心悸、心慌、肾区疼痛、闷、心悸、心慌、肾区疼痛、腹痛、腹泻

2、、恶心、呕吐、过腹痛、腹泻、恶心、呕吐、过敏性休克、肝肾功能损害等临敏性休克、肝肾功能损害等临床症状床症状全国有全国有1616省区共报告欣弗不良省区共报告欣弗不良反应病例反应病例9393例，死亡例，死亡1111人人 现现 状状2/3/2023克林霉素磷酸酯与葡萄糖的无菌水溶液克林霉素磷酸酯与葡萄糖的无菌水溶液 至至20092009年年，全国已收到全国已收到1701817018例克林霉素不良反应病例例克林霉素不良反应病例 报告报告不良反应涉及全身性损害、呼吸系统损害和泌尿系统不良反应涉及全身性损害、呼吸系统损害和泌尿系统 损害等。其中，损害等。其中，急性肾功能损害、尿血的问题最突出急性肾功能损害

3、、尿血的问题最突出 占严重病例的占严重病例的15.9%15.9%，过敏性休克其次，占严重病例的，过敏性休克其次，占严重病例的 15%15%现现 状状2/3/2023是抗生素生产大国是抗生素生产大国 年产抗生素原料约年产抗生素原料约21212121万吨，出口万吨，出口3 3万吨，其余自用（包括医疗万吨，其余自用（包括医疗 与农业等用）与农业等用）也是抗生素使用大国也是抗生素使用大国 人均年消费量人均年消费量138138138138克左右（美国仅克左右（美国仅13131313克）克）除医学外，涉及农、林、牧、副（禽类）、渔均在应用抗菌药除医学外，涉及农、林、牧、副（禽类）、渔均在应用抗菌药少量应用

4、有益，广泛应用带来的少量应用有益，广泛应用带来的后果不堪设想！后果不堪设想！现现 状状2/3/2023 近五年，我国医院中抗菌药物使用率均保持近五年，我国医院中抗菌药物使用率均保持 在在67678282之间，占药品用量之间，占药品用量35%35%（部分（部分 医院甚至达医院甚至达50%50%以上），抗菌药物的费用占以上），抗菌药物的费用占 全部药费的全部药费的4040左右左右 在使用抗菌药物人群中，在使用抗菌药物人群中，1/31/3以上根本不需要以上根本不需要 使用抗菌素，约使用抗菌素，约1/21/2以上并未起到作用以上并未起到作用现现 状状2/3/2023WHOWHO最新统计显示最新统计显示

5、 我国住院患者抗菌药物使用率为我国住院患者抗菌药物使用率为80%80%以上，高于以上，高于 30%30%的国际平均水平的国际平均水平我国实际使用率：我国实际使用率：三级医院三级医院 70%70%二级医院二级医院 80%80%一级医院一级医院 90%90%现现 状状2/3/2023 由于受到抗菌素和其他现代手段的压迫由于受到抗菌素和其他现代手段的压迫耐药菌株和新的传染病产生的速度比以前更快了耐药菌株和新的传染病产生的速度比以前更快了使用率高使用率高不合理率高不合理率高选用起点高选用起点高耐药发生率高耐药发生率高用药时间长用药时间长细菌培养和药敏试验率低细菌培养和药敏试验率低现现 状状2/3/20

6、23现现 状状“后抗生素时代后抗生素时代”将将无药可用！无药可用！开发一种新抗生素一般需开发一种新抗生素一般需1010年左右时间年左右时间 一代耐药菌的产生只要一代耐药菌的产生只要2 2年的时间年的时间 抗生素的研制速度远赶不上耐药菌的抗生素的研制速度远赶不上耐药菌的 繁殖速度繁殖速度 目前，临床上很多严重感染者死亡目前，临床上很多严重感染者死亡 多是因为耐药菌感染，抗生素无效多是因为耐药菌感染，抗生素无效抗抗 生生 素素2/3/202320192019年世界卫生日主题年世界卫生日主题抵御耐药性抵御耐药性 今天不采取行动，明天就无药可用今天不采取行动，明天就无药可用2/3/2023原因分析原因

