泌尿外科疾病的症状ppt课件.ppt

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1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。泌尿外科疾病的症状一、排尿异常二、尿液异常三、尿道分泌物四、疼 痛文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。排尿异常排尿异常 一一、多多 尿尿定义：定义：每24小时尿量经常超过2500毫升以上时，排尿次数增多称为多尿。多尿主要是肾脏浓缩尿液功能障碍所致。常见疾病：1）内分泌与代谢疾病内分泌与代谢疾病 如：糖尿病、尿崩症2)肾脏疾病肾脏疾病 如：肾盂肾炎、慢性肾炎肾功不全3）精神神经疾患精神神经疾患 如：癔病性多饮、多尿症。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联

2、系网站或本人删除。排尿异常 二、少尿与无尿少尿与无尿 定义定义:24小时内尿量少于400毫升或每少时尿量少于 17毫升者称为少尿；24小时尿量小于100毫升 或24 小时内完全无尿者称为无尿（或尿闭）。根据发生机制分肾前性、肾源性及肾后性三类。1.肾前性肾前性 2.肾源性肾源性 3.肾后性肾后性 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1、肾前性、肾前性 由于有效血循环量不足，肾血流量突然减少，肾小球滤过压及滤过率降低，使尿量减少；同时继发性醛固酮、抗利尿激素分泌增多及交感神经兴奋，使肾小管重吸收水分增加，而致少尿或无尿。多见于多见于 严重脱水、电解质紊乱

3、、心力衰竭、休克、低血压 进行性水肿，肾动脉栓塞、血栓形成或邻近器官的肿 瘤压迫等。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2、肾源性肾源性肾脏实质损害所致。如：严重创伤，肾中毒等引起的急性肾功能衰竭；慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、肾结核、多囊肾等引起的慢性肾功能衰竭。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3、肾后性肾后性由各种尿路梗阻所致。多见于泌尿系本身病变如结石、肿瘤、前列腺增生等，亦可见肾外压迫、粘连引起的梗阻。由于尿路梗阻引起肾盂及肾小管内压升高，致使肾小球有效滤过压降低，终因肾小球滤过率下降而发生少尿。文档仅供

4、参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三、尿、尿 频频定义：定义：排尿次数增多，每次尿量减少，而24小时尿量正常称为尿频。病理性尿频发生机制：1.炎症性与机械性刺激 2.膀胱容量减少 3.排尿障碍 4.精神神经因素文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。引起尿频的主要疾病：1.肾脏疾病 肾结核、肾盂肾炎 2.膀胱及前列腺疾病 膀胱炎、膀胱结核、膀胱结石、膀胱肿瘤、前列腺增生、前列腺炎 前列腺肿瘤等 3.尿道疾病 常见原因常见原因 如尿道炎、尿道狭窄、尿道结石、异物、尿道肿瘤、尿道肉阜等 4.泌尿系统邻近器官疾患 5.精神神经

5、疾患 如癔病、神经源性膀胱文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四、尿四、尿 急急 定义定义：有尿意即迫不及待要排尿，往往容易尿湿衣裤，多合并有尿频或尿痛。多由下尿路炎症、膀胱容量缩小所致。此外，精神因素或神经病变亦可引起尿频。尿急常见于下列疾病：1.泌尿系炎症 膀胱炎、后尿道炎、结石、前列腺炎 2.膀胱容量缩小 BPH、前列腺癌、膀胱挛缩等 3.精神神经因素 精神紧张、神经源性膀胱或脊髓损伤等文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。五、尿五、尿 痛痛定义定义：排尿时或排尿后尿道内疼痛，常与尿频、尿急合并存在，合称为

6、尿路刺激症状。尿痛多由于下尿路炎症所致。炎症对膀胱或尿道粘膜或深层组织的刺激，引起膀胱或尿道的痉挛收缩和神经反射，表现为会阴部、耻骨上区挛缩样疼痛或排尿时尿道烧灼痛。非炎症尿痛往往由尿路梗阻或尿道结石、异物所引起，从膀胱颈至外尿道口任何部位的阻塞均可产生尿痛。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。尿痛多见于下列疾病尿痛多见于下列疾病1.泌尿系炎症 膀胱炎、前列腺炎、尿道炎及结核2.泌尿系结石与异物 膀胱结石、输尿管下段结石、尿道结石、前列腺结石；膀胱异物与尿道异物3.尿路梗阻 前列腺增生、尿道狭窄膀胱颈肥厚、先天尿道瓣膜、尿道肉阜、尿道外口先天狭窄及包茎

