偏瘫康复病例范例1.pdf

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1、XXXX 康复医学科康复治疗病历康复治疗病历姓名：XXX性别：男年龄：46 岁诊断：脑出血；左侧偏瘫发病时间：2017-04-28；检查时间：2018-9-17 病后：约 17 个月 家庭住址：XXXXXXX联系：XXXXXXX一般情况：一般情况：患者神智清楚，言语流利，左侧偏瘫，可独立翻身、转移、步行，生活完全自理。现病史：现病史：患者于 2021 年 4 月 28 号突发头痛后出现左侧肢体活动不利，后急送 XXXX 医院就诊，诊断为“脑出血，对症保守治疗后转至 XX 二院行 6 个月康复治疗。于 2021 年 8 月 28 日在 XXX 医院行左侧腓肠肌、比目鱼肌、胫骨后肌、趾长屈肌、踇长

2、屈肌、趾短屈肌肉毒素注射治疗，治疗后左侧肌张力由 2 级将至 1+级，局部肌张力降至正常，为求进一步康复治疗转入我院，门诊拟“脑出血后遗症收治入院。现患者可独立步行，生活完全自理。既往史既往史：患者既往应酬较多，每天饮酒约 4 两，烟一包，身高 170cm，体重 83 千克，余无。一般临床资料一般临床资料：生命体征稳定。康复功能评定：康复功能评定：1综合运动功能评定Brunnstrom：右侧正常，左侧上肢-手-下肢：第 1 页2肌张力Ashworth：右侧：正常左侧：肱二头肌 1+级，肱三肌 1+级，旋前肌 1 级，掌屈肌 1 级股四头肌 1 级、小腿三头肌 1+、胫骨后肌 1 级、趾长屈肌

3、0 级、趾短屈肌 0 级、踇长屈肌 0 级3Lovvett：肌力评定右侧:正常左侧：前屈肌群 3+、外展肌群 3+，腕背伸肌 3 级、指伸肌 3 级、指屈肌 3 级髂腰肌 2 级、臀中肌 2 级，臀大肌 4 级、腘绳肌 3-级，胫前肌3-级，腓骨长短肌 1 级4PROM：右侧正常左侧踝关节背伸 05反射：左侧腱反射：肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射均+；原始反射：阳性支撑反射+病理反射：Babinskin+霍夫曼征+6平衡评估：坐位/站位：/Berg 评分：45 分7感觉评估：右侧正常左侧：轻触觉减退左足底轻触觉根本正常，下肢重于上肢；手指位置觉、足趾位置觉均减退。8协调评

4、估：指鼻试验+、指指试验+、跟膝胫试验+、轮替试验+，协调第 2 页功能级9二便：正常10并发症：左侧跟腱挛缩11高级脑功能：正常MMSE 评分 30 分12ADL改进 Barthel100 分13其他：独立步行，“画圈步态，足内翻、下垂，患腿膝过伸CT/MRICT/MRI2018-8-25杭州邵逸夫医院：右侧基底节区及侧脑室软化灶考虑。康复目标：康复目标：结合患者需求结合患者需求1.近期目标：步行平安性提高2.中期目标：步态矫正目前需要解决的问题：目前需要解决的问题：1左侧髋周肌力及骨盆控制方案 1-32左侧下肢负重及平衡协调能力方案4-73左踝关节综合训练背伸肌力、内翻矫正、跟腱牵伸、感觉

5、输入、针灸等 方案 8-104.左上肢控制及协调训练方案 11-12康复治疗方案：康复治疗方案：1 1手法引导式髋内收、外展、前屈训练，手法引导式髋内收、外展、前屈训练，2020 分次，分次，2 2 次日次日注：训练时不断输入正确动作，纠正异常动作2 2患腿单桥，患腿单桥，10s10s个，个，1010 个组，个组，2 2 组组/次，次，2 2 次次/日日3 3俯卧位，屈膝伸髋训练，俯卧位，屈膝伸髋训练，5 5 分钟分钟/次，次，2 2 次次/天天第 3 页4 4坐站训练，坐站训练，1010 次次/组、组、2 2 组组/次，次，2 2 次次/日日注：Bobath 穿插握手引导重心前移高一组，低一

6、组高低蹲5 5患侧支撑，患腿上下高箱，患侧支撑，患腿上下高箱，1010 分次，分次，1 1 次日次日注：动作缓慢进展双手扶持进展单手扶持进展无扶持进展逐渐过渡到伸髋下启动进展配戴 AFO 进展6.6.膝关节离心收缩与向心收缩交替训练，膝关节离心收缩与向心收缩交替训练，5 5 分钟分钟/次，次，2 2 次次/天天7.7.坐位坐位 MOTOMOTO 训练，训练，2020 分钟分钟/次，次，2 2 次次/天天8.8.手法引导综合踝背伸训练，手法引导综合踝背伸训练，1010 分钟次，分钟次，2 2 次日次日注：结合感觉输入、视觉补偿8.8.踝关节离心跖屈训练，踝关节离心跖屈训练，5 5 分钟分钟/次，

7、次，2 2 次次/天天9.9.斜板牵伸训练，斜板牵伸训练，15-2015-20 分钟分钟/次，次，2 2 次次/天天10.10.踝背伸踝背伸 FESFES，2020 分次，分次，1 1 次日次日注：强度为患者能承受的最大值，原那么上下肢不超过 80mA1111作业治疗作业治疗：推磨砂板+插棒训练，20 分/次，1 次/日12.上肢上肢 MOTOMOTO 训练，训练，2020 分钟分钟/次，次，2 2 次次/天天上肢：肩髃、曲池、手三里、合谷等上肢：肩髃、曲池、手三里、合谷等下肢：足三里、绝骨、丰隆、阳陵泉等下肢：足三里、绝骨、丰隆、阳陵泉等第 4 页其他部位：关元、气海、百会、颊车、地仓等其他部位：关元、气海、百会、颊车、地仓等注：治疗原那么为疏通经络、疏调阴阳、调与气血、扶正祛邪2525 日日治疗师：治疗师：XXXXXXXXXX时间：时间：20212021 年年 9 9 月月第 5 页