7、分析政策失当和管理不力政策失当和管理不力 批准生产抗菌药品种、品规过多（约批准生产抗菌药品种、品规过多（约10001000个品种、个品种、3500035000个品规）个品规）例：例：甲硝唑甲硝唑有有279279个商品名，个商品名，18211821个批准文号等个批准文号等教育和培训不够教育和培训不够 经验局限，知识陈旧，经验治疗成了随意治疗和混乱治疗经验局限，知识陈旧，经验治疗成了随意治疗和混乱治疗不良医疗环境和舆论导致部分医生加大用药保险不良医疗环境和舆论导致部分医生加大用药保险 系数以避免医疗纠纷系数以避免医疗纠纷 抗菌药物过度使用和滥用抗菌药物过度使用和滥用2/3/2023原因分析原因分析

8、医生行为的惯性医生行为的惯性 碳青霉烯类：不仅用于危重感染者，有的门诊也在用、基层碳青霉烯类：不仅用于危重感染者，有的门诊也在用、基层 也用、轻微感染者用，耐药细菌迅速上升也用、轻微感染者用，耐药细菌迅速上升诊断的不确定性诊断的不确定性 抗感染治疗不规范，表现为盲目的试探和频繁的更换抗感染治疗不规范，表现为盲目的试探和频繁的更换临床微生物学不受重视临床微生物学不受重视 很多基层医院几乎没开展很多基层医院几乎没开展农牧养殖饲料中喹诺酮类药物的投放和滥用农牧养殖饲料中喹诺酮类药物的投放和滥用2/3/2023抗菌药物耐药的基本规律抗菌药物耐药的基本规律只要足够时间和应用足够多都会出现耐药只要足够时间

9、和应用足够多都会出现耐药耐药呈进行性耐药呈进行性-低水平、中水平到高水平低水平、中水平到高水平耐一种抗菌药物的细菌容易对其它药物耐药耐一种抗菌药物的细菌容易对其它药物耐药 一旦出现耐药，则下降和消失很慢一旦出现耐药，则下降和消失很慢2/3/2023有关政策有关政策20192019年抗菌药物临床应用指导原则年抗菌药物临床应用指导原则20192019年关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知年关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（4848号文）号文）20092009年关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知年关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 （3838号文）号文）20192019年全国抗菌

10、药物联合整治工作方案年全国抗菌药物联合整治工作方案（111111号文）号文）20192019年医疗机构抗菌药物临床应用管理办法年医疗机构抗菌药物临床应用管理办法 20192019年年“医疗质量万里行医疗质量万里行”活动方案活动方案（卫医政发（卫医政发201928201928号）号）卫生部关于在全国医疗卫生系统开展卫生部关于在全国医疗卫生系统开展“三好一满意三好一满意”活动的通活动的通知知（卫医政发（卫医政发201930201930号）号）2/3/2023有关政策有关政策20192019年抗菌药物临床应用专项整治活动方案年抗菌药物临床应用专项整治活动方案（5656号文）号文）20192019年卫

11、生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用年卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知专项整治活动的通知(32(32号文号文)抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法（卫生部（卫生部8484号令）号令）2019.5.6 2019.5.6 卫生部召开卫生部召开“全国全国抗菌药物临床应用专项整治活抗菌药物临床应用专项整治活动视频会议动视频会议”。会议强调：。会议强调：加强管理和合理使用！加强管理和合理使用！加强管理和合理使用！加强管理和合理使用！2/3/2023合理使用的原则合理使用的原则应有效地控制感染，争取最佳疗效应有效地控制感染，争取最佳疗效预防和减少抗菌