7、4.肿 瘤 膀胱肿瘤、尿道肿瘤及前列腺肿瘤5.憩 室 膀胱憩室及尿道憩室等6.尿路周围疾病 盆腔或直肠疾病引起膀胱及尿道反射 性痉挛文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。六.排尿困难排尿困难膀胱内尿液排出障碍为之排尿困难。表现尿线变细、无力、射程缩短、排尿时间延长或尿后滴沥。排尿困难分类：1）机械性2）功能性文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1.机械性排尿困难主要是由于膀胱颈部以下梗阻所致。多见于膀胱颈挛缩、膀胱内结石、异物、肿瘤前列腺增生，尿道或尿道口狭窄，尿道瓣膜、尿道结石、息肉、异物、炎症。女性少见，但因

8、阴道前壁囊肿、子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫后位、妊娠子宫、子宫脱垂等外来压迫可引起排尿困难。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2.功能性排尿困难由于脊髓反射弧或皮层功能发生障碍所致。多见神经性膀胱、会阴手术后、麻醉后、脊髓损伤、肿瘤等引起的膀胱功能障碍，导致排尿困难。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。七七.尿尿 潴潴 留留尿液留滞于膀胱内而不能排出称为尿潴留。常由排尿困难发展而来，其表现有急性和慢性两类1.急性尿潴留 常见尿道损伤、脊髓损伤、急性前列腺炎 或脓肿、急性尿道炎等。腰麻术后 暂时性尿潴留2.慢性尿潴

9、留 常见前列腺增生症、尿道狭窄、神经源膀 胱、膀胱膨出及其他尿道梗阻性疾病。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。八八.尿尿 线线 异异 常常正常尿线应有一定的粗细和形状与射程，尿线应呈圆柱状喷射而出。尿线变细，尿流分叉、滴状排尿、尿流中断、两段排尿及尿终滴沥统称尿线异常。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（一）尿流分叉 排尿起始或终了时，尿流自尿道口分散排出，而出现分叉的现象，可呈喷泉状。尿流分叉多由于尿道狭窄所致。1.远端尿道狭窄 如尿道口狭窄、包茎等2.前列腺中叶肥大或精阜肥大。3.尿道口炎症文档仅供参考

10、，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（二）滴 状 排 尿滴状排尿是指排尿时尿不成线滴于足下。是排尿困难的严重表现，往往由尿线变细、尿线无力、射程缩短逐渐形成滴状排尿。常见于下列疾病：1.膀胱颈挛缩2.后尿道狭窄3.前列腺疾病 如前列腺增生症、前列腺炎等4.尿道外压迫文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（三）尿线中断排尿时尿线时断时续或突然停止伴阴茎头部剧痛的现象称为尿线中断。尿线中断主要由尿道梗阻和尿道炎所致。1.前列腺增生 使膀胱逼尿肌疲乏，尿线不能维 持而发生尿线中断2.尿道炎症 引起尿痛，刺激膀胱括约肌收缩而发生尿

11、线中断3.膀胱结石、膀胱颈部有蒂肿瘤、输尿管囊 肿或膀胱异物、血块等排尿时尿道内口被阻塞，尿线骤然中止。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（四）两段排尿 排尿全过程分两个阶段，即中间有一次非自主性暂停，而且并无排尿困难，称为两段排尿。多见于较大的膀胱、尿道憩室及巨输尿管。在一次排尿后，憩室内或巨输尿管内尿液即流入膀胱又产生尿意，再次排出相当量的尿。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（五）尿终滴沥 排尿完毕后仍有尿液点滴而出称为尿终滴沥主要由于膀胱收缩无力或后尿道内尿液尚未排尽，而尿道外括约肌痉挛，当外括约肌

