学生心理健康档案表.pdf

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1、个人个人姓名姓名籍贯籍贯简介简介年，班级年，班级Email(QQ)Email(QQ)身体身体既往病史既往病史状况状况身体健康状况身体健康状况血型血型性别性别民族民族性格性格生理缺陷生理缺陷出生年月出生年月政治面貌政治面貌爱好特长爱好特长联系电话联系电话家庭家庭状况状况家庭住址家庭住址家庭人口家庭人口父亲父亲母亲母亲职业职业职业职业家庭联系家庭联系宗教信仰宗教信仰是否独生子女是否独生子女文化程度文化程度文化程度文化程度家庭其他成员情况家庭其他成员情况家庭经济年收入家庭经济年收入家长的教育方式家长的教育方式是否是单亲或离异家庭是否是单亲或离异家庭学生心理健康状况一览表学生心理健康状况一览表学年度学

2、年度学习学习生活生活状况状况学习态度学习态度学习兴趣学习兴趣学习动机学习动机学习意志力学习意志力考试心理考试心理担任班干部职务担任班干部职务业余活动业余活动成绩等级成绩等级一一二二三三家庭氛围家庭氛围亲子关系亲子关系四四五五六六睡眠状况睡眠状况精神状态（心理倾向）精神状态（心理倾向）人际人际关系关系状况状况成功经历成功经历困惑与烦恼困惑与烦恼与父母关系与父母关系与老师关系与老师关系与同学关系与同学关系失败经历失败经历心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。生活习惯，学习情况等进行了解。）关注程度评估（以心理干预的程度

3、取：一般关注，重点关注，跟踪关注。关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。）学生心理健康档案表学生心理健康档案表备注：备注：1 1。学生要客观如实填写个人资料。学生要客观如实填写个人资料。2 2。学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不。学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。3 3。“心理“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。