12、药物的不良反应预防和减少抗菌药物的不良反应注意合适的剂量和疗程，避免产生耐药菌株注意合适的剂量和疗程，避免产生耐药菌株密切注意药物对人体内正常菌群的影响密切注意药物对人体内正常菌群的影响根据微生物的药敏试验，调整经验用药，选择根据微生物的药敏试验，调整经验用药，选择 有针对性的药物，确定给药途径有针对性的药物，确定给药途径 2/3/2023抗菌药物的作用机制抗菌药物的作用机制抑制抑制DNA合成合成（喹诺酮类）（喹诺酮类）2/3/2023抗菌治疗的基本原则抗菌治疗的基本原则诊断为细菌感染者，若有指征可用抗菌药物诊断为细菌感染者，若有指征可用抗菌药物尽早查明感染病原，根据结果选用有效抗菌药物尽早查

13、明感染病原，根据结果选用有效抗菌药物按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点选择用药综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点选择用药2/3/2023选择有效药物选择有效药物 所选药物抗菌谱与所感染的细菌相适应所选药物抗菌谱与所感染的细菌相适应 考虑细菌对药物的耐药性考虑细菌对药物的耐药性 考虑药物的吸收与分布特点考虑药物的吸收与分布特点应用方法合理应用方法合理 根据药动学性质确定给药方案根据药动学性质确定给药方案防止不良反应防止不良反应 不适当地增大剂量或给药次数、不合理的给药方法不适当地增大剂量或给药次数、不

14、合理的给药方法 不适当地联合用药、过敏反应不适当地联合用药、过敏反应避免耐药性的发生避免耐药性的发生治疗用药合理性原则治疗用药合理性原则2/3/2023 青霉素青霉素对葡萄球菌以外的对葡萄球菌以外的G+球菌和奈瑟菌属感染球菌和奈瑟菌属感染 应为首选药应为首选药苯唑西林、氟氯西林、双氯西林苯唑西林、氟氯西林、双氯西林等耐酶青霉素对等耐酶青霉素对 -内酰胺酶稳定，主要用于产酶葡萄球菌所致各种感染内酰胺酶稳定，主要用于产酶葡萄球菌所致各种感染以以氨苄西林和阿莫西林氨苄西林和阿莫西林为代表的氨基青霉素，对为代表的氨基青霉素，对G+菌菌 效果不如青霉素，但对流感杆菌、肠球菌及部分肠杆菌效果不如青霉素，但

15、对流感杆菌、肠球菌及部分肠杆菌有抗菌作用有抗菌作用1.青霉素类青霉素类2/3/2023对耐青霉素葡萄球菌、其它对耐青霉素葡萄球菌、其它G+菌、大肠杆菌菌、大肠杆菌 伤寒杆菌、痢疾杆菌、流感杆菌等有交叉抗菌活力伤寒杆菌、痢疾杆菌、流感杆菌等有交叉抗菌活力 G-菌对本代较易耐药菌对本代较易耐药头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉啶头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉啶等口服品种等口服品种 适用于各种轻适用于各种轻-中度感染中度感染注射用药血药浓度较高，对敏感菌重度感染有效注射用药血药浓度较高，对敏感菌重度感染有效2.头孢菌素类头孢菌素类-第一代头孢菌素第一代头孢菌素 2/3/2023 对对G+菌的活性与一代头孢比

16、较相近或稍差，而对菌的活性与一代头孢比较相近或稍差，而对G 菌的菌的活性作用则增强，但对部分肠杆菌耐药活性作用则增强，但对部分肠杆菌耐药用于用于G+和和G 菌敏感的各种感染菌敏感的各种感染常用品种：常用品种：头孢呋辛、头孢克洛、头孢孟多、头孢替安头孢呋辛、头孢克洛、头孢孟多、头孢替安等等 前两者的片剂是口服代表品种前两者的片剂是口服代表品种2.头孢菌素类头孢菌素类-第二代头孢菌素第二代头孢菌素 2/3/2023对对-内酰胺酶更稳定，抗菌谱更广泛内酰胺酶更稳定，抗菌谱更广泛对对G+菌的活性普遍低于第一代，对菌的活性普遍低于第一代，对G-菌的活性较第二代菌的活性较第二代更为优越更为优越注射后，注射