12、痉挛解除后，积于后尿道的尿液即点滴排出。尿终滴沥多见于：1.尿道憩室2.前列腺增生症、前列腺炎3.尿道狭窄4.老年人肌肉松弛，膀胱颈口关闭不严或尿道中段尿液排不尽文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。九九.尿尿 失失 禁禁尿液不受主观控制而自尿道口处点滴溢出或流出称为尿失禁。分类：1.真性尿失禁 由于膀胱逼尿肌过度收缩、括约肌松弛或麻痹、膀胱失去贮尿作用，尿不自主地由尿道流出。2.充盈性尿失禁 由于各种原因排尿障碍引起的慢性尿潴留，造成膀胱过度充盈，尿液被迫点滴外溢。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.压力性

13、尿失禁压力性尿失禁 逼尿肌功能正常，尿道括约肌或盆底及尿道周围肌肉与筋膜松弛，尿道阻力下降，平时尚能控制排尿，但在腹压压力突然增加的同时，如大笑、咳嗽、喷嚏、体位突然改变等，膀胱内压力骤然增高，超过尿道阻力，立即溢出少量尿液。当腹压解除后溢尿立即停止。4.逼尿肌运动失调性尿失禁逼尿肌运动失调性尿失禁 5.紧迫性尿失禁紧迫性尿失禁 膀胱内病变强烈刺激膀胱收缩或脊髓上中枢抑制功能减退，膀胱异常收缩，尿意紧迫而出现尿失禁，将膀胱排出。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。尿液异常尿液异常一.血 尿二.脓 尿三.乳糜尿四.尿液混浊五.气 尿六.残渣尿文档仅供参考

14、，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一.血尿肉眼血尿：病人排出的尿液呈血红色或洗肉水样，甚至有血块。镜下血尿：显微镜下发现较多的红细胞。正常尿液中红细胞不超过正常尿液中红细胞不超过13个个/高倍视野高倍视野病因：病因：由于感染、结石、损伤、药物、肿瘤等直接损伤，或梗阻尿路的血管壁破裂，或代谢障碍、免疫损伤、中毒、凝血障碍、心血管病变及尿路邻近器官病变，均可引起不同程度的血尿。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一.血尿确定血尿后必须全面检查，明确出血部位和原因。尿三杯试验：1.初始血尿 排尿开始时，尿内有血，以后逐渐变 清

15、。病变多在尿道。2.终末血尿 排尿终末时出现血尿。病变多在膀胱 三角区、颈部或后尿道。3.全程血尿 排尿全程均为血尿，提示出血来自膀 胱颈以上部位。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一.血尿血尿发生的部位不同，亦有不同的特点：1.肾、输尿管 多伴肾绞痛 无排尿症状；呈全程 血尿、暗红色；可有细条状血块。2.膀胱 常伴有排尿症状；鲜红色全程或终末血 尿；常伴大血块。3.前列腺、尿道 终末或初血尿，鲜红色，多有 排尿症状。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二.脓 尿肉眼脓尿：病人排出的新鲜尿液呈乳白色，甚至伴脓

16、块。镜下脓尿：镜检尿液内白细胞数异常增多。正常尿液含少量白细胞不超过35个/高倍视野 病因：病因：泌尿生殖系感染、肿瘤、结石、梗阻性疾病、过敏性炎症、异物、有害物质刺激或创伤；邻近泌尿道脏器的感染波及尿路所致。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。引起脓尿的疾病如下：引起脓尿的疾病如下：1.泌尿生殖系疾病(1)炎症炎症 为常见原因。如肾盂肾炎、肾脓肿、肾积脓、膀胱炎、前列腺炎、尿道炎、尿道旁腺炎或脓肿等。(2)结核结核 肾结核、膀胱结核等。(3)泌尿系寄生虫病泌尿系寄生虫病 如丝虫病、埃及血吸虫病。(4)异物异物 膀胱异物、尿道异物等。(5)结石、肿瘤与

17、憩室结石、肿瘤与憩室 肾或输尿管、膀胱结石、肿瘤、膀胱憩室及尿道憩室等。(6)尿路梗阻尿路梗阻 包茎、输尿管狭窄或扭曲、肿瘤、结石、异物、前列腺增生、膀胱颈挛缩、尿道狭窄等。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。引起脓尿的疾病如下：引起脓尿的疾病如下：2.泌尿生殖系邻近器官和组织疾病 肾周围脓肿、阑尾周围脓肿、输卵管、卵巢 炎和脓肿、宫颈炎、阴道炎、盆腔炎与盆腔 脓肿等。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三.乳糜尿定义：乳糜溢于尿中，使尿液呈乳白色、米汤 样或干酪样。乳糜尿的发生，淋巴管阻塞或受压可致因，但主要

18、是淋巴管及其瓣膜破坏，腹膜后淋巴管与泌尿系形成病理性交通，乳糜进入尿路而形成乳糜尿。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三.乳糜尿病因：1.先天性先天性 先天性淋巴管或其瓣膜功能异常、先天性淋巴管畸形导致淋巴回流受阻。2.继发性继发性 多见于丝虫病；纵膈、腹腔、腹膜后结核、肿瘤、胸腹部手术、创伤及炎症引起的淋巴管内外纤维化亦可发生乳糜尿。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四.尿液浑浊定义：正常尿液透明，呈淡黄色。尿液含有不正常成分时，尿液呈不透明浑浊状态，尿液静置后出现沉淀。主要是由于尿液含有血、脓、乳糜及磷

19、酸盐、尿酸盐成分所致。磷酸盐尿多见于：1.食用过多的碱性食物或药物 如牛奶、水果或碳如牛奶、水果或碳 酸氢钠等。酸氢钠等。2.消化道疾病 胃酸过多而尿中酸减少；胃酸过多而尿中酸减少；3.内分泌紊乱 尿钙排泄增多，如甲状腺功能亢进、皮尿钙排泄增多，如甲状腺功能亢进、皮 质醇增多症等。质醇增多症等。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。五.气尿排尿时尿中出现气体称为气尿。发生多由于肠道于尿道有瘘道相通，致使尿路外气体进入尿路；或尿路有产气细菌感染所致。注：膀胱镜检查时，肾造瘘、膀胱造瘘时气体亦可进入尿路。膀胱镜检查时，肾造瘘、膀胱造瘘时气体亦可进入尿路。文档

20、仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。五.气尿病因：病因：1.病理性瘘道病理性瘘道 肿瘤、结核、严重感染、憩室炎及创伤、手术、分娩损伤所致，泌尿道与肠道、阴道形成病理性沟通。2.先天性异常先天性异常 如穴肛残留，由于尿生殖隔缺损，致使膀胱、尿道与直肠相通。3.尿路产气细菌感染尿路产气细菌感染 如糖尿病患者尿液，因乳酸菌或酵母菌等使糖分解发酵而产生气体；另大肠杆菌或乳酸杆菌使尿中蛋白分解而产生气体。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。六.残渣尿排尿时尿中出现固体残渣称为残渣尿。残渣可为血块、脓块、组织碎块、干酪样物质、

21、散砂样石块或粪块等。残渣尿多见于：残渣尿多见于：肠道肿瘤、结核、局限性结肠炎、憩室炎等引起 的病理性瘘道及泌尿系感染、结核、结石、肿瘤 等。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。尿道分泌物尿道分泌物一.尿道出血二.尿道血性分泌物三.尿道脓性分泌物四.尿道粘液分泌物文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一.尿道出血定义：血自尿道口不自主溢出，与排尿无关。可见尿道口有新鲜血外溢或滴出、或尿道口处有血迹。病因：常由于尿道损伤或尿道内器悈应用致使尿道血管破裂而出血、或见于尿道结石、尿道异物、尿道肿瘤、尿道炎、前列腺炎及尿道