17、后，血药浓度高、脑脊液中能达到有效血药浓度血药浓度高、脑脊液中能达到有效血药浓度 对肝对肝/肾毒性较低肾毒性较低为其特点，适用于：严重为其特点，适用于：严重G 及敏感及敏感G+菌感染、病因不明感染的经验治疗、以及院内感染菌感染、病因不明感染的经验治疗、以及院内感染常用品种：常用品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶 2.头孢菌素类头孢菌素类-第三代头孢菌素第三代头孢菌素 2/3/2023同三代比较，对同三代比较，对-内酰胺酶更稳定，抗菌谱进一步扩大内酰胺酶更稳定，抗菌谱进一步扩大头孢匹美头孢匹美用于用于G+/-菌感染，如金葡菌、链球菌、铜绿假菌感染，

18、如金葡菌、链球菌、铜绿假单孢菌、克雷伯菌及流感嗜血杆菌引起的肺炎、菌血症单孢菌、克雷伯菌及流感嗜血杆菌引起的肺炎、菌血症及败血症及败血症头孢匹罗头孢匹罗用于耐药的金葡菌、铜绿假单孢菌、肠杆菌用于耐药的金葡菌、铜绿假单孢菌、肠杆菌 柠檬酸菌感染柠檬酸菌感染2.头孢菌素类头孢菌素类-第四代头孢菌素第四代头孢菌素 2/3/2023有有克拉维酸、舒巴坦、三（他）唑巴坦克拉维酸、舒巴坦、三（他）唑巴坦，其中以三唑，其中以三唑巴坦作用最强巴坦作用最强阿莫西林阿莫西林-克拉维酸、替卡西林克拉维酸、替卡西林-克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林 -舒巴坦舒巴坦，以上产品适用于产酶金葡菌、肠杆菌、流，以上产品适

19、用于产酶金葡菌、肠杆菌、流感杆菌、淋球菌、卡他莫拉菌、脆弱类杆菌等感染感杆菌、淋球菌、卡他莫拉菌、脆弱类杆菌等感染哌拉西林哌拉西林-三唑巴坦三唑巴坦还适用于铜绿假单孢菌引起的还适用于铜绿假单孢菌引起的 严重感染严重感染3.-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂2/3/2023抗菌谱极广，对抗菌谱极广，对G-菌、菌、G+需氧菌和厌氧菌需氧菌和厌氧菌 有强大活性，对有强大活性，对-内酰胺酶高度稳定内酰胺酶高度稳定代表品种为代表品种为亚安培南、美罗培南亚安培南、美罗培南适应证：各种细菌所致严重感染适应证：各种细菌所致严重感染 病因不明的感染病因不明的感染 院内感染院内感染 免疫缺陷感染者免疫缺陷感染者4.碳

20、青霉烯类碳青霉烯类2/3/2023第一代第一代：奈啶酸奈啶酸仅对仅对G-菌有效，吸收差，不良反应多菌有效，吸收差，不良反应多第二代第二代：吡哌酸吡哌酸对对G-杆菌有效可用于尿路感染杆菌有效可用于尿路感染第三代第三代：氟哌酸、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星氟哌酸、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星 培氟沙星培氟沙星等，对等，对G-/+菌、铜绿假单孢菌均有效菌、铜绿假单孢菌均有效 体内分布广、半衰期长、反应轻、耐药率低体内分布广、半衰期长、反应轻、耐药率低 可用于各种感染可用于各种感染第四代第四代：莫西沙星、加替沙星、司帕沙星莫西沙星、加替沙星、司帕沙星，对，对G-/+菌及菌及 需氧需氧/厌氧菌、支厌

21、氧菌、支/衣原体作用强，能安全、有效衣原体作用强，能安全、有效 治疗各种感染治疗各种感染5.喹诺酮类喹诺酮类2/3/2023特点：新大环内酯对胃酸稳定、生物利用度高、半衰期长特点：新大环内酯对胃酸稳定、生物利用度高、半衰期长罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等，抗菌谱相对较宽等，抗菌谱相对较宽 对葡萄球菌、链球菌、流感杆菌、支原体、衣原体对葡萄球菌、链球菌、流感杆菌、支原体、衣原体 非结核分支杆菌均有效非结核分支杆菌均有效 不良反应轻而少、组织浓度高、分布广不良反应轻而少、组织浓度高、分布广阿奇霉素阿奇霉素在前列腺的浓度是血的在前列腺的浓度是血的10倍倍 是治疗呼吸道感染

22、如社区获得性肺炎、尿路感染的常用药是治疗呼吸道感染如社区获得性肺炎、尿路感染的常用药6.大环内酯类大环内酯类2/3/2023根据根据PK/PD制定给药方案制定给药方案口服吸收率在口服吸收率在80-90%的抗菌素的抗菌素 -阿莫西林、头孢氨苄、头孢拉啶、氯霉素、克林霉素阿莫西林、头孢氨苄、头孢拉啶、氯霉素、克林霉素 氟喹酮半合成四环素、甲硝唑、复方新诺明氟喹酮半合成四环素、甲硝唑、复方新诺明等等 -均可口服给药均可口服给药容易穿透血容易穿透血-脑屏障的药物脑屏障的药物 -磺胺、青霉素类、头孢孟多、头孢呋辛、氨曲南、林可磺胺、青霉素类、头孢孟多、头孢呋辛、氨曲南、林可 霉素、万古霉素、氯霉素、氟康

23、唑、甲硝唑、氟喹酮霉素、万古霉素、氯霉素、氟康唑、甲硝唑、氟喹酮等等 -均可用于均可用于CNS感染感染2/3/2023“屏障屏障”穿透力或组织穿透力或组织“亲和力亲和力”-对血对血-肺肺/血血-支气管屏障的穿透力支气管屏障的穿透力:以以大环内酯类、氯霉素、大环内酯类、氯霉素、TMP 甲硝唑和利福平甲硝唑和利福平最强；次为最强；次为氨基糖苷类、半合成四环素类和万古氨基糖苷类、半合成四环素类和万古 霉素霉素，在肺部感染治疗中这些药物具有相当地位，在肺部感染治疗中这些药物具有相当地位 -内酰胺类如内酰胺类如青霉素、头孢菌素类青霉素、头孢菌素类在痰液及支气管分泌物中在痰液及支气管分泌物中 的浓度仅为血

24、液的的浓度仅为血液的1%-10%，但因其用量可较大，炎症时渗，但因其用量可较大，炎症时渗 入的药物浓度明显升高，亦可达有效水平，而常被用于肺部感染入的药物浓度明显升高，亦可达有效水平，而常被用于肺部感染 -喹诺酮类喹诺酮类在肺组织中的浓度可达血的在肺组织中的浓度可达血的3-4倍，对导致肺部感染的倍，对导致肺部感染的 大多数致病菌有强大抗菌作用，为肺部感染，特别是医院内大多数致病菌有强大抗菌作用，为肺部感染，特别是医院内G-杆菌感染的重要治疗药物杆菌感染的重要治疗药物根据根据PK/PD制定给药方案制定给药方案2/3/2023在其他组织、器官代谢特点在其他组织、器官代谢特点 -骨内浓度高的有：骨内

25、浓度高的有：氯霉素、林可霉素、头孢孟多氯霉素、林可霉素、头孢孟多 -肝及胆汁中浓度高的有：肝及胆汁中浓度高的有：哌拉西林、头孢曲松、头孢哌酮哌拉西林、头孢曲松、头孢哌酮 头孢唑肟、大环内脂类头孢唑肟、大环内脂类 -泌尿生殖道浓度高的有：泌尿生殖道浓度高的有：头孢匹氨、哌拉西林、头孢氨苄头孢匹氨、哌拉西林、头孢氨苄 头孢呋辛、头孢西丁、头孢美唑、头孢孟多、头孢噻肟头孢呋辛、头孢西丁、头孢美唑、头孢孟多、头孢噻肟 头孢曲松、亚胺培南西司他丁钠、氨曲南、氨基糖苷类头孢曲松、亚胺培南西司他丁钠、氨曲南、氨基糖苷类 万古霉素、氟康唑等万古霉素、氟康唑等根据根据PK/PD制定给药方案制定给药方案2/3/2