22、溃疡。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二.尿道血性分泌物是指尿道口有脓血相混或血与粘液相混的分泌物 多由尿道感染所致 常见于：尿道损伤、尿道结石、异物继发感染、尿道肿瘤、尿道肉阜及尿道炎、前列腺炎、尿道梗阻如狭窄、憩室、瓣膜等。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三.尿道脓性分泌物定义：尿道口出现黄色粘稠状分泌物，镜检有大量脓细胞存在，或尿道口有脓痂附着。多由于尿道化脓感染所致 常见于：前列腺炎、结核性尿道炎。淋病性尿道炎，以及尿道结石、异物、肿瘤、损伤、狭窄、憩室、瓣膜等继发感染。文档仅供参考，不能作为科

23、学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四.尿道粘液分泌物尿道口有粘液性分泌物或有粘液痂附着。多见于：非特异性尿道炎、霉菌性尿道炎、衣原体、支原体、淋病、滴虫或病毒所致的特异性尿道炎、前列腺炎等。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。疼疼 痛痛一.肾区疼痛二.输尿管区疼痛三.膀胱区疼痛四.尿道疼痛五.阴囊部疼痛六.会阴部疼痛文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一.肾区疼痛按疼痛性质分为钝痛、剧痛及绞痛三种。1.肾区钝痛 一侧或两侧肾区酸胀不适的疼痛，多为持续性，活动或震动可使疼痛加重。原因：肾脏肿胀

24、时肾包膜或肾盂的牵拉，或病变侵犯腹后壁结缔组织、肌肉、腰椎或腰神经所致。见于肾脏非化脓性炎症，肾盂积水、多囊肾、肾肿瘤、肾结核、肾炎等。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2.肾区剧痛 一侧或两侧肾区剧烈疼痛，有时伴畏寒、发热、恶心、呕吐等症状。原因：由于肾实质或肾周围的急性化脓性炎症所致。常见于：肾脓肿、肾周围感染、急性肾盂肾炎、急性间质性肾炎等。此外，肾静脉血栓形成、肾梗死、肾肿瘤晚期，游走肾发生肾蒂急性扭转可发生肾区剧痛。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.肾区绞痛 患者突然感觉腰部剧烈绞痛，辗转不安

25、，伴有恶心、呕吐、腹胀及不同程度的血尿，严重可发生虚脱或休克。多由于肾盂或输尿管部分梗阻。见于肾、输尿管结石、肾肿瘤及肾结核的血块、脓块。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二.输尿管区疼痛主要表现为输尿管绞痛，性质与肾绞痛相似但多向会阴部、股部内侧部位放射。常见于：输尿管结石、肾肿瘤组织、血块脱落。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三.膀胱区疼痛由于感染、结石、肿瘤等对膀胱粘膜的刺激，引起膀胱痉挛性收缩及神经反射所致。常见病因：1.膀胱本身疾病 间质性膀胱炎、急性膀胱炎、结核性膀胱炎及膀胱肿瘤晚期、膀胱结石

26、、膀胱异物等。2.尿路梗阻 尿道狭窄、前列腺增生症、尿道结石、包茎嵌顿等。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四.尿道疼痛由于感染刺激尿道粘膜或深层组织，引起尿道痉挛性收缩或神经反射所致。常见病因：1.尿道疾病 急性、慢性尿道炎、尿道周围炎、尿道结石、尿道肿瘤、尿道异物等。2.其他 肾、输尿管、膀胱、前列腺病变引起 的疼痛可放射至尿道。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。五.阴囊部疼痛是指阴囊内容物不同性质和不同程度的疼痛。阴囊部疼痛多由于损伤、感染、肿瘤所致。此外，肾、输尿管、膀胱、前列腺病变产生的疼痛可放射

27、至阴囊。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。常见病因：1.外伤性阴囊痛 阴囊肿大，可发生坠痛或胀痛 如睾丸扭转。2.感染性阴囊痛（1）急性感染 如急性睾丸炎、急性精索炎、附件炎。（2）慢性感染 如慢性附睾炎、附睾结核、丝虫性炎症。3.肿瘤性阴囊痛 起病缓慢，疼痛不明显 多见于睾丸肿瘤。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。六.会阴部疼痛是指会阴部出现的灼痛、刀割样痛或跳痛。多由于前列腺炎、精囊炎或有脓肿形成时，或精阜炎、前列腺癌等。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。谢谢谢谢