26、023抗菌素在体内的有效治疗浓度应是抗菌素在体内的有效治疗浓度应是MIC 的的2-4倍倍 具体用药主张具体用药主张及时、足量、适当疗程及时、足量、适当疗程半衰期（半衰期（t）:通常每通常每3-4个个t 1/2 给药一次给药一次 -短半衰期药短半衰期药:青霉素类、大多数头孢类青霉素类、大多数头孢类仅仅1-2h 一日量应分次一日量应分次 给药，且不宜溶于给药，且不宜溶于500ml以上点滴（不能以上点滴（不能 迅速达到有效血药浓度；会降解；代谢产物致过敏反应）迅速达到有效血药浓度；会降解；代谢产物致过敏反应）-长半衰期药长半衰期药:头孢曲松为头孢曲松为6-8h、罗红霉素、罗红霉素11.9h、阿奇霉素

27、、阿奇霉素 41h 培氟沙星培氟沙星 7.5-11h、洛美沙星、洛美沙星6.81-7.95h、氟罗沙星、氟罗沙星10h等等 均可采用均可采用qd或或bid根据根据PK/PD制定给药方案制定给药方案2/3/2023指体内药浓度已低于最小抑菌浓度（指体内药浓度已低于最小抑菌浓度（MIC)仍能在一定时间里继续发挥抑菌作用仍能在一定时间里继续发挥抑菌作用 如如:氨基糖苷氨基糖苷类类PAE为为4-8h 大环内酯大环内酯类类PAE为为3-3.5hPAE为延长给药时间，减少给药次数，提供了为延长给药时间，减少给药次数，提供了 依据，如氨基糖苷类由依据，如氨基糖苷类由bid改为改为qd后疗效和副作用后疗效和副

28、作用均无差异均无差异抗生素后续作用（后效应抗生素后续作用（后效应,PAE）2/3/2023联合应用联合应用抗菌素联合应用必须要有明显指征：抗菌素联合应用必须要有明显指征：严重感染严重感染 混合感染混合感染 病因未明的感染病因未明的感染 特殊部位感染等特殊部位感染等方法方法:防止二重感染，延迟耐药性的产生防止二重感染，延迟耐药性的产生 一般用二联即可，最多不超过三联一般用二联即可，最多不超过三联2/3/2023预防用药预防用药 内科、儿科抗菌药物预防用药合理使用内科、儿科抗菌药物预防用药合理使用1 外科抗菌药物预防用药合理使用外科抗菌药物预防用药合理使用22/3/2023内科、儿科预防用药指征内

29、科、儿科预防用药指征2/3/2023内科、儿科预防用药指征内科、儿科预防用药指征2/3/2023内科、儿科不宜常规预防性用药情况内科、儿科不宜常规预防性用药情况2/3/2023外科预防用药目的外科预防用药目的 预防清洁预防清洁-污染或污染手术手术部位感染污染或污染手术手术部位感染 2 术后可能发生的全身性感染术后可能发生的全身性感染3 预防手术后切口感染预防手术后切口感染 12/3/2023手术切口分类与预防用药指征手术切口分类与预防用药指征(一一)手术野为人体无菌部位，未进入炎症区手术野为人体无菌部位，未进入炎症区 未进入呼吸道未进入呼吸道,消化道和泌尿生殖道消化道和泌尿生殖道,以及闭合性创

30、伤手术以及闭合性创伤手术 （骨科手术）。（骨科手术）。大多数无需预防使用抗菌药大多数无需预防使用抗菌药 腹腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术 乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术 颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者 原则上不预防使用抗菌药物原则上不预防使用抗菌药物 I类手术（清洁切口）类手术（清洁切口）2/3/2023 I类手术需要预防使用抗菌药物的条件类手术需要预防使用抗菌药物的条件 手术范围大手术范围大 出血多出血多

31、手术时间长手术时间长 手术涉及重要脏器手术涉及重要脏器 有异物植入有异物植入 高龄（年龄高龄（年龄 7070）糖尿病糖尿病 恶性肿瘤恶性肿瘤 免疫缺陷者免疫缺陷者 营养不良者营养不良者2/3/2023外科手术切口分类与预防用药指征外科手术切口分类与预防用药指征(二二)需要预防使用抗菌药物需要预防使用抗菌药物 II类手术（清洁类手术（清洁-污染切口）污染切口）口咽部手术口咽部手术 胃肠道手术胃肠道手术胆道手术胆道手术 阴道手术阴道手术开放性骨折手术开放性骨折手术 创伤手术创伤手术2/3/2023新鲜开放性创伤手术新鲜开放性创伤手术手术进入急性炎症但未化脓区域手术进入急性炎症但未化脓区域手术中胃肠

32、道内容物有明显溢出手术中胃肠道内容物有明显溢出术中无菌技术有明显缺陷术中无菌技术有明显缺陷手术中胆道体液大量溢出手术中胆道体液大量溢出手术中尿路体液大量溢出手术中尿路体液大量溢出外科手术切口分类与预防用药指征外科手术切口分类与预防用药指征(三三)需要预防使用抗菌药物需要预防使用抗菌药物 III类手术（污染切口）类手术（污染切口）2/3/2023手术预防用药手术预防用药 -药物选择药物选择青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药头孢类抗菌药物为首选，头孢类抗菌药物为首选，不推荐不推荐3、4代头胞用于预防用药代头胞用于预防用药氨基糖苷类有耳、肾毒性，不主张预

33、防用药氨基糖苷类有耳、肾毒性，不主张预防用药喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药糖肽类一般不作为手术预防用药，糖肽类一般不作为手术预防用药，MRSA发生率高的医院进发生率高的医院进行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素碳青酶烯类不适用于手术预防用药碳青酶烯类不适用于手术预防用药2/3/2023 手术预防用药手术预防用药-给药时机给药时机 预防用药时机极为关键，过早给药无益预防用药时机极为关键，过早给药无益术前术前0.5-2小时

34、内小时内，或麻醉开始时首次给药，或麻醉开始时首次给药 保证在发生污染前血清及组织中已达到有效浓度保证在发生污染前血清及组织中已达到有效浓度 应在手术室给药而不是在病房给药应在手术室给药而不是在病房给药2/3/2023Classen DCThe timing of prophylactic administration of antibiotcs and the risk of surgical wound infection J.N Engl J Med,1992,326:281 手术预防用药手术预防用药-给药时机给药时机 2/3/2023手术时间超过手术时间超过3小时小时，术中可给予第二剂，

35、术中可给予第二剂失血量大于失血量大于1500mL，术中给予第二剂，术中给予第二剂剖宫产术，钳夹脐带后给药剖宫产术，钳夹脐带后给药应在结直肠手术前应在结直肠手术前1天给药行肠道准备天给药行肠道准备 手术预防用药手术预防用药-给药时机给药时机 2/3/2023 手术预防用药手术预防用药-给药途径给药途径 以以静脉静脉给药为主，给药为主，30min，不宜大瓶慢滴，不宜大瓶慢滴不提倡肌注、口服给药不提倡肌注、口服给药 -个体吸收差异性个体吸收差异性 -影响药物吸收的因素多影响药物吸收的因素多不提倡联合用药不提倡联合用药2/3/2023 手术预防用药手术预防用药-用药时间用药时间 参照参照抗菌抗菌药物临

36、床应用指导原则制订药物临床应用指导原则制订 2/3/2023 抗菌药物管理工作组抗菌药物管理工作组 二级以上医院：二级以上医院：设立抗菌药物管理工作设立抗菌药物管理工作组，工作组由医务、药学、组，工作组由医务、药学、临床、护理、院感、微生临床、护理、院感、微生物检验等部门负责人和高物检验等部门负责人和高级专业技术职务任职资格级专业技术职务任职资格人员组成人员组成工作组职责：工作组职责：1.制定本机构管理制度，制定本机构管理制度，并监督实施并监督实施2.制定抗菌药物处方集和制定抗菌药物处方集和 供应目录；推动临床应供应目录；推动临床应 用相关技术文件的制定用相关技术文件的制定 与实施与实施3.对

37、临床应用和耐药监对临床应用和耐药监 测，定期分析、评估监测，定期分析、评估监 测数据并发布，提出干测数据并发布，提出干 预和改进措施预和改进措施4.对医务人员进行教育培对医务人员进行教育培 训，向公众宣传合理使训，向公众宣传合理使 用抗菌药物知识用抗菌药物知识加强管理加强管理-组织机构管理组织机构管理2/3/2023加强管理加强管理-品种遴选及分级管理品种遴选及分级管理 品种遴选品种遴选按照有关文件按照有关文件要求进行品种要求进行品种及品规的遴选及品规的遴选 分级管理分级管理 非限制使用非限制使用 限制使用限制使用 特殊使用特殊使用药品分级药品分级医师分级医师分级2/3/2023加强管理加强管

38、理-资质管理资质管理 药师药师 经培训后授经培训后授 予调剂资格予调剂资格 医师医师1.经培训后授经培训后授 予处方权限予处方权限2.限定处方级别限定处方级别2/3/2023加强管理加强管理-使用管理使用管理医嘱、处方点评医嘱、处方点评使用率的控制使用率的控制分级使用的落实分级使用的落实药敏实验的落实药敏实验的落实 通报制度通报制度 奖惩制度奖惩制度 执行力度执行力度2/3/2023卫生部卫生部卫生部卫生部对全国抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测对全国抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测开展抗菌药物临床应用质量管理与控制开展抗菌药物临床应用质量管理与控制卫生厅卫生厅卫生厅卫生厅对本辖区医

39、疗机构抗菌药物临床应用和细菌耐药情况对本辖区医疗机构抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测进行监测开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作医疗机构医疗机构医疗机构医疗机构分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况评估抗菌药物使用适宜性。对使用的趋势进行分析研评估抗菌药物使用适宜性。对使用的趋势进行分析研究，对不合理使用现象应当及时采取有效的干预措施究，对不合理使用现象应当及时采取有效的干预措施加强管理加强管理-耐药检测管理耐药检测管理2/3/2023加强管理加强管理-指标管理指标管理1.抗菌药物使用强度（抗菌药物使用

40、强度（DDD）40 2.类切口手术预防用抗菌药物类切口手术预防用抗菌药物 30%3.抗菌药物采购金额抗菌药物采购金额 20%4.全院使用抗菌药物处方点评数全院使用抗菌药物处方点评数 1/45.住院病人使用抗菌药物住院病人使用抗菌药物 60%6.门诊抗菌药物使用率门诊抗菌药物使用率 20%7.急诊抗菌药物使用率急诊抗菌药物使用率 40%8.门诊不得使用特殊管理类抗菌药物门诊不得使用特殊管理类抗菌药物2/3/2023体体 会会治理抗菌药物不合理使用是一个治理抗菌药物不合理使用是一个系统的工程系统的工程系统的工程系统的工程医师、药师、微生物学家、抗生素研发人员等医师、药师、微生物学家、抗生素研发人员等 是是“直接责任人直接责任人直接责任人直接责任人”它牵涉社会的各方面、各阶层，是一个它牵涉社会的各方面、各阶层，是一个社会问题社会问题社会问题社会问题 政府机构、药监部门、医药销售部门、新闻导向政府机构、药监部门、医药销售部门、新闻导向 公民素质、医院管理等都可能在其中起着正面或公民素质、医院管理等都可能在其中起着正面或 负面的影响负面的影响 任重而道远！任重而道远！2/3/2023抗生素的合理应用抗生素的合理应用需要你我共同努力需要你我共同努力2/3/2023xiexie!xiexie!谢谢！谢谢！